危建軍

【摘要】 目的：分析超聲檢查在分化型甲狀腺癌（DTC）患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值。方法：選取2017年1月-2022年7月于瑞金市人民醫(yī)院行甲狀腺次全切或全切術(shù)治療的135例DTC患者。所有患者術(shù)前均行超聲檢查，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)超聲檢查在DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷效能；另外分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與未轉(zhuǎn)移患者的超聲圖像特征。結(jié)果：135例DTC患者，病理檢查檢出36例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲檢查檢出31例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲檢查的敏感度為80.56%、特異度為97.98%、準(zhǔn)確度為93.33%、陽性預(yù)測值為93.55%、陰性預(yù)測值為93.27%。Kappa檢驗(yàn)顯示：超聲檢查DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果一致性極好（Kappa=0.822，P=0.000）。轉(zhuǎn)移組有微小鈣化、淋巴結(jié)長徑/短徑<2、有囊性或液化區(qū)、淋巴結(jié)血流豐富、淋巴門消失或淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不清的占比分別為83.33%、80.56%、69.44%、86.11%、72.22%，高于無轉(zhuǎn)移組的13.33%、17.17%、20.20%、24.24%、10.10%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲檢查在DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的診斷效能，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與無轉(zhuǎn)移患者的超聲圖像特征存在較大差異。

【關(guān)鍵詞】 分化型甲狀腺癌 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 超聲 診斷效能 敏感度

[Abstract] Objective： To analyze the diagnostic value of ultrasonography in cervical lymph node metastasis in patients with differentiated thyroid carcinoma （DTC）. Method： A total of 135 patients with DTC who received subtotal or total thyroidectomy in People's Hospital of Ruijin City from January 2017 to July 2022 were selected. All patients underwent ultrasonography before operation， and the results of postoperative pathological examination as the gold standard， the diagnostic efficacy of ultrasonography in cervical lymph node metastasis of patients with DTC was statistically analyzed. In addition， the ultrasonic image characteristics of patients with cervical lymph node metastasis and patients without metastasis were analyzed. Result： Among 135 DTC patients， 36 cases were found to have lymph node metastasis by pathological examination and 31 cases were found to have lymph node metastasis by ultrasonography. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of ultrasonography respectively was 80.56%， 97.98%， 93.33%， 93.55% and 93.27%. Kappa test showed that ultrasonography of lymph node metastasis in DTC patients has excellent consistency with the results of gold standard examination （Kappa=0.822， P=0.000）. The proportions of slight calcification， long/short diameter of lymph nodes <2， cystic or liquefied areas， abundant blood flow of lymph nodes， disappearance of lymphatic hilum or unclear lymph node structure in metastatic group respectively was 83.33%， 80.56%， 69.44%， 86.11% and 72.22%， which were higher than 13.33%， 17.17%， 20.20%， 24.24%， 10.10% in non-metastatic group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasonography has a high diagnostic efficiency in the diagnosis of lymph node metastasis in patients with DTC， and there are great differences in the ultrasonic image characteristics between patients with lymph node metastasis and patients without lymph node metastasis.

[Key words] DTC Cervical lymph node metastasis Ultrasound Diagnostic efficiency Sensitivity

First-author's address： People's Hospital of Ruijin City， Jiangxi Province， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.040

