邢曉玲

摘 要：醫(yī)院病案信息管理極其重要，尤其是隨著病案信息數(shù)量不斷增加，需要對相關(guān)數(shù)據(jù)進行必要的管理，以方便相關(guān)人員客觀、全面地進行醫(yī)院科研和醫(yī)院管理等工作。相關(guān)工作人員要意識到檔案和病案之間的區(qū)別，如病案管理的內(nèi)容包含了所有文本、圖片等形式的檔案，病案作為檔案下屬分類中的專門檔案，其區(qū)別于文書及科技檔案。病案是指醫(yī)務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫(yī)療過程中，形成的文字、圖表和影像切片報告等文件的總和進行綜合管理，它可以在醫(yī)務人員、檔案管理人員收集整理、加工后，得到相對嚴謹、科學、真實且邏輯性較強的檔案資料；檔案包括的內(nèi)容較多，主要有文書檔案、科學技術(shù)檔案和專門檔案（人事與財務等）三大類別，其中醫(yī)療檔案包括病案檔案內(nèi)容。因此，相關(guān)人員要在傳統(tǒng)病案信息管理問題及其負面影響的基礎上，總結(jié)病案信息錯誤管理的潛在隱患，使用現(xiàn)代信息技術(shù)進行資料分析與管理等工作，提高醫(yī)院病案信息庫資料管理的質(zhì)量。文章就醫(yī)院病案信息管理技術(shù)的內(nèi)涵、應用價值和現(xiàn)狀展開分析，并提出相關(guān)優(yōu)化措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病案信息；管理技術(shù)；自動化

智能化、信息化和自動化技術(shù)已被廣泛應用于人們的生活和工作當中，這些技術(shù)也改變了傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境，方便了相關(guān)人員展開針對性的管理工作，提高了醫(yī)院機構(gòu)的工作質(zhì)量。另外，在醫(yī)院病案管理過程中，相關(guān)人員也要總結(jié)科學的管理及優(yōu)化方式，通過結(jié)合醫(yī)院科研工作的現(xiàn)狀，確定針對性的管理措施，為病案信息化建設提供了一定便捷。因此，相關(guān)人員要意識到病案信息管理技術(shù)優(yōu)化的目的，通過從多方面進行病案信息的管理、統(tǒng)籌和分析及評價工作，以期提高病案信息管理的質(zhì)量。

一、病案管理發(fā)展概述

傳統(tǒng)醫(yī)院病案管理主要通過紙質(zhì)化的病案信息開展工作，通過參照全紙質(zhì)內(nèi)容及手工操作技術(shù)，滿足病案管理的基本需求。20世紀60年代初，部分國家已開啟了計算機病案為重心的管理模式，通過在線錄入與在線分析電子錄入單據(jù)方面的信息，再對打印后的資料進行綜合性管理，實現(xiàn)了紙質(zhì)信息向計算機信息存儲、錄入和備用的實踐工作，這些工作的目的是方便對現(xiàn)有的病案數(shù)據(jù)進行線上管理、存儲和綜合利用。該操作的特點在于醫(yī)務工作人員可以先利用手寫病歷的方式，再由檔案管理者對相關(guān)內(nèi)容開展調(diào)研、歸納和裝訂工作，完成信息匯總后，檔案管理者需要逐條將所述資料進行存儲。20世紀90年代初，國內(nèi)也進行了病案管理方面的改革，即利用“膠片縮微”的模式進行管理，但該操作的實踐成本相對較高，且無法對所有病案進行錄入，故該技術(shù)的推廣應用較差。隨后，病案管理工作也趨于電子化發(fā)展，該過程主要使用電腦將病案首頁的相關(guān)信息進行錄入、存儲和管理，而這一過程主要存儲患者的年齡、性別和治療時間等基本資料，但這些信息記錄于存儲系統(tǒng)，在后續(xù)的科學研究中，相關(guān)人員依然需要利用紙質(zhì)病案查詢患者的重要信息。2010年以后，國內(nèi)在智能系統(tǒng)方面已得到一定應用，醫(yī)務人員利用電子病案進行綜合管理，使用計算機存儲、錄入相關(guān)病案信息，并對所述疾病特點進行統(tǒng)籌與保存，方便后續(xù)科研期間使用電子病案進行打印、管理工作，提高了后續(xù)審核與簽字工作的效率。

