龐雨馨,何興康,孫蕾民

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科,浙江 杭州 310016)

炎性纖維性息肉(inflammatory fibroid polyp,IFP)是一種罕見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的良性腫瘤,主要發(fā)生于消化道,可累及消化道任何部位。在早期的IFP個(gè)案報(bào)道中,患者多因急腹癥而采用手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,消化內(nèi)鏡逐漸成為IFP的重要診治手段。內(nèi)鏡下常用的治療方式有直接切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。由于缺乏對(duì)IFP的內(nèi)鏡特點(diǎn)的認(rèn)識(shí),以及局部活檢具有一定的漏檢率,IFP易與其他黏膜或黏膜下病變混淆,造成誤診[1]。此外,IFP存在復(fù)發(fā)及浸潤(rùn)的可能[2-5]。本研究納入了93例經(jīng)內(nèi)鏡診治的消化道IFP病例,分析其臨床特征、內(nèi)鏡特點(diǎn)、治療方式、隨訪結(jié)果,為IFP的內(nèi)鏡下診斷提供依據(jù),并探討不同內(nèi)鏡下治療方式的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011年7月—2022年4月經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查和治療,術(shù)后病理明確診斷為炎性纖維性息肉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①病歷資料不詳實(shí),未對(duì)IFP的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、治療方式進(jìn)行描述者;②內(nèi)鏡術(shù)后行手術(shù)治療者;③失訪者。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者知情同意。

1.2 資料收集 通過(guò)病歷系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)、病理系統(tǒng)收集患者的一般資料、病歷信息、內(nèi)鏡資料及病理資料。在收集我院內(nèi)鏡隨訪記錄的基礎(chǔ)上,進(jìn)行電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 內(nèi)鏡特點(diǎn) ①息肉的部位:食管、胃(賁門(mén)、胃底、胃體、胃竇)、小腸(十二指腸、空腸、回腸)、結(jié)腸(升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)、直腸。②息肉的大小:直徑或最大徑。③運(yùn)用山田分型對(duì)息肉進(jìn)行形態(tài)分類:Ⅰ型息肉呈丘狀隆起,息肉隆起與黏膜間角>90°;Ⅱ型息肉呈半球形,息肉隆起與黏膜間角<90°;Ⅲ型息肉亞蒂,息肉與黏膜間角<90°;Ⅳ型息肉有蒂,長(zhǎng)短不一。④表面狀態(tài)。⑤生長(zhǎng)狀態(tài):單發(fā)或多發(fā)。⑥超聲內(nèi)鏡表現(xiàn):病灶起源、回聲特征、邊界及各層次完整性。

1.3.2 治療情況 ①內(nèi)鏡治療方式。直接切除,包括活檢鉗、冷圈套器切除或圈套器電凝切除;EMR,于病變基底部黏膜下注射適量生理鹽水抬高后,使用圈套器切除;ESD,標(biāo)記病灶邊緣后,黏膜下注射抬高,再利用各種電刀對(duì)病變進(jìn)行黏膜下剝離。②并發(fā)癥情況。術(shù)中出血,指術(shù)中操作引起的任何出血;術(shù)中穿孔,指手術(shù)操作直接導(dǎo)致的穿孔[6];遲發(fā)性出血,指術(shù)中充分止血、術(shù)后出現(xiàn):A.嘔血、黑便、頭暈等癥狀,B.血紅蛋白下降>20 g/L,C.血壓下降>20 mmHg或心率增加>20次/分鐘,D.胃鏡檢查提示術(shù)后潰瘍出血(Forrest I,IIa-IIb型)或穿孔中的至少兩項(xiàng)[7];遲發(fā)性穿孔,手術(shù)期間無(wú)穿孔,而術(shù)后突然出現(xiàn)腹膜或縱膈胸膜刺激癥狀,或術(shù)后腹部平片、胸腹部CT提示有游離氣體存在[8-9]。③住院天數(shù),包括住院總天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)。

