曾憲彪 趙云川 陳曦 汪劍

【摘 要】 心腎相交理論來源于《易經(jīng)》，發(fā)展于宋金元時期，完善于明清時期。文章以陳士鐸著作中涉及的心腎相交理論為研究對象，提出心腎相交的原理：即以陰陽交感為內(nèi)在動力，氣機升降為基本形式，水火既濟為外在證候表現(xiàn)。指出心腎相交包含了“經(jīng)脈相連，肝膽為介”“水火既濟”“精神互用”“君相相安”四方面的理論內(nèi)涵。進一步提煉陳氏交通心腎的治法并舉例加以說明，以期借鑒先賢經(jīng)驗，深入研究心腎相交理論，提高臨證水平。

【關(guān)鍵詞】陳士鐸；心腎相交；理論；證治

【中圖分類號】R223 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）11-0015-03

陳士鐸，字敬之，號遠公，自號大雅堂主人，浙江紹興人，明末清初著名醫(yī)家。陳氏幼習(xí)儒術(shù)，后因仕途不順，遂棄儒從醫(yī)，潛心醫(yī)學(xué)，以懸壺濟世為業(yè)，一生勤勉好學(xué)，兼收博采眾家之長，終成一代名家。其著作頗豐，對后世影響較大的有《外經(jīng)微言》《辨證錄》《石室秘錄》等。陳氏臨證善從五行、命門水火立論，喜用溫補，療效顯著。本文主要討論陳士鐸心腎相交理論的內(nèi)涵和證治。

1 心腎相交的原理

1.1 陰陽交感為內(nèi)在動力 心腎相交理論來源于《易經(jīng)》，《周易·系辭傳》云：“圣人設(shè)卦觀象，系辭焉而名吉兇，剛?cè)嵯嗤硕兓??！保?］中醫(yī)援易入醫(yī)，借鑒《易經(jīng)》取象比類的思維方法，用易理來推演心腎之間的關(guān)系，其中，心在卦為離，一陰藏于二陽之間；腎在卦為坎，一陽陷于二陰之中?？搽x二卦，同一爻上陰陽相反，性質(zhì)相異，故能異性相吸而相應(yīng)，產(chǎn)生升降交錯，演成既濟［2］。由既濟卦原理可推知心腎相交實為心腎陰陽交感，此為心腎相交理論奠定了基礎(chǔ)。

1.2 氣機升降為基本形式 陰陽交感的過程往往伴隨著氣機的升降。如《素問·六微旨大論》篇有云：“升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相昭，升降相因，而變作矣?！保?］169古人觀察到天地陰陽二氣升降而產(chǎn)生的云雨以及四季的更迭等現(xiàn)象，推演出事物的發(fā)生、發(fā)展和變化是氣機升降的結(jié)果，并且氣機升降規(guī)律具有普遍性。如《素問》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入無以生長壯老矣，非升降無以生長化收藏，是以升降出入無器不有?！保?］170中醫(yī)講求天人合一，人身為一小天地，也符合自然界升降的大規(guī)律。將自然的升降規(guī)律類比于人體，則心腎統(tǒng)領(lǐng)一身之陰陽，心腎陰陽的交通推動全身氣機的升降，實現(xiàn)人體氣血、津、精液等生理物質(zhì)相互作用，從而維持正常的人體生命活動。

1.3 水火既濟為外在表現(xiàn) 水火既濟為心腎相交的正常表現(xiàn)形式，心在五行屬火，腎在五行屬水，“水火者陰陽之征兆也”，水火不濟為心腎不交外在證候表現(xiàn)形式。水火既濟內(nèi)在的動力是心腎陰陽的交感而產(chǎn)生的升降相因，腎屬水，水性趨下，但水中有真陽，所以水隨陽而升于心；心屬火，火性炎上，但因火中有真陰，火隨陰而降于腎。所以周慎齋說：“升降者水火，其所以使之升降者水火中之真陰真陽也，真陰真陽者，心腎中之真氣也。”

