孫新瑜,楊 爽,潘婷鈺,周賢梅

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;2.江蘇省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210000)

鸚鵡熱是一種人畜共患的疾病,傳播通常起源于與受感染鳥(niǎo)類的密切接觸[1],目前有火雞、鴨子、貓頭鷹、馬等感染鸚鵡熱的文獻(xiàn)報(bào)道[2]。約占社區(qū)獲得性肺炎的1%[3]。鸚鵡熱的臨床癥狀主要以發(fā)熱,咳嗽等呼吸道表現(xiàn)為主,也有腹瀉、頭痛、皮疹等臨床表現(xiàn)[4]。目前全球新型冠狀病毒大流行的情況下,已有文獻(xiàn)報(bào)道SARS-CoV-2與衣原體的共同感染,這也讓疾病的診斷變得更加困難和復(fù)雜[5]。本文回顧性分析了6例鸚鵡熱肺炎的病例,以期為臨床診治提供幫助。

1 病例資料

1.1 一般資料收集2021年2月到2022年4月間由江蘇省中醫(yī)院呼吸科收治的6例鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床資料,所有患者均送肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本,經(jīng)過(guò)宏基因組二代測(cè)序(mNGS)檢測(cè)確診,mNGS由迪飛醫(yī)學(xué)科技(南京)有限公司進(jìn)行并報(bào)告。

1.2 方法回顧性分析6例患者的年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、影像學(xué)特點(diǎn)以及診治方案。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)正常值為4.00～10.00×109/L),超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)正常值為0～8.00 mg/L,中性粒細(xì)胞百分比(NE%)正常值為50～70%,降鈣素原(PCT)正常值為0～0.5 ng/mL,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)正常值為0～38 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常值為0～42 U/L,血鈉正常值為136.0～146.0 mmol/L,D-二聚體(D-D)正常值為0～0.5 mg/L。

2 結(jié)果

2.1 一般資料6例患者女性3例,男性3例,年齡32～65歲,中位年齡44歲。既往高血壓2例,冠心病1例,慢性貧血1例。4例患者有接觸鸚鵡和家禽史,2例無(wú)明確接觸史。

2.2 臨床表現(xiàn)6例患者均有高熱的臨床表現(xiàn),且在病程中體溫峰值均大于39℃,發(fā)熱峰值時(shí)間多為10:00至次日2:00(見(jiàn)表2)。6例患者均有咳嗽的癥狀,其中一例為干咳,5例患者有咳痰的癥狀,2例患者有痰中帶血癥狀。其余伴隨癥狀有頭痛(2例),周身酸痛(4例),氣短(3例),頭暈心慌(1例)。其中重癥肺炎1例(病例4),入住我院RICU,合并I型呼吸衰竭、橫紋肌溶解癥。(見(jiàn)表1)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查6例患者WBC均在正常范圍內(nèi),5例患者CRP和NE%有明顯的升高,除1例患者未行PCT檢查外,剩余5名患者中僅1例患者PCT升高。4例患者AST和ALT升高,5例患者血鈉值降低,6例患者D-D均升高。(見(jiàn)表2)

2.4 影像學(xué)檢查6例患者均接受了胸部CT檢查,且均顯示肺部炎性改變。左肺3例,右肺2例,雙肺1例。多表現(xiàn)為片狀或斑片狀高密度影,其中1例患者伴支氣管充氣征,2例患者伴胸腔積液。6例患者復(fù)查胸部CT時(shí)炎癥基本都已消退。(見(jiàn)表3、圖1)

表1 6例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的基本信息、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)

表2 6例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查特征

圖1 6例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的影像學(xué)特征

2.5 治療和預(yù)后因與病例4為夫妻關(guān)系,病例5在發(fā)生不明原因肺炎時(shí),優(yōu)先考慮為鸚鵡熱,使用米諾環(huán)素治療。除病例5外,其余4名患者在確診前都使用莫西沙星。病例3因使用后3 d出現(xiàn)疑似過(guò)敏情況換用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。其中2例患者聯(lián)合使用頭孢哌酮舒巴坦,1例聯(lián)合使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、米諾環(huán)素、磷酸奧司他韋,1例聯(lián)合使用左氧氟沙星。6例患者均經(jīng)過(guò)BALF送檢mNGS后確診鸚鵡熱,且均在隨后的治療中使用鹽酸米諾環(huán)素。其中2例聯(lián)合使用左氧氟沙星,1例聯(lián)合使用阿奇霉素。所有患者均治療好轉(zhuǎn)后出院。(見(jiàn)表3)

表3 6例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的影像學(xué)特征、臨床治療和預(yù)后

表3續(xù)表

3 討論

鸚鵡熱是人畜共患的疾病,好發(fā)于家禽和鳥(niǎo)類之中,患者通常在接觸和吸入脫落物后感染,潛伏期一般為5～14 d[1]。本研究中4例患者有明確的鸚鵡或家禽接觸史,另2例無(wú)明確接觸史。

鸚鵡熱的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主。既往關(guān)于鸚鵡熱發(fā)熱時(shí)間段的研究罕見(jiàn),本研究中,6例患者均為間斷性發(fā)熱,病例2、5、6因?yàn)橛忻鞔_的接觸史,故在疾病早期就使用米諾環(huán)素,剩余3例患者中,所有患者每日高熱(體溫超過(guò)38.5℃)時(shí)間段大致在10:00到次日2:00,尤以18:00至22:00為最,占比50%。這是否屬于鸚鵡熱發(fā)熱的特點(diǎn),因病例數(shù)較少,有待進(jìn)一步研究。

