何穎韜 謝麗丹 周海萍 盧偉業(yè) 陳方紅 黃巖花

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)超聲彈性成像（Real-time tissue elastofraphy，RTE）技術(shù)用于評(píng)價(jià)慢性乙肝并肝纖維化程度的價(jià)值。 方法 選擇2016年9月～2017年10月我院消化內(nèi)科、肝膽外科、傳染科收治的慢性乙肝并肝纖維化患者合計(jì)155例為本次研究對(duì)象。所有患者均進(jìn)行RTE診斷并行肝病理穿刺檢查，并與RTE診斷結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 155例患者均順利完成RTE及病理檢驗(yàn)。155例患者中S0期38例、S1期31例、S2期26例、S3期18例、S4期42例。RTE結(jié)果評(píng)分隨病理分期增加而增加（相關(guān)性系數(shù)r值為0.631，P<0.001）。RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化特異度：80.49%、靈敏度：95.61%、準(zhǔn)確度：91.61%。 結(jié)論 RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化具有高準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度，與病理分期具有較好相關(guān)性，可為臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)，且無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)值得臨床應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 實(shí)時(shí)超聲彈性成像；慢性乙肝；肝纖維化；診斷效能

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0117-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of real-time tissue elastofraphy （RTE） in evaluating the degree of hepatic fibrosis combined with chronic hepatitis B. Methods A total of 155 patients with chronic hepatitis B combined with liver fibrosis who were admitted in the Department of Gastroenterology， Hepatobiliary Surgery and Infectious Diseases from September 2016 to October 2017 were selected as the study objects. All patients underwent RTE diagnosis and pathological liver biopsy， and the biopsy results were compared with the diagnostic results of RTE. Results All 155 patients successfully completed RTE and pathological examination. Of the 155 patients， 38 were in stage S0， 31 in stage S1， 26 in stage S2， 18 in stage S3， and 42 in stage S4. The score of RTE increased with the increase of pathological staging （r=0.631， P<0.001）. The specificity of RTE in diagnosis of chronic hepatitis B combined with liver fibrosis was 80.49%， 95.61% and 91.61%. Conclusion RTE has high accuracy， sensitivity and specificity in diagnosis of chronic hepatitis B combined with liver fibrosis， and has good correlation with pathological stage， which can provide imaging basis for clinical diagnosis，with the advantages of non-invasive and reproducible and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Real-time ultrasound elastography； Chronic hepatitis B； Liver fibrosis； Diagnostic efficacy

我國(guó)是慢性乙肝病毒感染發(fā)展為慢性乙肝的高發(fā)地區(qū)[1]，肝纖維化是慢性乙肝病程發(fā)展的病理過(guò)程[2]，對(duì)其進(jìn)行早期確診對(duì)臨床治療與預(yù)后有十分積極的意義[3]。目前針對(duì)慢性乙肝肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為肝病理穿刺檢查，但因?yàn)槠鋵偾秩胄詸z查，容易對(duì)患者身體造成一定影響，且存在一定潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用前景有限。當(dāng)前臨床需要一種無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高、方便的肝纖維化診斷評(píng)估方法[4]。我院對(duì)慢性乙肝并肝纖維化患者開(kāi)展RTE診斷，并將診斷結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，取得肯定的研究結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來(lái)源：我院消化內(nèi)科、肝膽外科、傳染科收治的慢性乙肝并肝纖維化患者合計(jì)155例；研究時(shí)間：2016年9月～2017年10月。其中男105例，女50例；年齡23～61歲，平均（43.2±2.6）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[5]中乙肝分期，S0期：無(wú)肝纖維化；S1期：匯管區(qū)纖維化，竇周與小葉內(nèi)纖維化；S2期：匯管區(qū)纖維化，形成纖維隔，可見(jiàn)小葉結(jié)構(gòu)；S3期：纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)模糊，無(wú)肝硬化；S4期：早期肝硬化；②患者有乙肝病史或HBsAg陽(yáng)性時(shí)間>12個(gè)月；③病理穿刺檢查與RTE檢查時(shí)間不超過(guò)半年；④臨床評(píng)估患者生存期≥6個(gè)月，身體綜合情況符合本次研究且正常交流反饋病情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝病如脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝病、血吸蟲(chóng)肝病、代謝性肝病、藥物性肝炎等；②合并肝細(xì)胞癌、肝衰竭、肝硬化失代償期、黃疸、腹水等；③處于懷孕期、妊娠期婦女；④合并肝纖維化相關(guān)疾病如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、腎衰竭等；⑤經(jīng)綜合評(píng)價(jià)，病情發(fā)展快，身體不耐受，不適合參與本次研究。

