基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理問題研究

李秀菊

摘要：國家經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化，尤其是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自2009年啟動以來，公共衛(wèi)生資金的投入不斷加大，資金管理面臨著新情況、新問題。近年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金管理混亂，預(yù)算流于形式，成本控制意識不強，藥品、衛(wèi)材等庫存物資損耗嚴重等實際存在的問題，需要進一步完善財務(wù)管理制度，細化財政預(yù)算管理，健全內(nèi)控制度，加強成本核算來解決，以提高資金的使用效率，更好地發(fā)展地方醫(yī)療服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；資金管理；問題；措施

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)單位，對廣大人民群眾的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的作用是不可替代的。隨著國家對基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入力度的不斷加大以及當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的深化，對基層醫(yī)療機構(gòu)的資金管理也提出了新的更高要求。尤其是近幾年公共衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)量增加、補助標準金額增長，要求基層醫(yī)療機構(gòu)對公共衛(wèi)生資金管理把控更加嚴格。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理概述

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理的概念

資金是有價值的物資和貨幣，基層醫(yī)療機構(gòu)的資金主要包括貨幣資金、應(yīng)收款項、庫存物品、固定資產(chǎn)等實物資源。醫(yī)療機構(gòu)資金管理主要是對來源于政府部門財政撥款資金、政府補助的公共衛(wèi)生服務(wù)資金和醫(yī)療服務(wù)收入資金進行管理、分配。一是財政撥款資金?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)性質(zhì)為非營利性公益一類事業(yè)單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員多為事業(yè)編制，人員的基本工資、部分績效工資和各類保險費用均由政府財政部門按照編制內(nèi)人員數(shù)量差額撥款，基本建設(shè)和設(shè)備投入也由政府按需調(diào)配。二是公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金。國家對城鄉(xiāng)居民的健康問題，提供免費公共衛(wèi)生服務(wù)，此項服務(wù)所需資金主要由政府承擔(dān)。三是基本醫(yī)療服務(wù)收入資金。隨著醫(yī)療體制改革的深入，分級診療制度更加完善，政府部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療專用設(shè)備投入力度加大，使得基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有很大的提升，廣大患者也都選擇就近治療，也給基層醫(yī)療機構(gòu)增加了一定的經(jīng)濟收入。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理的重要性

隨著市場經(jīng)濟體制的不斷完善，人民生活水平提高，健康意識增強，對防病、治病的健康要求相應(yīng)提高，為解決人民“看病難，看病貴”以及大醫(yī)院人滿為患的處境，國家實施了醫(yī)療制度改革，將農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均歸類為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要解決轄區(qū)內(nèi)廣大人民群眾的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生需求。為此，基層醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展就很重要，而發(fā)展就需要資金。第一，資金管理是基層醫(yī)療機構(gòu)的核心。機構(gòu)發(fā)展要有完備的物資資源、人力資源等，這些都需要資金作力基礎(chǔ)。第二，合理使用資金，保證資金安全，政府撥款資金有限，公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金和醫(yī)療收入資金受業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量限制，要求醫(yī)療機構(gòu)管理好資金，科學(xué)、合理的資金管理，能夠促進發(fā)展，帶來經(jīng)濟效益和社會效益。第三，提高資金使用效率，加強監(jiān)管力度。資金監(jiān)管力度加強，能有效防止浪費、等不利現(xiàn)象發(fā)生，使基層醫(yī)療機構(gòu)的資金充分發(fā)揮作用。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理存在的問題

醫(yī)改后，隨著業(yè)務(wù)活動內(nèi)容的增加，資金投入、支出的增加，基層醫(yī)療機構(gòu)資金管理也出現(xiàn)了這樣那樣的問題。