A.胃竇小彎見(jiàn)一山田Ⅰ型隆起,最大徑約1 cm,形態(tài)不規(guī)則,表面粗糙;B.乙狀結(jié)腸距肛15 cm可見(jiàn)一山田Ⅱ型隆起,大小約1 cm,橢球形,表面光滑,血管紋路明顯;C.胃竇后壁見(jiàn)一山田Ⅲ型隆起,最大徑約0.8 cm,形狀不規(guī)則;D.幽門(mén)前區(qū)可見(jiàn)一山田Ⅳ型占位,最大徑約6 cm,表面粗糙、糜爛。圖1 普通內(nèi)鏡下息肉形態(tài)Figure 1 Morphology of polyps under common endoscope

A.起源于黏膜深層的低回聲占位,回聲均勻,邊界清晰;B.起源于黏膜下層的低回聲占位,混有偏高回聲結(jié)構(gòu),邊界欠清;C.起源于黏膜深層的中低回聲結(jié)構(gòu),回聲尚均勻,邊界清晰;D.起源于黏膜深層的高回聲腫塊,回聲不均勻,邊界欠清,易誤診為脂肪瘤。圖2 IFP超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)Figure 2 Endoscopic ultrasonography of IFP

A.瘤細(xì)胞呈束狀或旋渦狀排列,伴大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×40);B.腫瘤組織有豐富的血管,瘤細(xì)胞常圍繞血管形成“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu),伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)水腫(HE×100);C.梭形細(xì)胞圍繞血管形成“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)(HE×200);D.腫瘤組織CD34染色呈強(qiáng)陽(yáng)性(×200)。圖3 IFP組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)染色表現(xiàn)Figure 3 Histopathological and immunohistochemical staining of IFP

1.3.3 病理特點(diǎn) 描述 IFP的組織病理學(xué)、免疫組化特點(diǎn)。

1.3.4 隨訪結(jié)果 統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻率和百分比描述;正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)范圍描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料 共納入研究對(duì)象93例,男性35人,女性58人,年齡41～82歲、平均(60.09±9.42)歲。34例合并高血壓,7例合并糖尿病,5例有惡性腫瘤史,其中3例位于消化道。9例直系親屬有消化道癌癥史。53例(57.0%)無(wú)癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),16例(17.2%)腹痛,10例(10.8%)腹脹或腹部不適,7例(7.5%)黑便或血便,3例(3.2%)納差或惡心嘔吐,2例(2.2%)反酸噯氣,1例(1.1%)大便不成形,1例(1.1%)肛口腫物脫出。

2.2 內(nèi)鏡特點(diǎn)

2.2.1 普通內(nèi)鏡 93例消化道IFP患者中,病灶位于食管下段1例(1.1%);胃69例(74.2%),其中賁門(mén)1例(1.1%),胃體8例(8.6%),胃竇60例(64.5%);小腸3例(3.2%),其中十二指腸1例(1.1%),回腸2例(2.2%);大腸20例(21.5%),其中升結(jié)腸1例(1.1%),橫結(jié)腸6例(6.5%),降結(jié)腸2例(2.2%),乙狀結(jié)腸4例(4.3%),直腸7例(7.5%)。病灶最大徑<1.0 cm者32例(34.4%),1.0～<2.0 cm者34例(36.6%),2.0～<3.0 cm者17例(18.3%),3.0～6.0 cm者10例(10.8%)。單發(fā)85例(91.4%),多發(fā)8例,共計(jì)101個(gè)病灶。山田分型Ⅰ型的病灶51個(gè)(50.5%),Ⅱ型29個(gè)(28.7%),Ⅲ型10個(gè)(9.9%),Ⅳ型11個(gè)(10.9%),見(jiàn)圖1。病灶呈扁平形13個(gè)(12.9%)、半球形35個(gè)(34.7%)、橢球形19個(gè)(18.8%)、球形6個(gè)(5.9%)、分葉狀或其他不規(guī)則形狀28個(gè)(27.7%);表面光滑完整31個(gè)(30.7%),粗糙、充血、糜爛58個(gè)(57.4%),潰瘍、凹陷10個(gè)(9.9%),豹紋樣變2個(gè)(2.0%)。