本次研究開(kāi)始前，責(zé)任護(hù)士均與患者及患者家屬取得有效溝通，將本次研究目的、方法、過(guò)程、意義、預(yù)期取得結(jié)果進(jìn)行傳達(dá)，患者可選擇自愿參與，不參與或中途退出不影響患者臨床診斷、治療及相關(guān)資料保密性。本次研究開(kāi)始前申報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，獲批準(zhǔn)開(kāi)展。本次研究對(duì)象均自愿參與本次研究且簽署知情同意書(shū)。

1.3 儀器及方法

1.3.1 儀器 本次研究所用儀器為HITACHIHI-Vision Preirus超聲診斷儀，使用L52線陣探頭，掃描頻率3～7 MHz。

1.3.2 方法 RTE檢查由在本崗位相關(guān)經(jīng)驗(yàn)3年及以上經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲掃描，采集相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)?；颊呷⊙雠P位，右手舉過(guò)頭頂，暴露腹部，拉伸肋骨間隙，儀器設(shè)定肝臟彈性條件，選擇第5～8根肋骨為掃描對(duì)象，選取無(wú)大血管通過(guò)的切面?；颊呗?tīng)從語(yǔ)音提示屏氣，操作探頭固定壓力下間歇性壓迫肋骨間隙，采集隨心臟與大血管波動(dòng)而出現(xiàn)的凍結(jié)圖像（探測(cè)深度4～6 cm，取樣范圍4～8 cm2）。每位患者均進(jìn)行兩次及以上次數(shù)掃描，取得結(jié)果取平均數(shù)，保證數(shù)據(jù)有效性。

1.3.3 彈性圖像評(píng)分[6] 彈性圖像評(píng)分由兩名本崗位相關(guān)經(jīng)驗(yàn)3年及以上醫(yī)師完成，采用雙盲法，評(píng)分存在差異則相互討論并得出一致答案。RTE圖像中根據(jù)彩色編碼差異表示不同組織彈性大小，根據(jù)感興趣區(qū)域（Region of interest，ROI）顏色不同將圖像分為1～4分：1分：圖像以紅綠色分布為主，可見(jiàn)小片狀藍(lán)色分布；2分：圖像以紅綠分布為主，稍多片狀藍(lán)色分布；3分：圖像以紅綠藍(lán)相間分布；4分：圖像以藍(lán)色分布為主，少見(jiàn)紅綠色。RTE分級(jí)≥1分表示存在肝纖維化。

1.3.4 診斷效能評(píng)價(jià) 診斷效能主要分為靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度，特異度（真陰例數(shù)/假陽(yáng)例數(shù)+真陰例數(shù)）、靈敏度（真陽(yáng)例數(shù)/真陽(yáng)例數(shù)+假陰例數(shù)）、準(zhǔn)確度（真陽(yáng)例數(shù)+真陰例數(shù)/總例數(shù)），詳見(jiàn)表1。陽(yáng)性：診斷方法確診，陰性：正常組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用雙盲法進(jìn)行雙人雙次錄入，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)抽檢合格率95%及以上表示數(shù)據(jù)合格。合格數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)處理，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RTE評(píng)分與病理分期情況

本次研究中，155例患者均順利完成RTE及病理檢驗(yàn)，無(wú)脫落患者。155例患者中S0期38例，S1期31例，S2期26例，S3期18例，S4期42例。RTE結(jié)果評(píng)分隨病理分期增加而增加。見(jiàn)表2。

2.2 RTE診斷結(jié)果與病理檢查判定肝纖維化結(jié)果情況

RTE診斷特異度：80.49%（33/41）、靈敏度：95.61%（109/114）、準(zhǔn)確度：91.61%（142/155）。見(jiàn)表3。

2.3 附圖

見(jiàn)封三圖7-9。

3 討論

肝纖維化是機(jī)體在多種影響因素（病毒、藥物誘導(dǎo)、自身免疫疾病、膽汁淤積性代謝疾病等）共同作用下的慢性肝損傷，其發(fā)展最終結(jié)局為肝硬化。肝硬化及其并發(fā)癥會(huì)給人們生命安全造成極大影響。肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSC）激活是肝纖維化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要因素，且多種細(xì)胞因子與其相應(yīng)的受體都在纖維化發(fā)展過(guò)程中擔(dān)任重要作用。