陳士鐸對心腎相交有獨到的認識，他從五行生克角度闡釋心與腎的關(guān)系。他認為五行生克是其常，生中有克、克中有生為其變。心和腎的關(guān)系就是克中有生，水本克火，但是通過生理聯(lián)系，可以相反相成，而成水火既濟。他在《石室秘錄》中云：“心腎雖相克，其實相須。無心之火，則成死灰。無腎之水則成冰炭，心必得腎水以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖?！保?］250陳氏認為心腎相交的基礎(chǔ)，除了兩臟本身經(jīng)脈之間的直接絡(luò)屬外，還間接與肝膽相關(guān)，肝膽發(fā)生病變也可引起心腎不交。此外心腎相交除了維系臟腑正常生理功能外，還包括了精與神互根互用、君火與相火的協(xié)調(diào)配合等。

2 心腎相交之內(nèi)涵

2.1 經(jīng)脈相連，肝膽為介 心腎在經(jīng)脈上是相互聯(lián)系的，經(jīng)脈是二者溝通的路徑，也是實現(xiàn)心腎交通的基礎(chǔ)。《外經(jīng)微言·經(jīng)脈》篇中云：“心之系又上與肺相通……又由肺曲折而后，并脊而下，與腎相串通當(dāng)命門之中，此心與腎既濟之路也?！保?］10“夫腎與心實相克而相生，故其系別出而繞于心……注胸之膻中包絡(luò)而后，腎經(jīng)之精上奉，化為心之液矣。”［4］11此外肝膽在心腎交通中也發(fā)揮了間接作用。腎為肝之母，心為肝之子，腎肝心三臟母子相及，腎水涵養(yǎng)肝木而肝木生心火；肝木居于水火之間，若肝氣調(diào)暢則心腎相交無礙。正如《辨證錄》云：“肝居于心腎之間，腎水潤而肝不燥，肝血旺而心不枯，心欲交于腎，而肝通 其氣，腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津?！保?］719陳氏認為膽經(jīng)為心腎交接之會，“膽屬少陽，其經(jīng)在居于半表半里之間，心之氣由少陽交于腎，腎之氣亦由少陽以交于心”。少陽三焦為水火運行的通道，腎水以三焦為通路上濟于心，心火可由三焦而下降以溫腎。若膽經(jīng)受邪或者膽氣虛，均可導(dǎo)致三焦氣機不暢，水火的運行受阻，引起心腎不交。

2.2 水火既濟 心在五行屬火，為陽中之陽，腎在五行屬水，為陰中之陰。心腎猶如人身南北兩極，水火既濟推動全身氣機的升降運動和生理物質(zhì)的相互作用。心在上，上者宜降，心火下溫，溫煦推動臟腑的生理功能，總領(lǐng)一身之陽氣；腎在下，下者宜升，腎水上潮，滋潤濡養(yǎng)臟腑肌肉，以保障充沛的陰血津液，內(nèi)潤臟腑，外滋軀體，總領(lǐng)一身之陰精［5］。另一方面，對于心腎兩臟本身而言，腎水上濟于心，與心陰涵養(yǎng)心陽，則心神得養(yǎng)，血脈通暢，心火不亢。陳氏認為心中之液即腎內(nèi)真水，腎之真水旺，則心火安，腎之真水衰則心火沸。同時心火下溫，與腎陽共同溫煦腎陰則腎水不獨寒于下，腎得閉藏。是以心須腎水以滋潤，腎須心火以溫暖，心腎交而水火既濟，故丹溪云：“人之有生，心為之火，居上；腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降無有窮已，故生意存焉?！保?］52

2.3 精神互用 心腎相交的一方面是精與神相互作用。腎藏精，舍志，心藏神，主宰人體精神意識思維活動，二者密切相關(guān)。精為神之體可化神，為人體精神活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)，神是精之用可馭精，為精之主，故《王九峰醫(yī)案》中云：“精神生于坎府，運用出乎離宮?！绷硪环矫媸巧衽c志的關(guān)系?！端貑枴吩啤八珵橹荆鹬珵樯瘛?，心藏神，以火為用，腎藏精，以水為用。中醫(yī)認為心主神志，腎精是化生神志的物質(zhì)基礎(chǔ)；志為五志之一，由心神主宰，同時也有賴于腎的封藏作用。心腎相交，水火既濟則陰精上承以安神，陽氣下藏以定志，從而維持人體正常的精神意識思維活動。綜上可知人體精、神、志的相互作用也是在心腎的交通升降中完成的。