甲狀腺癌是源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤之一。近些年，因人們生活方式的不斷轉(zhuǎn)變，該病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1-2]。根據(jù)腫瘤起源與分化差異，臨床將甲狀腺癌分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌及甲狀腺未分化癌，以甲狀腺乳頭狀癌最為多見，占據(jù)全部甲狀腺癌的85%～90%，而甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌合稱分化型甲狀腺癌（DTC）[3-4]。對(duì)于病理類型不盡相同的甲狀腺癌，其具體的發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、診療手段與預(yù)后等層面同樣存有較多的不同。DTC的生物行為較為溫和，多數(shù)患者可獲得優(yōu)良的預(yù)后，經(jīng)綜合治療后10年生存率較高。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分DTC患者經(jīng)過有效的治療之后易復(fù)發(fā)，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為常見的轉(zhuǎn)移方式，是屬于影響患者預(yù)后的重要因素[5-6]。因此，早期及時(shí)判斷DTC患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以此指導(dǎo)臨床施以針對(duì)性的診療手段，對(duì)于保障患者獲得優(yōu)良的預(yù)后至關(guān)重要。近年來，隨著影像學(xué)檢查手段的不斷發(fā)展，超聲因其檢查方便、定位準(zhǔn)確、無創(chuàng)等優(yōu)勢得以在臨床診斷多種疾病中廣泛運(yùn)用?；诖?，本研究以2017年1月-2022年7月于瑞金市人民醫(yī)院行甲狀腺次全切或全切術(shù)治療的135例DTC患者為研究對(duì)象，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)超聲檢查在DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷效能。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2022年7月于本院行甲狀腺次全切或全切術(shù)治療的135例DTC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為DTC；有較高依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他惡性腫瘤；存在精神疾??；合并凝血功能、免疫系統(tǒng)異常；有傳染性疾??；伴有全身性感染；意識(shí)障礙，難以進(jìn)行正常交流；存在嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾?。话橛袊?yán)重的臟器損傷；存在血液系統(tǒng)病癥。所有患者中男53例，女82例；年齡34～71歲，平均（53.49±3.51）歲；體重指數(shù)18.3～26.1 kg/m2，平均（23.14±0.38）kg/m2。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者對(duì)本試驗(yàn)知悉，且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 超聲檢查：選用日本ALOKA彩色多普勒超聲診斷儀開展掃描，探頭頻率為7～15 MHz；患者取仰臥位，將一薄枕放于患者頸下部位，充分顯現(xiàn)頸前區(qū)，采取直接掃描法，按照縱斷面、橫斷面的順序掃查，明晰病灶所處部位與異常淋巴結(jié)有關(guān)情況，詳細(xì)記錄可疑頸部淋巴結(jié)的所處區(qū)域、大小、內(nèi)部回聲、邊界、有無鈣化等特征。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像呈現(xiàn)類圓形；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)長徑在5 mm以上；頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)長徑在8 mm以上；內(nèi)部存在低回聲的同時(shí)還存有團(tuán)狀高回聲。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）超聲檢查DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能：以術(shù)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)超聲檢查在DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷效能，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%。（2）有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的超聲圖像特征對(duì)比：包括有微小鈣化、有囊性或液化區(qū)、淋巴結(jié)血流豐富（淋巴結(jié)內(nèi)有較多血液供應(yīng)的異常現(xiàn)象）、淋巴結(jié)長徑/短徑<2（所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)取平均值）、淋巴門消失或淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不清。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表達(dá)，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表達(dá)，行t檢驗(yàn)；一致性以Kappa檢驗(yàn)（Kappa值>0.75提示一致性極好，0.4～0.75提示一致性比較理想，<0.4提示一致性差）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能 135例DTC患者，經(jīng)病理檢查證實(shí)有36例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；超聲檢查檢出31例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲檢查的敏感度為80.56%（29/36）、特異度為97.98%（97/99）、準(zhǔn)確度為93.33%（126/135）、陽性預(yù)測值為93.55%（29/31）、陰性預(yù)測值為93.27%（97/104）。Kappa檢驗(yàn)顯示：超聲檢查DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查結(jié)果具有極好的一致性（Kappa=0.822，P=0.000）。見表1。

2.2 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的超聲圖像特征對(duì)比 轉(zhuǎn)移組有微小鈣化、淋巴結(jié)長徑/短徑<2、有囊性或液化區(qū)、淋巴結(jié)血流豐富、淋巴門消失或淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不清的占比均高于無轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)與頭頸部最為常見的惡性腫瘤之一，近年來，因各種致癌因素的不斷增加，使得該病的患病人數(shù)急劇增長[7-8]。DTC是甲狀腺癌中占比最高的病理類型，具有生長緩慢的特點(diǎn)，多數(shù)惡性程度低，經(jīng)治療后預(yù)后良好[9-10]。但部分有較高惡性程度的DTC，患者經(jīng)手術(shù)治療后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[11-12]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC術(shù)后復(fù)發(fā)的主要形式，初次行手術(shù)治療但未完全去除轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是DTC術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[13-14]。因此，手術(shù)之前準(zhǔn)確判定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床醫(yī)師確定更優(yōu)化的治療方案與手術(shù)方式，繼而做到針對(duì)性的診治，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

