梁麗菊 張騫 楊富蓉 周曉倩 王學(xué)昌 翁稚穎

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)療法（中藥內(nèi)服、針灸、熏蒸）聯(lián)合西藥治療腰椎間盤突出癥患者術(shù)后殘留癥狀的臨床療效及安全性。方法：基于中、英文數(shù)據(jù)庫檢索中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥患者術(shù)后殘留癥狀的臨床研究。按Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，利用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：納入21篇文獻(xiàn)，meta分析結(jié)果提示，觀察組總體臨床有效率高于對照組［RR＝1.23，95％CI（1.15，1.31），P＜0.00001］，視覺模擬評分顯著低于對照組［SMD＝-1.03，95％CI（-1.32，-0.74），P＜0.00001］，日本骨科協(xié)會下腰痛評分評分高于對照組［SMD＝1.08，95％CI（0.73，1.43），P＜0.0001］，Oswestry功能障礙指數(shù)顯著低于對照組［RR＝-6.27，95％CI（-8.78，-3.75），P＜0.0001］，對照組與觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生情況相比并無差異［RR＝1.27，95％CI（0.66，2.42），P=0.47］。結(jié)論：中醫(yī)療法聯(lián)合西藥能緩解腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后殘留癥狀，減輕疼痛并提高生活質(zhì)量，且安全性與單純西藥治療相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；腰椎間盤突出癥；術(shù)后殘留癥狀；meta分析

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）11-0107-08

Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of traditional Chinese medicine （internal administration of traditional Chinese medicine， acupuncture， fumigation） combined with western medicine in the treatment of postoperative residual symptoms in patients with lumbar disc herniation. Methods Based on the Chinese and English databases， we searched the clinical research on the treatment of residual symptoms of patients with lumbar disc herniation. The quality of the literature was evaluated according to the Cochrane risk of bias assessment tool， and RevMan 5.3 software was used for analysis.Results Twenty-one articles were included.The results of meta-analysis showed that the clinical effective rate of residual symptoms in the observation group was higher than that in the control group.［RR = 1.23， 95%CI （1.15， 1.31）， P<0.000 01］， and visual analogue scale （VAS） was significantly lower than that in control group ［SMD = -1.03， 95%CI （-1.32， -0.74）， P<0.00001］， Janese orthopedic association score （JOA） was higher than control group ［SMD = 1.08， 95%CI （0.73， 1.43）， P<0.0001］， Oswestry disability index （ODI） score was significantly lower than control group ［RR = -6.27， 95%CI （-8.78， -3.75）， P<0.0001］.There was no difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the Observation group ［RR=1.27，95%CI （0.66， 2.42）， P=0.47］.Conclusion Chinese and Western combined therapy can relieve residual symptoms， relieve pain and improve quality of life in patients with lumbar disc herniation， and its safety is comparable to that of western medicine alone.

Keywords：Combination of Traditional Chinese and Western Medicine; Lumbar Disc Herniation; Postoperative Residual Symptoms; Meta Analysis

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種臨床常見的疾病，是引起腰腿痛的重要原因之一［1］。據(jù)國家衛(wèi)生部門統(tǒng)計［2］，我國LDH患者的數(shù)量突破1.5億，發(fā)病率高，成為影響健康的一大疾患。臨床中，部分LDH患者保守治療后癥狀能得到緩解，未緩解的采用手術(shù)治療，但術(shù)后都可能存在殘留癥狀，出現(xiàn)跛行、下肢麻木、無力活動、放射痛或腰骶部疼痛等癥狀，不但影響整體的手術(shù)效果，也給患者帶來疼痛和心理壓力［3］。

