張曉熙 吳穎

近年來(lái)，隨著營(yíng)養(yǎng)支持和治療在提高床位周轉(zhuǎn)率、治愈率，降低藥占比及醫(yī)療支出中的價(jià)值日益得到重視，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)科的發(fā)展也迎來(lái)了“春天”，不論是學(xué)科體系建設(shè)、人才隊(duì)伍培養(yǎng)，還是診療模式創(chuàng)新及規(guī)范化等，均取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科成立于1998年，經(jīng)過(guò)多年的摸索與實(shí)踐，已經(jīng)能夠?yàn)槿焊髋R床科室提供規(guī)范、合理及個(gè)體化的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療服務(wù)，形成了包括營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、個(gè)體化腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案制定，以及三級(jí)查房、腸外營(yíng)養(yǎng)液配置和輸注監(jiān)控等一套科學(xué)、規(guī)范、完整的工作體系。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療是綜合治療中的重要組成部分

眾所周知，很多疾病的發(fā)生發(fā)展與營(yíng)養(yǎng)狀況不良或錯(cuò)誤的飲食行為密切相關(guān)。同時(shí)，一些疾病的惡化或死亡因素也不僅是疾病本身，也與患者營(yíng)養(yǎng)狀況差導(dǎo)致的抵抗力低下有關(guān)，因此人們?cè)絹?lái)越重視臨床營(yíng)養(yǎng)的支持和治療作用。

徐仁應(yīng)教授指出，臨床營(yíng)養(yǎng)與各個(gè)學(xué)科聯(lián)系緊密，但在大部分疾病治療過(guò)程中還是扮演著輔助治療的角色，主要以原發(fā)疾病的治療為主，只有在治療營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病時(shí)起主導(dǎo)作用。

目前，臨床營(yíng)養(yǎng)主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病，以及高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等慢性病。其中，消化系統(tǒng)疾病是臨床營(yíng)養(yǎng)價(jià)值體現(xiàn)的首要疾病領(lǐng)域。結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)科的發(fā)展史可以發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療最早應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者，這是由于胃腸道本身是一個(gè)消化器官，當(dāng)患者因?yàn)槭中g(shù)無(wú)法通過(guò)胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng)時(shí)就需要營(yíng)養(yǎng)支持。

值得一提的是，營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤防治的全過(guò)程均發(fā)揮著極其重要的作用。徐仁應(yīng)教授表示，腫瘤預(yù)防需注重均衡飲食，食物中含有的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，比如魚(yú)油、抗氧化的營(yíng)養(yǎng)素等均有預(yù)防腫瘤的作用。而在腫瘤治療環(huán)節(jié)，患者因手術(shù)影響進(jìn)食時(shí)需要通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)后放化療時(shí)也需要營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)身體更快康復(fù)。

“對(duì)于腫瘤患者的每一次隨訪，我們都建議首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，如果確實(shí)存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)?！毙烊蕬?yīng)教授補(bǔ)充道。

醫(yī)教研一體化發(fā)展，多年積淀特色優(yōu)勢(shì)顯著

肥胖及相關(guān)代謝綜合征治療是仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科的特色之一。早在1993年，萬(wàn)燕萍主任就在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展兒童肥胖伴慢病的診治，并于1997年2月開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科門(mén)診，其創(chuàng)立的合理飲食結(jié)構(gòu)配比及“記日記法”治療兒童代謝綜合征在肥胖兒童門(mén)診取得良好療效。在此基礎(chǔ)上，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科又將肥胖及代謝綜合征的防治拓展至成人。

據(jù)徐仁應(yīng)教授介紹，經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)積累，仁濟(jì)醫(yī)院運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療飲食不均衡導(dǎo)致的肥胖總體有效率達(dá)90%以上，治療因肥胖引起的血壓、血糖異常和脂肪肝等疾病的有效率達(dá)85%以上。

仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科另一大特色是以疾病為基礎(chǔ)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，即根據(jù)患者的病情及代謝、營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，目前每年的會(huì)診量達(dá)到2 500人次，在國(guó)內(nèi)同類(lèi)型醫(yī)院中處于領(lǐng)先水平。

需要指出的是，相較于一些偏重于患者特殊治療膳食或純粹腸外營(yíng)養(yǎng)支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科業(yè)務(wù)范圍較廣，不僅有患者營(yíng)養(yǎng)食堂，可以根據(jù)患者情況定制特殊治療膳食，還提供特殊醫(yī)學(xué)用途食品以滿(mǎn)足部分患者的額外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需求，并開(kāi)展腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，配備了靜脈營(yíng)養(yǎng)配置室，可以為每一個(gè)患者提供最優(yōu)的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。

在不斷完善提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科也非常注重醫(yī)教研一體化發(fā)展，不僅是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院4年制營(yíng)養(yǎng)系本科、上海健康醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)系的教學(xué)和實(shí)習(xí)基地，還承擔(dān)了上海-加拿大渥太華聯(lián)合辦學(xué)全英文教學(xué)任務(wù)，同時(shí)在科研方面持續(xù)發(fā)力，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)多個(gè)課題，在核心中英文期刊上發(fā)表了100多篇高質(zhì)量的學(xué)術(shù)論文。

深入臨床一線，多學(xué)科協(xié)作開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)診療工作

由于我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)科的發(fā)展時(shí)間較短，絕大部分是在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審時(shí)匆忙建立的，只有少部分醫(yī)院一直保持著正規(guī)的臨床營(yíng)養(yǎng)科室，這就造成了營(yíng)養(yǎng)人員隊(duì)伍水平參差不齊。幸而隨著近年來(lái)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師考核制度的推行，營(yíng)養(yǎng)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平都已得到極大提升。

“目前，科室共有醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共20余人，醫(yī)生大多是碩士研究生及以上學(xué)歷，營(yíng)養(yǎng)師均是本科及以上學(xué)歷，擁有注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師證書(shū)，且是交大醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)系畢業(yè)的正規(guī)營(yíng)養(yǎng)師，而不是學(xué)科發(fā)展初期時(shí)很多營(yíng)養(yǎng)師是由醫(yī)療技師或護(hù)士轉(zhuǎn)行而來(lái)。”徐仁應(yīng)教授說(shuō)道。

在仁濟(jì)醫(yī)院，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師除了開(kāi)設(shè)日常門(mén)診外，每天早晨還會(huì)通過(guò)醫(yī)院的住院系統(tǒng)接收電子會(huì)診單，可以看到哪些科室的患者需要臨床營(yíng)養(yǎng)支持，然后與患者和主治醫(yī)師交流了解患者的疾病和治療情況以及營(yíng)養(yǎng)、代謝狀況，仔細(xì)評(píng)估后再根據(jù)患者需求制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，之后還需要根據(jù)患者狀態(tài)的變化進(jìn)行方案調(diào)整，直到患者能夠恢復(fù)飲食滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求為止。

營(yíng)養(yǎng)師要在患者入院24小時(shí)內(nèi)評(píng)估患者的情況，給予患者一對(duì)一的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題咨詢(xún)。在與患者面對(duì)面交談之前，營(yíng)養(yǎng)師會(huì)提前了解患者的病史，比如針對(duì)糖尿病腎病患者，需要考慮患者有沒(méi)有透析以及住院的原因、目前的食欲狀況等，再針對(duì)性地給予特殊膳食治療。若仍不能滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需求，再提供一些特殊醫(yī)學(xué)用途食品。還需要觀察患者對(duì)特殊醫(yī)學(xué)用途食品的耐受情況，以及使用后是否能夠解決患者營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題。