超聲檢查因存在分辨率高、操作便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，現(xiàn)已在多種疾病的鑒別診斷中廣泛運(yùn)用[15-16]。超聲檢查具有無創(chuàng)性，采用的高頻探頭不僅能夠觀察淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與血流分布，還可觀察不同的血流頻譜特征，以此了解有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)信息，提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出準(zhǔn)確度[17-18]。同時(shí)，超聲檢查分辨率較高，可顯示直徑為2 mm的淋巴結(jié)，因此在評(píng)估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移方面具有顯著優(yōu)勢。術(shù)前通過超聲檢查可檢出頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量與形狀，做到術(shù)前精準(zhǔn)定位淋巴結(jié)，利于提高醫(yī)師在手術(shù)中的操作準(zhǔn)確度，最大限度地清除淋巴結(jié)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后[19-20]。本研究結(jié)果顯示，135例DTC患者，經(jīng)病理檢查共證實(shí)有36例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；超聲檢查共檢出31例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲檢查的敏感度為80.56%、特異度為97.98%、準(zhǔn)確度為93.33%、陽性預(yù)測值為93.55%、陰性預(yù)測值為93.27%。Kappa檢驗(yàn)顯示：超聲檢查DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查結(jié)果具有極好的一致性（Kappa=0.822，P=0.000），表明超聲在DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查中效果顯著，具有較高的診斷價(jià)值。但超聲檢查亦會(huì)出現(xiàn)假陰性與假陽性情況，分析原因可能同以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）甲狀腺癌局部的解剖構(gòu)造在手術(shù)之后發(fā)生改變，增加超聲檢查難度。（2）超聲檢查有時(shí)難以鑒別反應(yīng)性增大的淋巴結(jié)。（3）良、惡性淋巴結(jié)內(nèi)部回聲與髓質(zhì)特點(diǎn)往往有重疊現(xiàn)象。（4）不同的超聲醫(yī)師其操作水平存在較大差異。因此，如需更精確的判斷DTC患者是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還應(yīng)綜合其他多項(xiàng)檢查指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷，以最大限度地提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出精準(zhǔn)性。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在豐富的超聲影像學(xué)特征，包括有微小鈣化、血流豐富等。對(duì)于尋常的淋巴結(jié)而言，主要以橢圓形最為常見，炎性病變雖然會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)發(fā)生腫脹，但仍然以橢圓形為主。而被癌細(xì)胞入侵的淋巴結(jié)往往呈現(xiàn)為類圓形，淋巴結(jié)能夠發(fā)現(xiàn)新生血管形成，伴有微小鈣化、液化區(qū)等。本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的有微小鈣化、淋巴結(jié)長徑/短徑<2、有囊性或液化區(qū)、淋巴結(jié)血流豐富、淋巴門消失或淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不清的占比分別為83.33%（30/36）、80.56%（29/36）、69.44%（25/36）、86.11%（31/36）、72.22%（26/36），高于未轉(zhuǎn)移患者的13.33%（13/99）、17.17%（17/99）、20.20%（20/99）、24.24%（24/99）、10.10%（10/99），提示出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DTC患者，其超聲影像學(xué)特征與未轉(zhuǎn)移的患者存在較大差異。因此，臨床在實(shí)際的診斷中應(yīng)合理應(yīng)用上述超聲圖像特征，盡可能的提高診斷地準(zhǔn)確度。此外，仍然需要注意的是，本試驗(yàn)依然存有樣本量較少等局限性，存在一定的概率干擾本試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度。因此，臨床之后仍然需不斷地完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，增加樣本量，從而開展更深層次的探究，進(jìn)一步分析超聲檢查診斷DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。