鸚鵡熱肺炎的伴隨癥狀通常還有咳嗽咳痰、肌肉酸痛等癥狀,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭、嗜血細(xì)胞綜合征[6]等癥狀。本研究中病例4為重癥肺炎,合并I型呼吸衰竭、橫紋肌溶解癥,肌酸激酶峰值53779 U/L。

有文獻(xiàn)表明,在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中,WBC、NE和PCT正?；蚵杂性黾?但 CRP水平較高[7]。這與本研究中的病例基本相仿,所有患者WBC均正常,83.3%的患者NE%和CRP升高,20%的患者PCT升高,66.6%的患者AST和ALT指標(biāo)上升,但值得一提的是,盡管病例1在入院時(shí)檢測(cè)的AST和ALT指標(biāo)在正常范圍內(nèi),但在之后的病程里,病例1的AST和ALT指標(biāo)也超過(guò)了正常值。既往較少研究鸚鵡熱D-D和血鈉情況,本研究中,血鈉指標(biāo)83.3%的患者均降低,所有患者的D-D均升高,提示凝血功能異常。有研究[8]表明,老年肺炎患者炎癥反應(yīng)明顯,凝血功能紊亂者,預(yù)后較差。

影像學(xué)上,盡管有不少關(guān)于鸚鵡熱影像學(xué)特征的研究分析,但得出的結(jié)論并不完全統(tǒng)一。Arenas等[9]報(bào)道,鸚鵡熱影像學(xué)上主要表現(xiàn)為沿胸膜下分布的單發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變或磨玻璃影,沿肺段分布,肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)著沈凌[10]等報(bào)道,鸚鵡熱胸部CT多為單側(cè)肺受累,最常見(jiàn)的影像學(xué)改變?yōu)榉稳~實(shí)變。本研究中,83.3%的患者為單側(cè)肺受累,83.3%的患者表現(xiàn)為片狀或斑片狀高密度影,33.3%的患者伴有胸腔積液,后續(xù)經(jīng)過(guò)治療后復(fù)查胸部CT顯示,炎癥均已不同程度消退。但因?yàn)闃颖玖窟^(guò)小的原因,本研究和既往報(bào)道中的結(jié)論都具有一定局限性。

在診斷上,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查,一般難以診斷鸚鵡熱肺炎。美國(guó)疾控中心CDC發(fā)布的關(guān)于鸚鵡熱的指南中提到,最可靠的診斷方法是取咽拭子、肺泡灌洗液等呼吸道分泌物標(biāo)本,并從中分離出鸚鵡熱衣原體,通過(guò)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)或微量免疫熒光(MIF)檢測(cè)間隔2周采集的血清樣本之間的抗體滴度增加4倍或更多,通過(guò)MIF檢測(cè)單一IgM抗體滴度為1∶16或更高都能確診鸚鵡熱[11]。但需要考慮到的是,PCR速度快、特異性高,但有偏好性和氣溶膠污染風(fēng)險(xiǎn),補(bǔ)體結(jié)合(CF)無(wú)法區(qū)分鸚鵡熱衣原體和肺炎衣原體這兩種衣原體,也無(wú)法區(qū)分IgM和IgG升高[12]。相較而言,mNGS通過(guò)測(cè)序讀數(shù)的計(jì)數(shù),提供有關(guān)樣本中生物體濃度的定量或半定量數(shù)據(jù)[13],且其結(jié)果通常在48 h內(nèi)回饋,不僅高效,相較于PCR和MIF等檢測(cè),價(jià)格上也更有優(yōu)勢(shì)。本研究,所有患者均送檢BALF標(biāo)本,并經(jīng)過(guò)mNGS最終確診鸚鵡熱衣原體感染。

鸚鵡熱衣原體為革蘭氏陰性需氧菌,容易受到干擾DNA和蛋白質(zhì)合成的抗生素的影響,故治療上,主要以四環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物為主[14]。一般四環(huán)素類抗生素為首選,如多西環(huán)素、米諾環(huán)素。其次是大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素。本研究中,經(jīng)過(guò)mNGS確診后,所有患者均使用鹽酸米諾環(huán)素,1例重癥肺炎聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素抗感染,2例非重癥肺炎聯(lián)合左氧氟沙星看感染,預(yù)后皆良好。但需要注意的是,四環(huán)素類藥物都有肝腎損傷的不良藥理反應(yīng),本研究中66.6%的患者轉(zhuǎn)氨酶都升高,治療過(guò)程中需注意保護(hù)肝腎功能。

除病例5外,在確診前,所有患者均使用喹諾酮類抗生素莫西沙星抗感染,但都效果不顯,我們推測(cè)可能是療程不夠,同時(shí),對(duì)于感染較重的患者,單用喹諾酮類藥物不足以控制感染。

綜上所述,對(duì)于有家禽或鳥(niǎo)類接觸史的肺部感染患者,WBC正常范圍,中性粒細(xì)胞百分比和CRP升高,PCT正常范圍或輕度升高,AST和ALT升高,D-D升高、血鈉輕度降低的患者,胸部CT成片狀或斑片狀高密度影的患者,需考慮鸚鵡熱衣原體感染?？山?jīng)驗(yàn)性使用四環(huán)素類藥物治療,如對(duì)四環(huán)素藥物有禁忌的患者,可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染。但本研究為回顧性研究,且樣本量較小,僅納入6例鸚鵡熱肺炎患者,具有一定的局限性,因此得出的結(jié)論不能一概而論。