二、病案信息管理技術(shù)在基層醫(yī)院的應用價值

1.有利于提高跟蹤隨訪效率

在臨床醫(yī)學項目開展過程中，醫(yī)院可以利用電子化病案進行隨訪工作，方便確定醫(yī)學研究的細節(jié)與重點。在此過程中，可以參照電子化病案資料進行跟蹤與隨訪工作，通過使用信息化技術(shù)進行線上管理，能夠更方便得到臨床醫(yī)學的數(shù)據(jù)成果。另外，此類跟蹤隨訪工作可以消除傳統(tǒng)管理方式不到位與不及時的問題，相關(guān)人員也可以使用現(xiàn)代化技術(shù)進行病案分析，再利用短信、電子郵件和線上平臺進行交互，改變了傳統(tǒng)數(shù)字病案信息管理的模式。此外，為更好地進行后續(xù)的隨訪工作，醫(yī)院相關(guān)人員要做好信息化管理工作，通過搭建線上自動化的病案信息技術(shù)平臺，對醫(yī)院科研工作的內(nèi)容與隨訪方式進行調(diào)研，有利于全面提高醫(yī)院隨訪工作的有效性。

2.有利于提高疾病調(diào)查效率

隨著病案管理的不斷深入，諸多基層醫(yī)院已經(jīng)推廣了信息化技術(shù)，相關(guān)人員要意識到醫(yī)院疾病管理的難點及重點，包括可以對各類疾病的發(fā)病原因、治療方法、科研方式進行調(diào)研。在此過程中，相關(guān)人員可以在線對病案資料的內(nèi)容進行遠程化分析和評估工作，有利于控制傳統(tǒng)人力與物力資源方面的損耗。另外，相關(guān)人員要對調(diào)查結(jié)果的真實度以及準確性進行測試，數(shù)字化平臺可以統(tǒng)籌近幾年來醫(yī)院內(nèi)部、其他地區(qū)疾病的發(fā)生情況，再對所述資料進行反饋，建立起完整的病歷檔案資料數(shù)據(jù)內(nèi)容。

3.有利于提高醫(yī)院資源的利用效率

數(shù)字化病案管理信息技術(shù)可以節(jié)約傳統(tǒng)管理模式下人力與物力資源的使用，通過搭建相對穩(wěn)定的病案數(shù)據(jù)庫，可以為醫(yī)務人員的病案資料查詢與文檔查找工作提供一定幫助。在此過程中，相關(guān)人員也能結(jié)合自己的權(quán)限調(diào)取病案資料，而數(shù)字化技術(shù)有利于提高檔案管理工作的有效性。為方便病案信息的查詢與管理工作，相關(guān)人員需要在醫(yī)務人員的幫助下確定患者的基本資料與病情狀況，以便進行后續(xù)的治療工作。

三、現(xiàn)階段醫(yī)院病案管理信息化建設的問題

1.信息化建設不系統(tǒng)

受傳統(tǒng)病案管理模式的影響，使醫(yī)院病案管理工作受到一定制約。第一，病案管理制度不系統(tǒng)，導致醫(yī)院病案管理過程受到一定束縛，與管理內(nèi)容預期存在一定出入。在此過程中，如果部分項目在病案管理的實踐體系不系統(tǒng)，不符合信息化環(huán)境背景下的病案管理工作，就制約了病案管理工作的順利開展。第二，部分硬件缺失，尤其是缺乏專業(yè)的管理模式，導致醫(yī)院病案管理工作缺乏專業(yè)的硬件輔助，不僅會導致項目管理方面的問題，還會降低整體病案管理的效率。例如，在實際管理過程中，所使用的軟件功能不足、病案分類不合理和管理設備設施不系統(tǒng)，或者是缺乏“統(tǒng)一化”的作業(yè)標準，都可能會導致病案管理方面出現(xiàn)問題。此外，在病案軟件應用中，如果缺乏專業(yè)的醫(yī)務人員參與，可能會影響病案管理的有效性，導致管理模式不科學、管理方案及管理職責不系統(tǒng)，制約了病案管理信息化建設順利開展。因此，相關(guān)人員要了解傳統(tǒng)病案管理模式的問題，通過充分應用信息化技術(shù)，確定當前管理的優(yōu)化措施，整理病案管理技術(shù)的不足之處，進一步提高病案信息化建設的工作質(zhì)量。