當(dāng)前臨床診斷肝纖維化的主要方法有病理穿刺檢查、超聲、血清生化檢測(cè)等，傳統(tǒng)的超聲診斷對(duì)失代償期肝硬化價(jià)值已被廣泛認(rèn)可[7]，但其對(duì)肝纖維化程度的診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步研究；血清生化檢測(cè)指標(biāo)大部分只能對(duì)肝炎活動(dòng)期肝纖維化狀況進(jìn)行反映，對(duì)于靜止期的反映則不理想，且血清生化檢測(cè)的不可控因素較多，不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果各有差異[8]；雖然當(dāng)前病理穿刺檢查依然是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但因肝纖維化在肝內(nèi)分布不均，且肝穿刺組織較小，僅能反映穿刺部位病況，可能會(huì)造成誤差。RTE為超聲診斷新技術(shù)，其成像原理為利用探頭沿被檢測(cè)對(duì)象組織進(jìn)行縱向壓迫，對(duì)其壓迫前后射頻信號(hào)進(jìn)行采集與分析，通過(guò)計(jì)算機(jī)組織內(nèi)部的位移變化，得到相應(yīng)應(yīng)變分布和彈性系數(shù)分布[9]。RTE技術(shù)通過(guò)色彩對(duì)不同組織的彈性編碼進(jìn)行反饋，彈性系數(shù)較小的組織受到壓力后位移變化較大，顯示顏色為紅色，反之為藍(lán)色。從紅色到藍(lán)色辨識(shí)病變區(qū)域組織的“軟”與“硬”，綠色表示ROI的平均硬度，從而在圖像上反應(yīng)出所測(cè)組織的硬度[10]。

肝纖維化是肝硬化的早期病變改變，對(duì)于處于病理分期為S1與S2期的早期肝纖維化患者，常規(guī)二維灰階超聲圖像無(wú)法明確診斷，無(wú)特異性與定量指標(biāo)，常被漏診，只有發(fā)展到肝硬化階段才能夠通過(guò)肝臟的形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行確診[11]。有學(xué)者研究指出[12]，早期肝纖維化階段，肝臟組織的彈性已經(jīng)發(fā)生改變，而彈性成像能夠較好反映出其病變狀態(tài)。本次研究結(jié)果顯示，RTE評(píng)分與病理分期相關(guān)性系數(shù)r值為0.631，提示RTE與病理分期具有較好相關(guān)性，反映出RTE用于慢性乙肝并肝纖維化患者診斷能夠有效反應(yīng)出肝臟受損情況，且RTE診斷具有可重復(fù)性，檢測(cè)方法方便，實(shí)時(shí)操作性較強(qiáng)[13]。本次研究結(jié)果顯示，RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化患者特異度：80.49%、靈敏度：95.61%、準(zhǔn)確度：91.61%，提示RTE具有高準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度，可為臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。但是在本次研究中依然存在假陽(yáng)、假陰例數(shù)，提示RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化存在一定漏診率。有學(xué)者研究指出[14]，RTE診斷準(zhǔn)確性較高，但不應(yīng)該作為替代肝穿刺活檢的診斷方法，因?yàn)槠溥€受到其他影響因素諸如：年齡、血清ALT、體重指數(shù)、肥胖程度、脂肪肝、嚴(yán)重肝萎縮、糖尿病等因素相關(guān)。本次研究中出現(xiàn)假陽(yáng)、假陰病例考慮與患者高度肥胖、體重指數(shù)影響因素相關(guān)?；颊吒叨确逝郑筋^穿透力不夠，彈性成像無(wú)法準(zhǔn)確采集組織變形信息，從而影響了準(zhǔn)確性[15]。在當(dāng)前影像學(xué)技術(shù)環(huán)境下，慢性乙肝并肝纖維化患者可以結(jié)合肝纖維化標(biāo)志物、肝纖四項(xiàng)、生化學(xué)指標(biāo)、RTE技術(shù)進(jìn)行綜合診斷[16-19]，以此來(lái)提升確診率。RTE定量分析技術(shù)不斷的發(fā)展與成熟，對(duì)彈性成像的定性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化[20-21]，避免因?yàn)椴僮髡呤謩?dòng)試壓、人為評(píng)分等外界影響因素的干擾，從而讓診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠，可望在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)成為代替肝穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)化檢查方法。

綜上所述，RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化具有高準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度，與病理分期具有較好相關(guān)性，可為臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)，且無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)值得臨床應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2017-10-31）