2.4 君相相安 心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)全局；腎為作強之官，為一身元氣之根。心之火為君火，腎之火為相火，君火和相火作用各不相同，《內(nèi)經(jīng)》中概括為“君火以明，相火以位”。陳氏認為心為君，藏神，為五臟六腑之大主，如離照當(dāng)空，使臟腑功能井然有序，故曰君火以明；“位”者，《說文解字》云：“列中廷之左右謂之位?！敝型フ邽橹?，立于君旁者為之相。于人身而言君火居上而相火在下，相火出于下焦命門并通過三焦運行全身，溫煦人體并推動臟腑的氣化，為生命活動提供原動力，故曰相火以位。君火為一身之主宰，神明則氣化有序，相火為氣化之根基，在位則臟腑可溫，兩者相互扶持，各司其職，則機體身心功能如常［6］。此為心腎相交的又一內(nèi)涵。

3 心腎不交之證治舉隅

3.1 舒肝和膽 肝血虧虛，肝氣郁結(jié)，膽氣虛均可導(dǎo)致心腎不交。肝為腎之子，肝血不足，子病犯母而累及腎陰。肝為心之母，肝血不足母病及子可使心失所養(yǎng)。肝體陰而用陽，肝陰不足可致肝火偏亢而耗傷心血。肝主疏泄，梳理全身氣機，肝氣郁可使心氣郁，最終導(dǎo)致心肝氣郁。膽氣虛則心腎交會之路閉塞，陳氏在《辨證錄·不寐門》中云：“夫擔(dān)心則怯，怯則外邪易入矣，外邪乘膽氣之虛，既入于膽之中，則氣無生，一聽邪之所為。膽欲通于心，而邪不許；膽欲交于腎，而邪又不許……心腎因膽氣之不通，亦各退守本宮，而不敢交接。”［4］602所以肝膽病變均可引起心腎不交。

陳氏治療肝膽引起心腎不交常用潤燥交心湯、攝魂湯、通郁湯、忘憂散、引交湯等。如陳氏治療心肝氣郁導(dǎo)致陽痿者，用忘憂散以舒肝理氣，宣志通郁。肝主疏泄，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，肝氣郁結(jié)可致陽痿；心主神志，意志不遂則陽氣不舒，陽氣者，腎中之真火也，腎中真火奉令于心，心動而腎火應(yīng)之，心氣郁而不舒，則腎火雖旺而不能應(yīng)。方中用柴胡、白芍、當(dāng)歸、郁金疏肝解郁；丹皮清肝之郁熱，暢達肝木而不引動心火亢盛；茯神、遠志、麥冬寧心安神，心火不亢而心氣自降于腎；白術(shù)、陳皮、神曲、白芥子健脾理氣，取交通上下必調(diào)其中之意；佐以巴戟天益精增志，鼓舞陽氣。全方合用，舒心氣，順肝氣，木火相通，心腎相合，疏郁起痿。

3.2 補水濟火 心腎在卦為坎離，坎離交而人身泰，若腎水虧虛不能上濟心火，可致心火亢而無制，同時過旺的心火又可以反傷腎陰，從而導(dǎo)致心煩、不寐、心悸等癥。心火過旺則炎上，不能下交腎水，腎水無心火之溫煦，水過寒而沉下可致腎氣化不利。陳士鐸在《外經(jīng)微言·膀胱水》篇中說：“倘若心腎不交，心包三焦之火各奉心火以上炎，何敢私通于腎。膀胱者可寒而不可過寒，可熱而不可過熱，過寒則遺，過熱則閉皆心腎不交之故也?！保?］20心腎不交，陳氏分為心不交腎、腎不交心、心腎兩不相交三種類型。心不交腎者常用止驚補心湯、宣志湯；腎不交心者常用六味地黃湯、定驚補腎湯、心腎兩交湯、啟竅湯；心腎兩不相交者常用心腎同補丹、兩靜湯、護舌丹、上下兩濟湯、兩益止遺湯、引火湯等。