2.2.2 超聲內(nèi)鏡 研究對(duì)象中25例行超聲內(nèi)鏡檢查,共計(jì)檢查病灶26個(gè)。經(jīng)兩位消化內(nèi)科醫(yī)師重新閱片,最終確認(rèn)病灶起源于黏膜層17個(gè)(65.4%),黏膜下層9個(gè)(34.6%);低回聲13個(gè),中等偏低回聲7個(gè),中等回聲3個(gè),高回聲3個(gè);回聲均勻12個(gè),不均勻14個(gè);邊界多清晰(21個(gè),80.8%),見(jiàn)圖2。病灶各層次均完整。超聲內(nèi)鏡下,25例患者均被誤診,其中層次誤判4例。1例直腸IFP在超聲內(nèi)鏡下可探及動(dòng)脈頻譜,被誤診為早期腸癌;1例起源于黏膜下層的食管IFP被誤診為顆粒細(xì)胞瘤;1例起源于黏膜下層的胃IFP被誤判為起源于黏膜肌層,被誤診為淋巴瘤;3例起源于黏膜深層的胃IFP被誤判為起源于固有肌層,1例被誤診為神經(jīng)鞘瘤,2例被誤診為平滑肌瘤;3例胃IFP起源于黏膜下層,低回聲,回聲不均勻,被誤診為異位胰腺;2例胃IFP分別起源于黏膜層和黏膜下層,高回聲,被誤診為脂肪瘤;8例起源于黏膜層的IFP被誤診為胃息肉(6例)和炎性腫物(2例);余5例被誤診為胃腫物(性質(zhì)待查)。

2.3 治療情況 93例患者中,行內(nèi)鏡下直接切除42例,EMR治療24例,ESD治療27例。所有患者操作或手術(shù)一次成功。1例接受EMR治療的患者術(shù)中創(chuàng)面少量出血,鈦夾夾閉創(chuàng)面后血止;余患者均未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。住院患者中,中位住院總天數(shù)為4(1,7)天,中位術(shù)后住院天數(shù)為3(1,4)天。

2.4 病理特點(diǎn) IFP光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)黏膜層或黏膜下層組織水腫,梭形細(xì)胞交錯(cuò)排列,伴小血管增生,不等量的淋巴漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等浸潤(rùn),常由梭形細(xì)胞圍繞小血管形成“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核呈梭形,核分裂象少或無(wú)(圖3A-C)。胃IFP中,14例伴幽門(mén)螺桿菌感染。共37例完善免疫組織化學(xué)染色檢查,35例行CD34檢查,其中33例(94.3%)陽(yáng)性(圖3D);26例行CD117檢查,2例散在陽(yáng)性;19例行結(jié)蛋白(desmin)檢查,2例平滑肌陽(yáng)性;29例行S100檢查,均為陰性;21例行平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)檢查,3例呈弱陽(yáng)性;23例行DOG-1蛋白染色,1例呈局灶陽(yáng)性;19例行Ki-67檢查,17例增殖活性<5%,2例增殖活性5%～10%。

2.5 隨訪結(jié)果 所有患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月～11年,中位隨訪時(shí)間為52個(gè)月。復(fù)發(fā)1例,予內(nèi)鏡下圈套切除,恢復(fù)良好。余患者均無(wú)病灶復(fù)發(fā)。

3 討論

IFP由Vanek[10]于1949年首先報(bào)道,Helwig等[11]于1953年首次將其命名為IFP。IFP的性質(zhì)最初未得以明確,一般被認(rèn)為是反應(yīng)性炎癥引起的組織增生。直到2008年,Schildhaus等[12]發(fā)現(xiàn)了IFP中存在廣泛的PDGFRA基因突變,IFP開(kāi)始被認(rèn)為是一種腫瘤。2018年,Ricci等[13]提出IFP可能由一種分布廣泛的間質(zhì)細(xì)胞——特絡(luò)細(xì)胞發(fā)展而來(lái)。IFP的病因仍未明確。