2.風險防范不系統(tǒng)

在病案信息管理過程中，依然存在諸多風險問題，具體如下：第一，人為風險在實踐管理中較為常見，其原因是在檔案錄入中基本信息錯誤，進而影響后續(xù)病案分析工作的質(zhì)量，無法給予專業(yè)的保障支持工作。在此過程中，如果相關(guān)人員在信息錄入、轉(zhuǎn)院及出院信息的存儲工作不系統(tǒng)，就會影響患者的后續(xù)就醫(yī)工作。從綜合的角度來講，如果相關(guān)人員缺乏責任意識，未記錄患者的基礎資料，也會降低患者資料的完整度，增加了后續(xù)治療的隱患。因此，相關(guān)人員要做好病案資料的審核與優(yōu)化工作，通過加強電子檔案的管理與存儲方面的實踐工作，減少對紙質(zhì)病案管理工作的依賴，有利于消除病案信息丟失問題的相關(guān)影響。第二，如果病案資料遭到病毒入侵或黑客影響時，在部分項目的基礎功能與安全保護技術(shù)的應用還不具體時，就可能會出現(xiàn)患者基本資料泄露的問題。因此，相關(guān)人員要確定檔案管理的要求，通過做好透明、立體和公正的管理工作，再利用安全管理系統(tǒng)進行安全防范，消除黑客與病毒入侵等問題的影響。

四、醫(yī)院病案信息管理技術(shù)的應用

1.確定風險防范體系

為了提高醫(yī)院病案信息管理的有效性，相關(guān)人員需要不斷完善病案管理技術(shù)及其細節(jié)，再結(jié)合以下要點進行管理工作。第一，相關(guān)人員要提高信息管理的有效性，通過消除病案信息泄露與信息遺失問題的不利影響，做好病案數(shù)據(jù)的分析、數(shù)據(jù)監(jiān)控和隱私保護工作，以便在信息處理與信息追蹤過程中提高檔案傳輸工作的有效性，這也提高了病案封閉管理的科學性。在電子文檔的分析支持中，相關(guān)人員要對患者的基本資料、疾病信息進行監(jiān)控，再將所述文件以密文的形式呈現(xiàn)，有利于消除病案信息被惡意泄露問題的不利影響。第二，在風險評估實踐中，相關(guān)人員要做好病案信息的收錄工作，通過提高病案管理的質(zhì)量，結(jié)合人為與客觀風險問題進行評估，并確定病案管理風險抵御機制，以期不斷規(guī)范病案管理流程及管理模式。在此過程中，相關(guān)人員也要做好病案信息的記錄、存儲和傳輸工作，通過有針對性地進行風險防范工作，在保證病案真實的過程中確定管理責任，以便消除風險抵御不合理問題的影響。

2.完善信息防范系統(tǒng)

利用信息防范系統(tǒng)進行遠程分析與遠程監(jiān)控工作，有利于保證信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。具體來講，需要注意以下幾點：第一，在信息受損風險防范中，相關(guān)人員要做好核心資料的優(yōu)化工作，通過確保信息的完整度，利用相關(guān)病案信息控制、監(jiān)測技術(shù)進行實時跟蹤和監(jiān)控，以便快速解除信息處理過程中的潛在風險，提高信息的準確度。第二，在病案信息優(yōu)化過程中，相關(guān)人員要建立起專業(yè)的技術(shù)小組，通過明確病案管理過程中的責任與義務，再根據(jù)患者的基本資料、年齡、治療情況、用藥信息和處方資料等進行統(tǒng)籌與監(jiān)控工作，以便在反盜竊技術(shù)和安全防范程序的支持下，進行遠程病案信息存儲與共享。為了提高風險防范的質(zhì)量，相關(guān)人員也要利用大數(shù)據(jù)進行病案的現(xiàn)場管理工作，通過消除病案信息丟失的安全隱患，使用紙質(zhì)檔案聯(lián)合電子檔的控制形式進行加密與監(jiān)控工作，也能進一步提高病案管理的科學性和安全性。

