梁箭 鄧小月 王儲(chǔ)蓄 陳幸生

【摘 要】 目的：觀察硬膜外阻滯聯(lián)合推拿整脊治療對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效及外周血細(xì)胞因子的影響，探討其可能的作用機(jī)理。方法：隨機(jī)將60例腰椎間盤(pán)突出癥患者分為兩組，每組30例，對(duì)照組采用硬膜外阻滯法；觀察組采用硬膜外阻滯聯(lián)合推拿整脊法。比較兩組治療前后的外周血細(xì)胞因子水平變化，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果： 觀察組治療后腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）下降水平顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組治療總有效率為93.3%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：硬膜外阻滯聯(lián)合推拿整脊治療腰椎間盤(pán)突出癥，有利于降低患者外周血細(xì)胞因子水平，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥；硬膜外阻滯；推拿整脊；外周血細(xì)胞因子

【中圖分類(lèi)號(hào)】R681.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）11-0115-04

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of epidural block combined with massage chiropractic on lumbar intervertebral disc herniation and the effect of peripheral blood cytokines， and to explore its possible mechanism of action. Methods 60 patients with lumbar intervertebral disc herniation were randomLy divided into 2 groups， 30 cases in each group. The control group was treated with epidural block， and the observation group was treated with epidural block combined with massage chiropractic. The changes of peripheral blood cytokine levels before and after treatment were compared between the two groups， and the efficacy was evaluated. Results After treatment， the levels of tumor necrosis factor （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1） and interleukin-6 （IL-6） in the observation group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）; And the treatment effective rate ofobservationgroup was totalled 93.3%， which was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion Epidural block combined with massage chiropractic in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation is beneficial to reduce the level of peripheral blood cytokines and improve clinical efficacy.

Keywords：Lumbar Disc Herniation; Epidural Block; Massage Chiropractic; Peripheral Blood Cytokines

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤(pán)的退變和損傷，引起以腰腿疼痛、神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一種病證［1］，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患病人群趨向年輕化，成為亟待解決的臨床問(wèn)題［2］。研究發(fā)現(xiàn)，炎性介質(zhì)可刺激腰椎間盤(pán)突出癥受壓的神經(jīng)根，從而引發(fā)疼痛［3］。IL-6能減少基質(zhì)TIMP-1的合成，并降低其活性，可使椎間盤(pán)組織細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)的彈性蛋白、膠原蛋白和蛋白多糖等丟失降解，從而導(dǎo)致椎間盤(pán)退變和突出［4］。近年來(lái)，中醫(yī)推拿整脊有利于緩解腰椎間盤(pán)突出引起的疼痛，與神經(jīng)阻滯結(jié)合可提高臨床療效。2021年3月至2022年3月，我們分別采用硬膜外阻滯聯(lián)合推拿整脊法、硬膜外阻滯術(shù)治療LDH患者60例，并對(duì)上述治療方法的外周血細(xì)胞因子水平進(jìn)行前后對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2021年3月至2022年3月我院LDH患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組中男15例，女15例；年齡26～65歲，平均（48.8±6.2）歲；病程0.5～11年，平均（7.1±3.3）年。觀察組中男16例，女14例；年齡27～65歲，平均（48.5±6.5）歲；病程0.25～12年，平均（7.2±3.4）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組一般資料沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照McCulloch的LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］制定：①腿痛比腰痛明顯，疼痛部位分布于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；②相關(guān)受損神經(jīng)分布皮區(qū)感覺(jué)異常；③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，角度小于正常度數(shù)的50%，或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；④兼有肌肉萎縮、無(wú)力、感覺(jué)減退及膝跟腱反射減弱4項(xiàng)中的任意2項(xiàng)；⑤患者臨床癥狀與影像學(xué)結(jié)果相一致。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～65歲；③無(wú)神經(jīng)阻滯藥物過(guò)敏史；④入組患者知情，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有椎間盤(pán)手術(shù)史者；②意識(shí)模糊及精神紊亂者；③合并心、肝、腦、腎和其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病者；④近期有貼敷膏藥或服用消炎止痛藥等影響療效者；⑤嚴(yán)重椎間盤(pán)突出或脫出引起神經(jīng)功能障礙，治療過(guò)程中病情呈進(jìn)行性加重者。

