文|本刊記者 陳群

江蘇南通的秦建琴曾有三件發(fā)愁事。一愁老伴陳興家中風(fēng)偏癱，終日臥床，康復(fù)無望；二愁自己照料力不從心，日日守在老伴身邊，個人空間經(jīng)受擠壓；三愁雇傭護工的費用支出較高，加重獨生子的養(yǎng)老負擔(dān)。

“一人失能，全家失衡”的無力感，秦建琴體會了近兩年。2022 年，經(jīng)社工介紹，秦建琴為陳興家申請了失能評定。沒過多久，南通市照護保險服務(wù)中心派遣評估人員上門，而后，陳興家被評定為長期護理失能等級3級（重度失能l 級），可以享受長期護理保險（以下簡稱“長護險”）待遇。自那之后，秦建琴再也不愁了。

長護險，又稱社?！暗诹U”。2016 年6月，人力資源和社會保障部頒布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在全國15 個城市開展長護險制度試點工作，探索建立“以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度”。我省南通、蘇州兩市被列入國家首批試點城市范圍，率先建立長護險制度，為因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，治療期滿6 個月生活仍不能自理，經(jīng)評定符合相應(yīng)的失能等級標(biāo)準(zhǔn)的長期失能人群提供機構(gòu)照護待遇或居家照護待遇。

2020年，我國長護險試點城市擴展到了49 個。隨著試點面不斷擴大，失能家庭的負擔(dān)明顯減輕，社會經(jīng)濟效應(yīng)初步顯現(xiàn)。但不同試點地區(qū)的長護險制度“一地一策”，統(tǒng)一全國制度設(shè)置遇到無法回避的障礙，始終沒有走出“獨立險種”的關(guān)鍵一步。

今年全國兩會上，多位人大代表、政協(xié)委員認為長護險制度全國統(tǒng)一的時機已相對成熟，并就如何推動長護險可持續(xù)發(fā)展、提質(zhì)擴面等方面建言獻策。全國人大代表、松下家電（中國）有限公司康養(yǎng)事業(yè)推進室營銷部康養(yǎng)全域營業(yè)課課長代理劉廷表示，長護險試點推行近7 年來，參保人員達到1.45 億，累計享受待遇人數(shù)達172 萬，年人均減負超過1.5 萬元，有效保障了部分老年人的長期護理需求，但籌資作為長護險的基礎(chǔ)與核心，卻存在籌資主體責(zé)任不明確、總體籌資水平偏低、過度依賴醫(yī)保基金等方面的問題。

生逢其時的長護險制度

秦建琴和老伴陳興家住在沒有安裝電梯的老式居民樓里，陳興家失能后，照顧他幾乎成了秦建琴生活的全部。

“他身邊離不開人，簡單的照顧我還能做，但是像洗澡、上廁所，我一個人哪能抱得動他？”秦建琴清楚地記得，有次她想扶陳興家去衛(wèi)生間，但樓上樓下都喊不到人幫忙，無奈之下，正在出差的兒子連夜趕回，幫助父親清潔身體。之后，兒子為他們請了護工，每個月支付4000元。

不菲的護理開支讓秦建琴愁上心頭。不過幸運的是，沒多久陳興家就開始享受長護險待遇。在長護險提供的機構(gòu)照護待遇和居家照護待遇之間，他們選擇了居家照護待遇，除了可以領(lǐng)取居家照護服務(wù)補助外，還能享受由專業(yè)服務(wù)公司提供的上門照護、輔具租售、失能失智預(yù)防、義工服務(wù)等。

“申請之后從來沒有自己掏過錢，而且每周都有護理員上門，我省心多了。”秦建琴說，長護險制度是一項惠及民生的好政策，陳興家得到了更專業(yè)的護理服務(wù)，她從照護壓力中解放出來，孩子的養(yǎng)老負擔(dān)也減輕了。

如秦建琴一般遭遇的失能家庭有很多。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上的人口達2.6億，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%，其中失能、半失能老年人超過4000 萬人?！督K省老齡事業(yè)發(fā)展報告（2022 年）》顯示，2021 年，我國人均預(yù)期壽命已經(jīng)達到了78.2歲，但目前中國人健康預(yù)期壽命不滿69歲，有不少老年人帶病生存了8年左右。

這意味著，長護險制度是在老齡化加深、城鎮(zhèn)化進程加快、健康水平堪憂的背景下作出的制度安排，意在補齊社會保障制度體系短板。

撫理南通照護服務(wù)有限公司護理員張冬云告訴本刊記者，她每天為7 至8 戶失能家庭服務(wù)，大部分失能老人的照料服務(wù)一般由老伴承擔(dān)，照護水平一定程度上受老伴身體狀況的影響，他們?nèi)狈I(yè)照料的技能，往往只能滿足日常生活所需。

在這一背景下，失能老人的護理需求通常是影響家庭關(guān)系的導(dǎo)火索。潘桂如今年80歲，為了照顧失能的老伴，她直言自己“摔了很多次，吃了很多苦”。照顧3年后，潘桂如將“重擔(dān)”壓在3個兒子肩上，看著他們既要顧著小家庭，又要在照顧父親與完成工作之間取得平衡，她心疼又無奈。直到去年6月，老伴被評定為長期護理失能等級2級（中度失能），潘桂如才真正放松下來，“我吃不消，孩子也吃不消，還好有（長護險）這個政策。”