（一）資金收入與實際匹配不合理

2009年國家實施醫(yī)療體制改革，特別是“十三五”以來，財政資金投入多元化，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入的比重逐漸加大。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)編制內(nèi)人數(shù)嚴重缺失，只能聘用編外人員，而聘用的人員財政基本不負擔(dān)費用，只能擠占編內(nèi)人員的工資性收入，故此即打擊了編內(nèi)人員的積極性，也沒能留住專業(yè)性的技術(shù)人員?；竟残l(wèi)生服務(wù)收入根據(jù)各衛(wèi)生院服務(wù)人口數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量，由衛(wèi)生健康局、衛(wèi)健中心、財政局通過現(xiàn)場評價、隨機抽取轄區(qū)居民及重點服務(wù)人群進行調(diào)查，核實家庭醫(yī)生簽約、65周歲老年體檢、慢性病健康管理等服務(wù)項目實施效果進行評分，根據(jù)評分標準由政府統(tǒng)籌分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費。但由于服務(wù)人口分布不均，造成服務(wù)人口少的機構(gòu)補助資金不足，而服務(wù)人口多的地方資金存在結(jié)余?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為非營利性的事業(yè)單位，其基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置等建設(shè)性支出，完全由國家和地方政府根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌分配建設(shè)及投入。受國家財政資金分配限制和地方財政資金不足影響，基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備投入存在不均等，基本醫(yī)療收入也因人員不足、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)展，造成醫(yī)療機構(gòu)人員即要做醫(yī)療業(yè)務(wù)，又要做公共衛(wèi)生服務(wù)，不能保質(zhì)完成所有業(yè)務(wù)。

（二）預(yù)算編制工作形式化

在醫(yī)療體制改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)核算多以收入抵消支出，做流水賬，沒有專業(yè)專職的財務(wù)人員，預(yù)算編制工作也不存在。但新醫(yī)療體制改革以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由衛(wèi)生部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，各地區(qū)衛(wèi)生健康局集中管理，所有的收入支出基本都要納入預(yù)算，尤其是財政撥款的收入支出?，F(xiàn)階段，基于多方面原因，預(yù)算編制工作簡陋、粗糙，流于形式。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者和財務(wù)人員對預(yù)算編制工作目的和作用的重要性認識不足。其次，預(yù)算編制工作復(fù)雜，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員不足，專業(yè)素質(zhì)不高，專業(yè)知識有限，大部分衛(wèi)生院的財務(wù)人員由醫(yī)生、醫(yī)技或者后勤人員兼職，對財務(wù)專業(yè)術(shù)語理解不到位，數(shù)據(jù)采集不完整、不準確。因此，預(yù)算工作沒有起到應(yīng)有作用，預(yù)算資金與衛(wèi)生院的實際支出不協(xié)調(diào)，預(yù)算編制工作流于形式化，沒有達到編制預(yù)算的目的和作用。

（三）核算成本管理觀念不足

科學(xué)、合理的核算成本，使衛(wèi)生院更有效的利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，把浪費情況控制在合理、合規(guī)的范圍內(nèi)，能夠更好地為廣大患者服務(wù)，使經(jīng)濟效益和社會效益最大化。然而，現(xiàn)實情況不盡人意，大多數(shù)的衛(wèi)生院院長只注重收入，對成本核算和費用控制不重視，缺少應(yīng)有的財務(wù)管理理念和加強、健全各項規(guī)定制度制定的意識。尤其是在財政資金分配形式?jīng)]有合理化，預(yù)算編制工作不到位、流于形式的狀態(tài)下，許多衛(wèi)生院的管理者對于成本、費用的管控觀念更加不足，如維修（護）費、公共衛(wèi)生宣傳資料印刷費、藥品及衛(wèi)材進貨數(shù)量等，因為預(yù)算編制工作對各項費用的支出不明細，衛(wèi)生院不能有效控制，造成收支不平衡，而相關(guān)部門為了平衡結(jié)余，資金分配偏向于沒有合理、有效控制成本費用的醫(yī)療單位，導(dǎo)致其他衛(wèi)生院效仿，造成醫(yī)療資源浪費。

（四）資產(chǎn)管理混亂

流動資產(chǎn)的管理，主要是應(yīng)收賬款和庫存物品。應(yīng)收賬款主要是為患者墊付的醫(yī)保款，款項由醫(yī)保機構(gòu)支付，除特殊原因基本不存在壞賬，也有個別衛(wèi)生院會存在一些病人欠款。庫存物品是醫(yī)療業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)正常運轉(zhuǎn)所需的重要物資，涉及面較廣，如進、銷、存的管理。通過新型醫(yī)療體制改革，國家對西藥實行基本藥物管理，近幾年又增加了“4+7”藥品管理模式，為了保障藥品安全有效、價格合理、供應(yīng)充分，國家實行網(wǎng)絡(luò)平臺進行藥品集中采購，藥品價格控制實行兩票制管理，對藥品的采購、價格控制進行規(guī)范管理，但是衛(wèi)材和試劑的采購及價格沒有進行相應(yīng)的管控，仍然由各衛(wèi)生院自行采購，尤其是試劑的采購。隨著政府對衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備的投入增加，試劑應(yīng)用量相對增加，很多投入設(shè)備必須用配套的試劑，造成試劑采購單位單一，價格較貴，化驗成本與醫(yī)保定價收入不成比例。