1.4 治療方法 對(duì)照組僅采用硬膜外阻滯治療，觀察組在硬膜外阻滯的基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿整脊治療，觀察組中推拿整脊治療在硬膜外阻滯后的第2天開(kāi)始實(shí)施，時(shí)間以30～40 min為宜，隔日1次，連續(xù)治療1周為1個(gè)療程。

1.4.1 硬膜外阻滯采用硬膜外前間隙阻滯法，患者俯臥位，腹下墊薄枕，在數(shù)字胃腸X光機(jī)（日本，規(guī)格型號(hào)：東芝WINSCOPE Lessart EX8）影像監(jiān)測(cè)下定位病變椎間隙患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，做好標(biāo)記后皮膚消毒，局部麻醉后，經(jīng)患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路，以12號(hào)10 cm腰椎硬膜外穿刺針緩慢進(jìn)針，有阻力感即黃韌帶。邊加壓邊進(jìn)針，待落空感時(shí)停針，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，繼續(xù)進(jìn)針，如有阻力，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，空氣阻力試驗(yàn)陰性，調(diào)整勺狀面向椎間盤(pán)突出方向，快速注入2 mL的生理鹽水，病變部位出現(xiàn)酸麻脹痛，并向臀部、患側(cè)下肢放射，與患者主訴酸痛麻木軌跡大致相同，說(shuō)明穿刺到位，緩慢注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液10 mL，藥液組成：牛痘疫苗家兔炎癥皮膚提取物（生產(chǎn)批號(hào)：14045 日本臟器制藥株式會(huì)社）3 mL，2％利多卡因（武漢豐竹林化學(xué)科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32023273）50 mg，VitB6（成都倍特藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021574）100 mg，VitB12（吉林菲諾制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22021009）1 mg，生理鹽水2.5 mL。治療后平臥觀察30 min。

1.4.2 推拿整脊法［1］6 推拿法：、按、揉、按揉于腰、背、臀和患側(cè)下肢后側(cè)，時(shí)間不少于10 min，點(diǎn)按腎俞、膀胱俞、關(guān)元俞、腰眼、環(huán)跳、承扶、委中、承山穴，每穴不應(yīng)少于1 min。整脊法：①腰部側(cè)扳法：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢伸直在下，患側(cè)下肢屈曲在上，健側(cè)上肢置于胸前，患側(cè)上肢置于身后，施術(shù)者站于患者腹側(cè)，一手置于患側(cè)肩前，另一上肢前臂尺側(cè)置于患者臀后，兩手同時(shí)向相反方向用力，連續(xù)施術(shù)5次；②直腿抬高法：患者取仰臥位，施術(shù)者雙手握住患肢足部，將患肢屈髖屈膝位按壓，在屈髖位迅速將患肢做伸直抬高動(dòng)作，高舉5次；③腰部后伸扳腿法：患者俯臥位，施術(shù)者站在患者側(cè)方，一手置于患側(cè)大腿下段的前外側(cè)，另一手按壓患者腰骶部，兩手同時(shí)向相反方向用力，連續(xù)施術(shù)5次。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后的外周血細(xì)胞因子腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的水平，并對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。外周血細(xì)胞因子測(cè)定：分別于治療前后檢測(cè)兩組的外周血細(xì)胞因子TNF-α、IL-1和IL-6含量。采集患者空腹時(shí)靜脈血5 mL于5%EDTA抗凝管中，以2000 r/min離心5 min，分離血漿，于-20 ℃冰箱保存待測(cè)。TNF-α、IL-1、IL-6細(xì)胞因子檢測(cè)試劑盒采購(gòu)自美國(guó)Genzyme公司，利用Multiskan Ascent全自動(dòng)酶標(biāo)儀，采用ELISA法，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］及《腰椎間盤(pán)突出癥的評(píng)分法療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［8］制定。治愈：腰腿痛癥狀消失，直腿抬高70°以上，能參加正常勞動(dòng)和工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀減輕，肢體活動(dòng)功能改善。無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料均用例數(shù)及百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后外周血細(xì)胞因子指標(biāo)比較 兩組治療后TNF-α、IL-1、IL-6指標(biāo)均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后臨床療效比較 觀察組治療后有28例LDH患者顯示有效，占93.3%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