意在提供照護服務(wù)

誰能參加長護險，各試點城市要求不一。從覆蓋面而言，南通、蘇州均將職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員納入長護險的覆蓋范圍。在長護險待遇的具體內(nèi)容上，南通、蘇州均提供機構(gòu)照護待遇和居家照護待遇。

南通市醫(yī)療保障研究會會長、南通市醫(yī)保局原副局長顧忠賢見證了長護險制度“南通模式”從無到有的歷程。他介紹，2016 年1 月1 日起，南通市在市區(qū)范圍內(nèi)試行長護險制度，同年6 月，南通市成為全國首批長護險制度15個試點城市之一。

與國內(nèi)大部分試點城市一樣，南通市最開始采用“日常生活能力評定量表”（Barthel指數(shù)評定量表）作為失能評定的依據(jù)；2017年，南通市將中度失能人員納入長護險保障范圍；2018 年，依據(jù)MMSE 評定量表，將重度失智人員納入保障范圍。目前，南通市根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知〉》開展評估工作。

在思考待遇支付的具體形式時，南通市意識到，與資金補助相比，失能家庭更需要照護服務(wù)。因此，南通市對選擇居家照護待遇的失能人員予以政策傾斜，提供三項待遇：一是居家上門照護服務(wù)套餐，包括自費套餐、免費套餐及個性化服務(wù)項目。其中，自費套餐每周上門服務(wù)1 次，每次服務(wù)時間1-1.5 小時，每次個人自付5 元，從長護險支付的家庭照護服務(wù)費中扣除。二是居家輔具租售服務(wù)，重度和中度失能失智人員分別為8000元∕年和6000 元∕年，在限額內(nèi)由基金和個人按8∶2 比例支付。三是居家照護服務(wù)補助，按失能等級分類發(fā)放補助金額。

目前，南通市長護險制度參保人數(shù)710萬人，累計享受長護險待遇的人數(shù)8.09 萬人，享受待遇人員中年齡最小的4 歲，最大的110 歲。累計基金支出17 億元，居家上門服務(wù)421萬人次。

撫理南通照護服務(wù)有限公司江蘇區(qū)域總經(jīng)理仲美娟介紹，2017 年，撫理南通照護服務(wù)有限公司成為南通市首批居家照護服務(wù)定點機構(gòu)，對待享受長護險待遇的失能人群，他們安排專業(yè)團隊評估，制定照護計劃，并進行全程服務(wù)跟蹤，出具照護小結(jié)。在這里，護理員被稱為管家，希望每一位員工融入每一個上門照護的家庭，像對待親人一樣為失能人群服務(wù)。

“參保人最需要的是照護服務(wù)，這是‘第六險’的初衷?！敝倜谰瓯硎荆L護險制度的出現(xiàn)為失能人員提供更專業(yè)的照護服務(wù)，護理員所進行的照護和康復(fù)訓(xùn)練，能撫平失能人員的孤獨感，幫助他們減少抑郁情緒。

與南通市相似，蘇州市在待遇支付方面突出差異化，對機構(gòu)護理和居家護理實行不同的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，同等情況下，居家護理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)高于機構(gòu)護理。比如對于重度失能人員，機構(gòu)護理每月由基金支付900元，居家護理則為1350 元，居家護理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)是機構(gòu)護理的1.5 倍。同時，蘇州市對居家護理的待遇支付實行責(zé)任共擔(dān)，從而引導(dǎo)失能家庭選擇居家護理模式。

與2017 年試點初期相比，蘇州市住院護理享受人數(shù)增加了43%，居家護理則有近17 倍的爆發(fā)式增長。增長幅度的不同，意味著更多的失能人員選擇了居家護理，真正急需的人群享受到住院護理，這在一定程度上促進醫(yī)療資源的合理利用，也促進了蘇州護理行業(yè)的發(fā)展。目前，蘇州市共有長護險定點護理機構(gòu)253家，護理人員2.57萬人。

賦能產(chǎn)業(yè)鏈繁榮發(fā)展

2018年，南通市將輔助器具服務(wù)納入基金支付范疇，這是長護險制度“南通模式”的一大亮點。

“有些輔具價格比較高，失能家庭如果無力負擔(dān)，可以選擇租賃。”華錄健康養(yǎng)老服務(wù)南通有限公司張玲告訴本刊記者，符合長護險待遇條件，有輔助器具配置需求，且經(jīng)過適配評估確認需要配置輔助器具的居家失能人員，可以申請享受輔助器具服務(wù)。目前，有6類產(chǎn)品可供租賃，15 類產(chǎn)品可供購買，其中家用照護床、輪椅、尿不濕最受青睞?！氨热缱庥眉矣谜兆o床一天，基金支付15 元，個人就只需要支付3.75 元，綜合算起來很劃算?！睆埩嵴f，失能家庭結(jié)束租賃后，輔具將被回收消毒，以便再次租賃。