以失眠為例：陳氏認為凡人日夜之間，必心腎兩交，水火兩分則心腎不交，他在《辨證錄·不寐門》中說：“晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也，日不能寐者，乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎。今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳。夫心腎之所以不交者，心過于熱，腎過于寒也?！保?］601治療此種不寐屬心熱腎寒者，用上下兩濟湯：肉桂、黃連、熟地、棗皮、人參、白術(shù)。方中肉桂辛溫，溫腎以助氣化，腎陽足則氣化行水津升，亦可引火歸源；黃連苦寒直折以瀉心火，心火挫則陽不亢而陰陽濟，心腎交通；陳氏認為配以熟地、棗皮大補腎水可消肉桂過熱之弊；人參安神定志；白術(shù)健脾補中。是方清心熱，溫腎水，心腎兩相引，兩相合而能入寐。

3.3 養(yǎng)精安神 腎精上交于心而養(yǎng)神，精足則神旺而才思敏捷；志乃心神的一部分藏于腎中，精盛則志強，技巧出焉。若腎精虧虛，心神失養(yǎng)，心腎不交可致健忘、癡呆等證，如陳氏在《辨證錄·健忘門》中說：“心腎交而智慧生，心腎離而智慧失。人之聰明非生于腎，而生于心腎之交也?！保?］604陳氏治年老腎精虧虛之健忘證常用填精養(yǎng)神，心腎兩補之法。常用神交湯、生慧湯。如治療老年健忘屬精血虧虛證用生慧湯，方中用熟地、棗皮補腎益精血；人參、遠志、茯神、生酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，心安則心氣自通于腎；人參、熟地、棗皮相伍陰中有陽，陽得陰助精血易于化生；人參、菖蒲、白芥子合用益氣化痰開竅。此方上下相資、精血兩益故可治昏昧善忘。

3.4 協(xié)調(diào)君相 心者君火也，相火寄于腎，若心君安泰，相火奉令，則陰陽平和，水火既濟。若君火不安其位可引起相火妄動而致遺精、早泄等癥。相火妄動又可使心神不寧，故丹溪云：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也，二臟皆藏有相火，為物所感則易于動，心動則相火翕然而隨?！保?］2-3若人不得志，心氣抑郁，心火閉塞，相火不能隨心而動可致陽痿；若心氣虛不能引動相火亦可導(dǎo)致陽痿。

陳氏治療陽痿不一味地溫補腎陽，而是注重交通心腎，暢達中焦，調(diào)暢氣機，使升降有序，常用濟火延嗣丹、交濟湯、起陰湯等方。如治療陽痿屬心氣虛不能引動相火者，用起陰湯，方中人參、黃芪補益心氣；遠志、柏子仁、五味子寧心安神；交通上下必補其中，用白術(shù)健脾補中；巴戟天、肉桂溫補命門之火，然命門居水火之中，水火相濟則取之無窮，故用熟地、山茱萸滋補腎陰，水中補火。是方大補心腎，而不專溫命門之火，火氣自旺，若一味補腎陽，則火旺損腎，又焚心矣。

4 總結(jié)

心腎相交不僅是心腎氣血陰陽的相互作用，更能夠推動全身氣機的升降運動，實現(xiàn)氣血津精液等生理物質(zhì)的相互作用，維持人體正常的生命活動。陳氏從五行生克角度深入闡釋心腎相交理論。他認為心腎除了兩臟的直接相交外，還通過肝膽間接相交，故臨證除了直接調(diào)節(jié)心腎氣血陰陽外，也注重健脾補中調(diào)暢中焦，疏肝解郁調(diào)達氣機，恢復(fù)升降的正常秩序。陳氏運用心腎相交理論治療的病種范圍較為廣泛，拓展了心腎相交理論的臨床運用范圍。他的臨證經(jīng)驗為日益增多的身心疾病和疑難雜病如陽痿、早泄、不寐、郁證、老年癡呆等疾病的診治提供了很好的經(jīng)驗借鑒，至今仍為眾多醫(yī)家所珍視，故應(yīng)加以學(xué)習(xí)總結(jié)。

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（收稿日期：2022-09-27 編輯：劉 斌）