3 討論

LDH屬于中醫(yī)“痹癥”“腰痛”范疇，輕度LDH可口服非甾體類(lèi)抗炎藥治療，雖能在急性期及時(shí)止痛，但可能出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)；中重度LDH采用推拿整脊和神經(jīng)阻滯方法治療，具有快速止痛、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)［9］。近年來(lái)，LDH的多重發(fā)病機(jī)制被逐漸認(rèn)識(shí)［10］，自身免疫學(xué)機(jī)制是其重要的發(fā)病機(jī)制之一，從固有免疫發(fā)病機(jī)制方面，TNF-α、IL-1β在退變椎間盤(pán)組織中的表達(dá)增高，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，參與椎間盤(pán)基質(zhì)的分解，減少椎間盤(pán)基質(zhì)的合成，導(dǎo)致椎間盤(pán)細(xì)胞的凋亡［11］；同時(shí)TNF-α也可經(jīng)JAK-STAT通路介導(dǎo)IL-21，引發(fā)炎性反應(yīng)，促進(jìn)椎間盤(pán)退變［12］。從適應(yīng)性免疫發(fā)病機(jī)制方面，突出髓核刺激CD4+T淋巴細(xì)胞表達(dá)IL-6、IL-1、TNF等前炎癥因子，表達(dá)水平與疼痛強(qiáng)度有關(guān)［13］。在X光機(jī)影像監(jiān)測(cè)下采用硬膜外前間隙阻滯法，能夠準(zhǔn)確定位，促進(jìn)阻滯藥液發(fā)揮作用。阻滯液中牛痘疫苗家兔炎癥皮膚提取物（neurotropin， NTP）是一種非蛋白小分子生物制品，在免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮重要作用，有研究［14］表明，NTP通過(guò)阻滯MAPK和NF-κB信號(hào)通路減少促炎細(xì)胞因子的分泌，減輕炎癥反應(yīng)。另外NTP在緩解神經(jīng)病理性疼痛的同時(shí)，會(huì)明顯降低血清IL-6濃度，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的發(fā)育和修復(fù)［15］。利多卡因能阻斷細(xì)胞膜的鈉離子通道，抑制痛覺(jué)神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)，使疼痛即刻消除；而低濃度的利多卡因在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，更能發(fā)揮抗炎作用［16］。本研究中觀察組患者接受硬膜外阻滯聯(lián)合推拿整脊治療，結(jié)果顯示該組患者治療后外周血細(xì)胞因子TNF-α、IL-1和IL-6均得到顯著改善，提示兩種療法聯(lián)合可有效改善患者外周血細(xì)胞因子水平并緩解患者腰痛癥狀。作為目前干預(yù)LDH的主要保守療法之一，推拿整脊法在大量基礎(chǔ)和臨床研究中被證實(shí)可以減輕疼痛和改善功能［17-19］，有LDH動(dòng)物模型證實(shí)，推拿雖然對(duì)椎間盤(pán)組織形態(tài)學(xué)的改善不甚明顯，但可明顯改善椎間盤(pán)組織中TNF-α、TGF-β1、IL-6的表達(dá)［20］。在LDH臨床研究［21］中發(fā)現(xiàn)，整脊法聯(lián)合中藥治療能在早期有效減少LDH患者體內(nèi)TNF-α、IL-6等相關(guān)炎性因子的釋放，降低炎性因子水平，并改善臨床癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥恢復(fù)期，病邪漸去正氣漸復(fù)，此時(shí)予以推拿整脊可調(diào)節(jié)免疫，降低LDH患者外周血IL-6水平，松解突出物與神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)病理性疼痛［22］。推拿整脊法可解除肌肉緊張，通利關(guān)節(jié)，改善循環(huán)，促使患椎椎間隙、肌肉韌帶等發(fā)生牽拉與旋轉(zhuǎn)，糾正偏歪的椎體使其恢復(fù)至正常位置，松解神經(jīng)根黏連，減輕神經(jīng)壓迫癥狀。在硬膜外阻滯的基礎(chǔ)上加用推拿整脊治療，有利于炎癥介質(zhì)的吸收，緩解肌肉痙攣。本研究中觀察組患者的治療總有效率為93.3%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明硬膜外阻滯聯(lián)合推拿整脊治療能夠增強(qiáng)臨床療效。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者給予硬膜外阻滯聯(lián)合推拿整脊治療，有利于改善外周血細(xì)胞因子水平，緩解腰痛癥狀。

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（收稿日期：2022-10-08 編輯：杜玲玉珊）