目前臨床上對腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的治療是對癥處理，以非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類和營養(yǎng)神經(jīng)類藥物為主［4］，其中NSAIDs和阿片類鎮(zhèn)痛藥療效肯定，但因不良反應(yīng)較多無法長期使用。另外的治療方法包括藥物封閉和物理治療，臨床療效均不確切。在腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀方面，中醫(yī)學(xué)有諸多特色療法，如中藥內(nèi)服、針灸、中藥熏蒸等，且因為其價格價廉、副作用小使患者易于接受［5］，但存在起效慢、治療機(jī)制不清等不足。因此，將中西醫(yī)特色結(jié)合起來，形成一種高效、安全的治療方法值得我們探究。為此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價了中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥患者術(shù)后殘留癥狀的有效性和安全性，旨在為臨床合理用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 診斷為腰椎間盤突出癥［6］，行手術(shù)治療后存在殘留癥狀，如出現(xiàn)走路跛行、下肢麻木、活動無力、放射痛及腰骶部疼痛等癥狀的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組給予西藥基礎(chǔ)治療；觀察組給予中醫(yī)療法（中藥內(nèi)服、針灸、熏蒸）聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療。兩組患者用藥劑量不限。

1.1.4 觀察指標(biāo) 臨床療效、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［7］、日本骨科協(xié)會下腰痛評分（Japanese orthopaedic association scores，JOA）［8］、Oswestry功能障礙指數(shù)表評分（oswestry disability index，ODI）［9］、不良反應(yīng)情況。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表、不能獲取全文的文獻(xiàn)；③不符合本研究結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 基于中、英文數(shù)據(jù)庫檢索中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥患者術(shù)后殘留癥狀的臨床研究。中文檢索詞為“腰椎間盤突出癥” “術(shù)后殘留癥狀”“中西醫(yī)結(jié)合治療”“針灸”“隨機(jī)對照試驗”；英文檢索詞為“Lumbar disc herniation”“Postoperative residual symptoms”“Combination of Traditional Chinese and Western medicine”“acupuncture”“Randomized controlled trial”。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021年12月。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價 由兩位評價者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，交叉核對后存在爭議則征求第三位評價者意見。文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)的偏倚風(fēng)險評估工具對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，每個條目根據(jù)具體情況按“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”和“不清楚”進(jìn)行評價［10］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用RR、連續(xù)性變量采用MD和95%CI表示。使用Q檢驗和I2檢驗判斷研究的異質(zhì)性，若（P＞0.1，I2＜50％），采用固定效應(yīng)模型分析，反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性較大時進(jìn)行敏感性分析，用倒漏斗圖評價發(fā)表偏倚，檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究基本信息 文獻(xiàn)檢索流程圖如圖1所示，文獻(xiàn)基本特性情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果21項研究［11-31］都為RCT，都采用隨機(jī)分組，但不清楚是否使用分配隱藏方法，1項研究［16］使用盲法，所有研究數(shù)據(jù)完整，如圖2、圖3所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床有效率 13項研究［12，14-15，17，19-22，25-26，28，30-31］報道了臨床有效率，異質(zhì)性檢驗為（P＝0.38，I2＝6%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析［RR＝1.23，95％CI（1.15，1.31），P＜0.0001］，提示觀察組臨床有效率優(yōu)于對照組，如圖4所示。

2.3.2 VAS評分 17項研究［11-21，24，26-30］報道了術(shù)后殘留癥狀的VAS評分，異質(zhì)性檢驗為（P＜0.0001，I2 ＝79.4%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，對于VAS評分，觀察組比對照組低1.03分［SMD＝-1.03，95％CI（-1.32，-0.74），P＜0.00001＜0.05］，如圖5所示。

2.3.4 ODI 2項研究［14-15］均報道了術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的ODI，異質(zhì)性檢驗為（P=0.86，I2＝0%），兩研究間有同質(zhì)性可使用固定效應(yīng)模型，［RR＝-6.27，95％CI（-8.78，-3.75），P＜0.00001］，結(jié)果提示，對于ODI觀察組比對照組低6.27分，如圖7所示。

2.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 10項研究［12-14，16-18，20，27-28，31］報道了不良反應(yīng)發(fā)生情況，異質(zhì)性檢驗為（P＝0.24，I2＝25%），可用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果提示其不良反應(yīng)發(fā)生情況在兩組間無差異，［RR＝1.27，95％CI（0.66，2.42），P=0.47］，如圖8所示。

2.4 敏感性分析

2.4.1 以疼痛評分（VAS）為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析 在剔除2項研究［19，21］后，異質(zhì)性檢驗為（P＝0.43，I2＝2％），可使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如圖9所示，剔除后結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)量未有顯著變化［RR＝-0.73，95％CI（-0.85，-0.62），P＜0.00001］。