庫存物品在“銷、存”管理上確存在很多問題。首先，大多數(shù)衛(wèi)生院人員少，藥品等庫存物品品種多、規(guī)格型號復(fù)雜，造成月末或季末庫存盤點工作量大，數(shù)據(jù)準確性低。其次，庫存物品報廢、破損、過期問題較多，受人員少、專業(yè)水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)不高限制，控制藥品等損耗，提高“銷、存”管理質(zhì)量是需要解決的問題。第三，衛(wèi)生院的財務(wù)人員大部分為非專業(yè)人員又身兼數(shù)職，業(yè)務(wù)知識水平有限，賬款核對、賬實核對不及時，導(dǎo)致對賬復(fù)雜、賬目不清。再者，固定資產(chǎn)是基層醫(yī)療機構(gòu)的正常運營和未來發(fā)展的重要資源，在所有報表上金額比例也是相當(dāng)大，有些衛(wèi)生院固定資產(chǎn)所占比甚至達到70-80%，但事實上，因管理者對固定資產(chǎn)管理認知不足，使固定資產(chǎn)賬目混亂。固定資產(chǎn)管理制度不完善、不健全，人員素質(zhì)不高、業(yè)務(wù)水平有限，使很多固定資形同廢物，不能得到合理、有效的使用。

三、改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理的措施

基于基層醫(yī)療機構(gòu)資金管理存在的問題，結(jié)合實際工作，提出以下幾點措施。

（一）改善財政撥款資金和公共衛(wèi)生資金的投入措施

財政差額撥款資金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的補助，政府應(yīng)按照相對合理的模式進行分配。第一，條件允許的地區(qū)，按照相關(guān)規(guī)定實行收支兩條線管理模式，對偏遠貧困山區(qū)，人員經(jīng)費、公用經(jīng)費及公共衛(wèi)生補助標準適當(dāng)提高。第二，不能實行收支兩條線管理模式的地區(qū)，按部門預(yù)算編制標準為導(dǎo)向，合理、合規(guī)的分配原則分配財政常態(tài)化資金及公共衛(wèi)生專項資金，建立考評機制、賞罰分明，使資金使用效率有效提升。

（二）預(yù)算編制管理工作合理化

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理者和財務(wù)人員要高度重視預(yù)算管理工作，根據(jù)衛(wèi)生院的實際情況合理統(tǒng)籌安排預(yù)算各項費用支出標準，根據(jù)往年預(yù)算編制報表，按實際情況合理、合規(guī)按區(qū)域內(nèi)部門統(tǒng)一標準調(diào)整預(yù)算報表。預(yù)算編制工作細化、合理化后要嚴格按照預(yù)算執(zhí)行，合理控制一切醫(yī)療業(yè)務(wù)活動費用支出，使預(yù)算編制工作的目的和作用得到充分發(fā)揮，充分體現(xiàn)預(yù)算管理在實際工作中的約束作用，徹底改變基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算編制工作流于形式的現(xiàn)狀。

（三）內(nèi)控、成本、專項資金改進措施

第一，按照相關(guān)規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理體系，同一地區(qū)可以由主管部門統(tǒng)一、集中管理，建立統(tǒng)一的內(nèi)部控制制度，對收入、支出、庫存物資、固定資產(chǎn)、貨幣資金等全面進行細化、規(guī)范，特別是費用執(zhí)行標準，盡量做到統(tǒng)一明確并付諸實施。第二，加強成本核算，費用支出管理嚴格控制，根據(jù)預(yù)算編制標準監(jiān)督費用支出的實際執(zhí)行情況，建立健全預(yù)算執(zhí)行情況分析制度，監(jiān)督考核預(yù)算執(zhí)行情況的合理性，杜絕不合理、不必要的支出現(xiàn)象發(fā)生。第三，基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入比例的加大，相對的該項資金的管理要求也提高了?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)管理者和財務(wù)人員提高認識，根據(jù)相關(guān)規(guī)定完善配套制度，大力宣傳，提高意識，主管部門加強培訓(xùn)，提升基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力，合理使用配套資金。