顧忠賢介紹，南通市納入長護險定點范圍的機構(gòu)共有9 種類型，逐步形成機構(gòu)照護、居家照護、家庭服務(wù)、輔具支持、預(yù)防管控“五位一體”的制度體系，帶動社會資本踴躍投資養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，吸納大量人員投身護理崗位。

張冬云在3 年前入職撫理南通照護服務(wù)有限公司，成為一名護理員，那年她50 歲?！坝谢竟べY，待遇上還是有保障的。”張冬云說，長護險的實施增加了對護理人員的需求，為她們提供了就業(yè)機會和職業(yè)晉升渠道。

工作一段時間后，張冬云購置了一輛電動汽車，與搭檔瞿海燕每天奔赴不同的失能人員家中。

“每一家服務(wù)套餐內(nèi)容都不一樣，分得比較細。我們上門去服務(wù)，就會說把我們當(dāng)作是女兒、孫女，有時候家屬提出額外要求，我們也會接受。”因為年齡限制，張冬云無緣護理員中級職稱，但她仍然會積極學(xué)習(xí)護理技巧，一方面是為了給失能人員提供更專業(yè)的照護，另一方面以備不時之需——人人都會變老，而失能風(fēng)險的發(fā)生總有一定概率。

“我們的管家（護理員）職業(yè)發(fā)展路徑非常清晰，比如具備4 級養(yǎng)老護理員資質(zhì)，且工作滿2 年以上的全職優(yōu)秀員工可獲評高級照護管家。”仲美娟說，失能老人的照護需求從簡單照料向多層次、多樣化方向發(fā)展，這對護理員的專業(yè)性提出了更高的要求，而這需要收入待遇的匹配，“政府定價合理，護理員收入上去了，整體服務(wù)質(zhì)量才能提高，這是連鎖反應(yīng)?！?/p>

呼吁全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

從運行管理上看，多數(shù)試點城市的長護險仍從屬于醫(yī)療保險，資金主要依賴于醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶劃撥資金維系制度的財務(wù)平衡。但長護險如果在籌資上不能獨立，就容易受到醫(yī)療保險影響，缺乏穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

南通市在政策制定之初，采取的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100 元，其中個人繳納30 元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30 元，政府補助40 元。2023年，南通市籌資標(biāo)準(zhǔn)進行了微調(diào)——個人繳費部分不變；醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，由原先的定額劃轉(zhuǎn)改為分險種定比劃轉(zhuǎn)，職工醫(yī)保劃轉(zhuǎn)比例為3%，居民醫(yī)保則為1.5%；財政對職工醫(yī)保參保人不再補助，對居民醫(yī)保參保人仍按每人每年40 元的標(biāo)準(zhǔn)進行補助。業(yè)內(nèi)人士認為，南通市對籌資標(biāo)準(zhǔn)的微調(diào)意味著長護險制度往“獨立險種”的目標(biāo)更進一步。

南京信息工程大學(xué)教授曹信邦專注于長護險領(lǐng)域研究，他表示，長護險制度試點7年，公眾的認知程度不斷提升，走“獨立險種”的道路具備了一定的社會基礎(chǔ)，未來應(yīng)建立獨立的制度架構(gòu)，包括獨立的資金來源渠道、籌資對象、給付對象，“否則制度建設(shè)面臨‘多樣化’‘碎片化’的問題，全國統(tǒng)一制度推行就越艱難?！?/p>

此外，長護險覆蓋對象較窄、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、籌資能力受限等也都是現(xiàn)實存在的問題。為此，曹信邦提出了四點建議。

一是不斷擴大覆蓋對象。強化制度全覆蓋意識，試點地區(qū)應(yīng)實現(xiàn)應(yīng)保盡保，擴大制度的覆蓋面，逐步把所有醫(yī)療保險參保者納入長期護理保險制度之中，讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保者與職工醫(yī)療保險參保者享有同等參加長期護理保險制度的權(quán)利。

二是明確給付對象。從重點關(guān)注重度失能者擴大到中度失能者，對失能時間延續(xù)了6 個月以上者給予護理保險津貼，對于短期失能者護理費用由家庭負擔(dān)。給付對象應(yīng)從60 歲及以上失能老人逐步擴大到所有參保人群中的失能者。

三是明確制度籌資渠道。通過雇主、雇員繳費，財政適度補貼，形成獨立的籌資渠道和穩(wěn)定的資金來源。在不增加社會保險繳費負擔(dān)的前提下，對現(xiàn)有社會保險繳費結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，即下調(diào)有基金結(jié)余地區(qū)失業(yè)保險和醫(yī)療保險繳費率，增加護理保險繳費率，通過“一減一增”方式建立長期護理保險制度的獨立籌資渠道。

四是盡快實施第三方評估。國家層面應(yīng)嚴(yán)格控制試點地區(qū)數(shù)量，在制度試點成熟后盡快推廣到全國實施。此外，國家應(yīng)該盡快委托第三方機構(gòu)對典型地區(qū)長期護理保險制度實施評估，總結(jié)經(jīng)驗，找出問題，糾正偏差，為制度走向成熟定型提供決策依據(jù)。