2.4.2 以下腰痛評分（JOA）為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析在剔除2項研究［16，29］后，異質(zhì)性檢驗為（P＝0.61，I2 ＝0％），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，剔除后結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)量未發(fā)生顯著變化［RR＝2.53，95％CI（2.28，2.77），P＜0.00001］。

2.5 發(fā)表偏倚檢驗 通過漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，如圖10所示，各圖中有不對稱的情況，故本研究存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見慢性疾病，目前，微創(chuàng)手術(shù)是常用的治療方式，但有學(xué)者提出微創(chuàng)手術(shù)后也存在不同程度的殘留癥狀［32］，國內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)殘留癥狀發(fā)生率約為22%～45%［33］。腰椎間盤突出癥術(shù)后存在殘留癥狀可能與手術(shù)操作中物理刺激、灼燒損傷、炎性滲出和組織粘連分不開等相關(guān)［34］，神經(jīng)根長期受壓受損，手術(shù)能解除壓迫降低疼痛，但神經(jīng)髓鞘損害不能快速的修復(fù)，也將出現(xiàn)殘留神經(jīng)癥狀［35］。該并發(fā)癥病程較長，若不給予及時有效的治療，可能會對患者本身造成嚴(yán)重的影響，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁矗蔀獒t(yī)生和患者高度關(guān)注的問題。

LDH屬于中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一，在中醫(yī)臨床中，肝腎虧虛型是LDH的常見證型，治療多以益氣補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨、活血止痛為主。對于腰椎間盤突出術(shù)后殘留癥狀，常以腎虛、血瘀和督脈三方面為理論基礎(chǔ)進(jìn)行治療，針灸是中醫(yī)治療疼痛的最突出療法，主要通過刺激局部穴位來增強(qiáng)患者血液循環(huán)，消除機(jī)體產(chǎn)生的疼痛物質(zhì)，對麻木疼痛改善尤為顯著，而推拿和熏洗外敷常作為常規(guī)治療的輔助治療，聯(lián)合使用能提高療效［36］。臨床實踐中，腰椎間盤突出術(shù)后殘留癥狀的治療方法多種多樣，每種療法都有一定的療效，但每種療法都有其適應(yīng)證及局限性，中醫(yī)治療注重整體調(diào)理，西醫(yī)則重視局部處理［37］，臨床治療多采取綜合療法，將中西醫(yī)相結(jié)合，中醫(yī)療法在改善患者功能障礙、腰背疼痛、下肢麻木等癥狀方面具有較大優(yōu)勢，因此，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)療法能提高遠(yuǎn)期療效，盡早減少患者疼痛，提高生活質(zhì)量。

此次研究共收集21篇有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的隨機(jī)對照試驗，共納入1271例患者。結(jié)果表明，觀察組的臨床有效率顯著高于對照組，各研究散在分布于漏斗圖中上方，具有較高的可信度。17項研究評估患者VAS評分，VAS評分是患者對疼痛的真實感受可反映鎮(zhèn)痛治療的效果，分值越低，疼痛程度越低，此研究中觀察組VAS評分低于對照組。14項研究評估患者JOA評分，從上下肢運動功能、感覺功能和膀骯功能等方面對患者情況進(jìn)行評價，此研究中觀察組JOA評分低于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合能有效改善患者機(jī)體功能。10項研究對兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對比，兩組間無差異，提示中西醫(yī)結(jié)合治療有一定的臨床安全性。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療能改善腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后殘留癥狀，減輕疼痛并提高生活質(zhì)量，且安全性與單純西藥治療相當(dāng)。本研究存在的局限性：一是中西醫(yī)結(jié)合治療只有中國臨床數(shù)據(jù)，缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)支持；二是干預(yù)措施、治療時期不盡相同，這可能影響評價結(jié)果，導(dǎo)致潛在的發(fā)表偏倚；三是部分結(jié)局指標(biāo)存在異質(zhì)性，如疼痛VAS評分、JOA評分，可能是由于患者的病情程度、用藥劑量不同等因素引起的，故該結(jié)論有待大樣本、多中心的RCT進(jìn)一步證實。

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（收稿日期：2022-09-26 編輯：杜玲玉珊）