徐仁應(yīng)教授指出，就仁濟(jì)醫(yī)院而言，每天有上千位住院患者，僅靠醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師關(guān)注和解決患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足需求，還需要與護(hù)理團(tuán)隊(duì)和臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作。比如，在患者入院時(shí)，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行初步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)兩類(lèi)，以便營(yíng)養(yǎng)師有的放矢地針對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行一對(duì)一的跟蹤，集中精力最大限度地發(fā)揮臨床價(jià)值。與此同時(shí)，床位醫(yī)生也需要充分認(rèn)識(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)工作對(duì)疾病管理的重要性。

據(jù)悉，為了確保學(xué)科之間能夠及時(shí)溝通交流，仁濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科與多個(gè)臨床學(xué)科建立了工作群，包括ICU工作群、消化科工作群、移植工作群等，旨在關(guān)注重點(diǎn)科室患者，及時(shí)地為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)支持和治療服務(wù)。

發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，助力我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)科可持續(xù)發(fā)展

2022年3月，為指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》，要求已設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照指南加強(qiáng)建設(shè)和管理，不斷提高臨床營(yíng)養(yǎng)診療能力，同時(shí)鼓勵(lì)尚未設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立規(guī)范化的臨床營(yíng)養(yǎng)科。

學(xué)科的發(fā)展需要自下而上和自上而下的共同推動(dòng)。徐仁應(yīng)教授認(rèn)為，該指南詳細(xì)規(guī)定了臨床營(yíng)養(yǎng)科的大體構(gòu)架、業(yè)務(wù)范疇以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的隸屬管理關(guān)系，能夠從實(shí)操層面推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)科的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

徐仁應(yīng)教授指出，目前臨床營(yíng)養(yǎng)科的自身造血能力較弱，若不能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，將制約學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展，已有省市將營(yíng)養(yǎng)支持和治療納入收費(fèi)項(xiàng)目，以推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)診療工作的開(kāi)展。

多年來(lái)，仁濟(jì)醫(yī)院也在積極發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)與發(fā)展貢獻(xiàn)力量，不僅以仁濟(jì)醫(yī)院東南西北四大院區(qū)為核心，推動(dòng)前沿理念和經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)聯(lián)體推廣，包括浦東新區(qū)浦南醫(yī)院、寶山區(qū)大場(chǎng)醫(yī)院、嘉定區(qū)中心醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院寧波醫(yī)院、無(wú)錫SK醫(yī)院等，助力區(qū)域營(yíng)養(yǎng)診療能力提升，還接收來(lái)自全國(guó)各地的需要進(jìn)修學(xué)習(xí)的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師，并組織參與多種形式的學(xué)術(shù)活動(dòng)，交流前沿理念和知識(shí)，推廣仁濟(jì)寶貴經(jīng)驗(yàn)。

談及未來(lái)學(xué)科建設(shè)的重點(diǎn)和方向，徐仁應(yīng)教授表示，在醫(yī)療方面，將在保持原有業(yè)務(wù)領(lǐng)先水平的同時(shí)與仁濟(jì)醫(yī)院其他臨床優(yōu)勢(shì)學(xué)科共同發(fā)展，包括腫瘤診治中心、器官移植中心、重癥醫(yī)學(xué)科等；在教學(xué)方面，將采用更加靈活的教學(xué)方式方法，注重學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)；在科研方面，承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題，在權(quán)威期刊發(fā)表更多獨(dú)創(chuàng)性或原創(chuàng)性的研究成果，推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南的制定和完善。

徐仁應(yīng)教授透露，其團(tuán)隊(duì)正在重點(diǎn)研究患者在炎癥狀態(tài)時(shí)的維生素和微量元素代謝情況，及其對(duì)患者住院時(shí)長(zhǎng)、死亡率、康復(fù)的影響?！耙延械臓I(yíng)養(yǎng)支持研究更多聚焦在蛋白質(zhì)方面，對(duì)維生素、微量元素的研究相對(duì)缺乏。我們希望通過(guò)數(shù)據(jù)的積累能夠填補(bǔ)這方面研究的空白，為指南推薦提供強(qiáng)有力的證據(jù)?！?徐仁應(yīng)教授說(shuō)。