（四）提高資產(chǎn)管理意識，完善資產(chǎn)管理制度

從基層醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)管理情況來看，庫存物品的“銷、存”管理空間需要加強，要提高保管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及工作責(zé)任心，制定有效的獎罰制度，激勵工作人員隨時查看庫存物品的有效期、合理銷售、管理庫存物品，將庫存物品的損耗降低。另外，同一地區(qū)內(nèi)也可由相關(guān)主管部門統(tǒng)一規(guī)范，如試劑的采購，因?qū)I(yè)的醫(yī)療設(shè)備由主管部門統(tǒng)一投入，且試劑必須要配套使用，統(tǒng)一進行議價采購，能有效降低成本核算，賬款核對簡便，也利于管理。由于基層醫(yī)療機構(gòu)受資金限制，盡量減少庫存物品的儲備數(shù)量，就近采購，既減少資金占用，又能保障醫(yī)療業(yè)務(wù)正常運轉(zhuǎn)。首先，對政府投入的醫(yī)療設(shè)備建議相關(guān)部門實地考察各基層醫(yī)療機構(gòu)的實際需要進行投入，醫(yī)療設(shè)備到位情況和所有相關(guān)單據(jù)盡量同時到位，避免造成設(shè)備不能及時地入賬，設(shè)備使用方面不要給醫(yī)療機構(gòu)造成困擾。其次，因歷史原因致使很多基層醫(yī)療機構(gòu)固定資產(chǎn)破舊、報廢不能及時得到處置，資產(chǎn)管理部門應(yīng)與衛(wèi)生健康局共同組織相關(guān)人員，對基層醫(yī)療機構(gòu)申請報廢的醫(yī)療設(shè)備、房產(chǎn)等進行鑒定，給予及時報廢處理，以減少賬實不符。第三，相關(guān)主管部門定期對基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員進行固定資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)人員的綜合能力，保證完成單位固定資產(chǎn)清查，及時申請報廢處置，做到歸類管理，賬實相符。

（五）建立健全財務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

建立統(tǒng)一的財務(wù)信息化管理系統(tǒng)，與醫(yī)保系統(tǒng)的HIS系統(tǒng)合理、有效銜接，更加快速、準確的完成會計系統(tǒng)從憑證生成到各項報表的輸出，以提高財務(wù)信息的準確性、真實性和及時性；健全的財務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)能提高會計監(jiān)督職能作用的充分發(fā)揮，加強財政預(yù)算編制工作、財政決算工作、國家衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計工作等數(shù)據(jù)準確、及時的出據(jù)報告。為基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提供更加準確的數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)活動中收入支出存在的漏洞。

（六）加強財務(wù)隊伍建設(shè)、提高財務(wù)管理人員素質(zhì)

基于基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員短缺，相關(guān)部門應(yīng)增加有資質(zhì)的專業(yè)人員招聘，并組織現(xiàn)有財務(wù)人員和管理者進行財務(wù)管理知識培訓(xùn)，以改變管理者和財務(wù)人員資金管理觀念的轉(zhuǎn)變。財務(wù)人員作為財務(wù)管理的實施者，要有扎實的財務(wù)專業(yè)知識和先進的財務(wù)管理理念，能夠理論結(jié)合實際，對實際工作中出現(xiàn)的各種問題做出合理的判斷和處理。特別是在新醫(yī)改形勢下，財務(wù)人員隊伍建設(shè)和提高財務(wù)管理人員專業(yè)素質(zhì)，是基層醫(yī)療機構(gòu)在市場經(jīng)濟飛速發(fā)展時代發(fā)展的要求。

四、結(jié)束語

當(dāng)今經(jīng)濟全球化進程加快，我國市場經(jīng)濟高速發(fā)展，以及國家醫(yī)療體制改革的影響，即給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展帶來了機會和挑戰(zhàn)，同時也對各方面的管理提出更嚴格的要求，尤其是資金管理方面的要求更高。資金管理工作作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理的核心，要根據(jù)國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理的規(guī)定和政府會計準則的要求做出相應(yīng)調(diào)整，以適應(yīng)衛(wèi)生院整體發(fā)展的需求。為基層醫(yī)療機構(gòu)更好地發(fā)展，財務(wù)人員平時多學(xué)習(xí)財務(wù)知識及國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相關(guān)文件規(guī)定，以更好地服務(wù)于大眾。

參考文獻：

[1]徐特玲.新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金管理問題的探討[J].現(xiàn)代商業(yè)，2012 （18）：103-104.

[2]史蘭紅.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生項目資金的使用和管理[J].納稅，2021 （12）：185-186.

[3]李秀芹.淺淡基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生項目資金的使用和管理[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2019 （8）：95-96.

[4]雙愛琴.淺議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如何用好管好公共衛(wèi)生資金[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019 （12）：1624-1626.

[5]李麗萍.基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金管理[J].財會學(xué)習(xí)，2019 （33）：210-211.