綜上所述，超聲檢查具有無創(chuàng)、高分辨率等優(yōu)勢，其在DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的診斷效能，其檢查敏感度、準(zhǔn)確度較高，對(duì)于存在有微小鈣化、淋巴結(jié)長徑/短徑<2、有囊性或液化區(qū)等超聲圖像特點(diǎn)的患者，需警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。超聲檢查可為臨床治療提供可靠的參考信息，指導(dǎo)臨床開展針對(duì)性的診治，最終增強(qiáng)手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] PARK H，PARK J，YOO H，et al.Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in differentiated thyroid carcinoma patients on TSH suppression therapy[J].Clin Endocrinol （Oxf），2022，97（1）：130-136.

[2] XU L，ZOU Q，JIAO J，et al.Postoperative radioiodine therapy impact on survival in poorly differentiated thyroid carcinoma： a population-based study[J].Nucl Med Commun，2022，43（2）：145-151.

[3] HUANG J，SUN W，ZHANG Q，et al.Clinicopathological characteristics and prognosis of poorly differentiated thyroid carcinoma diagnosed according to the turin criteria[J].Endocr Pract，2021，27（5）：401-407.

[4]竇蕊，史憲全，江波，等.分化型甲狀腺癌HRAS突變與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性及超聲特征的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2021，20（9）：990-996.

[5]石偉波，閆媛媛，姚俊芳，等.分化型甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)及與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系研究[J].癌癥進(jìn)展，2021，19（12）：1219-1222.

[6]余蘭，鐘麗萍，汪姝妤，等.超聲聯(lián)合CT對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（9）：31-33.

[7] ZHANG X，HIGUCHI T，TOMONAGA H，et al.Early detection of progressive disease using thyroglobulin doubling-time in metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioactive iodine[J].Nucl Med Commun，2020，41（4）：350-355.

[8] CHENG S P，LEE J J，CHANG Y C，et al.Overexpression of chitinase-3-like protein 1 is associated with structural recurrence in patients with differentiated thyroid cancer[J].J Pathol，2020，252（2）：114-124.

[9]張艷，馬冰，趙佳航，等.經(jīng)淋巴管超聲造影診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，43（3）：338-342.

[10]時(shí)潤莉，周祖邦，姜自容，等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合分子標(biāo)志物診斷乳頭狀甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2020，36（10）：1567-1570.

[11]魏瑋，王海燕.術(shù)前彩色多普勒血流成像血流參數(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].癌癥進(jìn)展，2022，20（12）：1228-1231.

[12]金彬，馮婭琴，吳愛芬，等.超聲造影在分化型甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué)，2021，43（20）：2234-2235，2243.

[13]王琪，尹中波，佘麗麗，等.分化型甲狀腺癌原發(fā)灶與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶不同受體表達(dá)差異的研究[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2021，23（6）：630-633.

[14]周華銀，王雍，謝建平.分化型甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)FNA-Tg測定結(jié)合超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)診斷效能的研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，36（9）：1196-1200.

[15]許衛(wèi)國，全江濤，周娟，等.miR-155聯(lián)合超聲對(duì)分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析[J].天津醫(yī)藥，2021，49（7）：731-735.

[16]宋桂芳，苗恩君，顧建華，等.分化型甲狀腺癌患者臨床病理特征及中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2021，23（4）：370-372.

[17]周艷珂，李潛，田婧，等.超聲血流參數(shù)及高頻超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，30（10）：1945-1947.

[18]李慧敏，李娟，王俊杰.高分辨率超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（9）：27-30.

[19]林琳，馮嵐，陶陽，等.高頻彩色多譜勒超聲在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值[J].循證醫(yī)學(xué)，2021，21（5）：278-282.

[20]張曉梅，康燕飛，桑田，等.超聲檢查指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（3）：305-311.

（收稿日期：2022-12-23） （本文編輯：陳韻）