3. 利用條碼自動識別技術(shù)

利用條碼自動識別技術(shù)進行監(jiān)控、分析和管理工作，在人工智能技術(shù)與計算機管理技術(shù)的支持下進行病案管理的優(yōu)化工作，有利于消除病案管理中操作錯誤等問題的安全隱患。首先，相關(guān)人員要利用條碼自動識別技術(shù)進行信息分類、分享和優(yōu)化等工作，以便利用二維碼進行圖像信息的掃描、處理工作。其次，相關(guān)人員要在線上進行圖像的識別、掃描和傳遞工作，通過參照自動識別技術(shù)進行過程分析，再使用通用性的條碼編碼進行醫(yī)療信息的監(jiān)控工作，以便更科學地處理芯片中的資料。在此過程中，相關(guān)人員也要對條碼譯碼器中的信息進行讀取、處理和編譯，并在短期內(nèi)處理重要的病案數(shù)據(jù)，方便開展后期的科研工作。最后，相關(guān)人員要對患者資料、病案編號和病案信息進行編譯，通過對相關(guān)條碼信息進行自動識別，再使用現(xiàn)代化技術(shù)進行綜合處理，以期為病案信息的篩選、分享和管理工作提供技術(shù)支持。另外，自動化技術(shù)的有效應用也能消除傳統(tǒng)人工作業(yè)中人為輸入錯誤以及信息處理和信息分享工作的問題，這也是病案管理工作的實踐目標。

4.優(yōu)化管理報告細節(jié)

提高管理檢測與分析報告中資料細節(jié)的準確度，不僅有利于消除傳統(tǒng)醫(yī)患糾紛方面的問題，還能提高數(shù)字化病案信息技術(shù)分析與管理工作的質(zhì)量。第一，相關(guān)人員要利用數(shù)字化病案技術(shù)確定門診、住院部的業(yè)務資料，通過做好主治醫(yī)師、主任醫(yī)師和護士資料的分類工作，再結(jié)合門診工作確定患者的病案管理要點，方便后續(xù)查閱相關(guān)工作。比如，在孕婦產(chǎn)檢信息的錄入中，相關(guān)人員要將孕婦的個人信息、胎兒情況進行記錄，通過使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立病歷資料的管理工作，再對相關(guān)資料進行查閱、分析與存儲工作，以便確定孕婦在臨床治療中的難點問題。第二，在報告細節(jié)的分析中，相關(guān)人員需要及時生成病案資料，并完善二維碼中的資料數(shù)據(jù)，以便更好地進行病例的分析。例如，在抽血病例資料的分析中，相關(guān)人員可以收集患者的血樣檢測報告信息，通過使用信息化技術(shù)生成關(guān)鍵性的條碼信息，可以為患者后續(xù)資料查詢和資料打印工作提供便捷?？傊?，相關(guān)人員要進一步提高病案細節(jié)的處理工作，通過對檢測報告內(nèi)容進行優(yōu)化，再使用數(shù)字化病案進行遠程化管理，以期呈現(xiàn)出更為準確的病案信息，規(guī)避了傳統(tǒng)醫(yī)鬧糾紛的發(fā)生。

五、結(jié)束語

綜上所述，為了提高病案信息管理技術(shù)的應用效率，相關(guān)人員要結(jié)合醫(yī)院病案管理的實際情況確定優(yōu)化目標，通過大力推廣電子化病案管理的內(nèi)容及標準，對相關(guān)電子病案進行集中、一體化的管理工作，方便在線上綜合管理支持下了解患者的實際情況，以期為患者后期的管理與實踐工作提供建議。另外，相關(guān)人員要建立起更為穩(wěn)定的信息化系統(tǒng)，通過對病案管理的現(xiàn)狀進行調(diào)查，重視病案管理技術(shù)中風險控制、風險管理技術(shù)的應用，進而提高病案管理的質(zhì)量。

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（作者單位：三明市第一醫(yī)院）