IFP好發(fā)于女性,本研究中男女比例約為1∶1.7;多發(fā)生于50～70歲。本研究中,大部分患者(57.0%)無(wú)癥狀,于內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn);有癥狀者以腹痛為主(17.2%);黑便或便血常由于IFP表面潰瘍出血所致,常引起輕度貧血。以往的報(bào)道中,胃IFP占大多數(shù),小腸為第二易受累及的器官,結(jié)腸為第三[14]。而本研究中,IFP最好發(fā)于胃,尤以胃竇多見(jiàn),其次是大腸,小腸少見(jiàn)。這可能與臨床上對(duì)小腸的內(nèi)鏡檢查相對(duì)較少、檢查不充分有關(guān)。大多數(shù)(89.2%)IFP最大徑<3 cm,因此不易引起明顯癥狀。大者可至6 cm。若大者累及小腸,易引起腸梗阻、腸套疊等急癥,需手術(shù)治療。大部分(91.4%)IFP為單發(fā),這與以往個(gè)案報(bào)道一致。需注意的是,最早在1984年由Anthony等[15]報(bào)道了一種家族性、多發(fā)性、復(fù)發(fā)性的消化道IFP。由于患者常伴有體細(xì)胞PDGFRA基因突變,Ricci等[16]將其命名為“PDGFRA突變綜合征”?；颊叱０l(fā)生反復(fù)的腸梗阻或腸套疊,從而需接受多次手術(shù)治療。雖然這種情況非常罕見(jiàn),臨床上仍需關(guān)注患者的IFP復(fù)發(fā)情況及家族史,尤其是IFP多發(fā)者,必要時(shí)進(jìn)行PDGFRA基因檢測(cè),以期發(fā)現(xiàn)家族性IFP患者,進(jìn)行密切的內(nèi)鏡隨訪,避免急癥發(fā)生和頻繁的手術(shù)。

本次研究顯示,內(nèi)鏡下,IFP呈息肉樣隆起,大部分無(wú)蒂,小部分可有亞蒂、短或長(zhǎng)蒂,向腔內(nèi)突出,形態(tài)多樣;表面常粗糙、充血、糜爛。由于缺乏特異性,普通內(nèi)鏡下對(duì)病灶的辨別較困難。超聲內(nèi)鏡下,2/3的病灶起源于黏膜層,多呈低回聲,回聲均勻或不均勻,邊界常清晰。這與駱定海等[1]所報(bào)道的55.1%的病灶起源于黏膜下層的結(jié)果不相符,可能是由于本研究納入了相當(dāng)一部分僅直接切除得以確診的病例,這些病例的病灶起源較淺。病灶侵犯固有肌層的情況罕見(jiàn)。本研究中,超聲內(nèi)鏡下所有病例均被誤診;病變起源層次的誤判率為15.4%。當(dāng)腫瘤體積小、位置較深,伴有黏膜反應(yīng)性增厚時(shí),極易被誤診為普通息肉;黏膜下層可能受到腫瘤組織壓迫而顯示不清,此時(shí)若病灶呈低回聲,易被誤判為起源于黏膜肌層或固有肌層,與其他腫瘤混淆;當(dāng)胃腫瘤來(lái)源于黏膜下層,呈不均勻回聲,易被誤診為異位胰腺;來(lái)源于黏膜下層的高回聲病灶易被誤診為脂肪瘤。當(dāng)IFP起源于黏膜下層時(shí),還需與胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)進(jìn)行鑒別,GISTs多為腔外生長(zhǎng),表現(xiàn)為起源于固有肌層的低回聲實(shí)性腫塊[17]。臨床上可通過(guò)謹(jǐn)慎進(jìn)行內(nèi)鏡操作和結(jié)果判讀來(lái)降低誤診率?？傊?IFP的內(nèi)鏡下診斷較困難,最終確診仍需依靠病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)染色檢查。

IFP病理特點(diǎn)為:低倍鏡下,腫瘤組織位于黏膜層或黏膜下層,極少累及固有肌層及漿膜層;高倍鏡下,間質(zhì)疏松水腫,有突出的毛細(xì)血管網(wǎng),常伴有嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn),腫瘤細(xì)胞呈梭形、星形或多邊形,常由梭形細(xì)胞圍繞小血管形成“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)。IFP組織病理學(xué)特征具有一定特異性,符合其組織病理學(xué)特征即可作出診斷,有時(shí)可借助免疫組化和基因檢測(cè)作進(jìn)一步確診及鑒別診斷。IFP的免疫組化特點(diǎn)為:CD34陽(yáng)性,CD117、DOG-1、desmin、SMA、S100弱陽(yáng)性或陰性,Ki-67<5%。據(jù)報(bào)道,約55.2%的IFP患者具有PDGFRA激活突變,其中以外顯子12上的S566_E571delinsR點(diǎn)突變最多見(jiàn)[18]。

本研究中,內(nèi)鏡下直接切除、EMR和ESD均體現(xiàn)出良好的治療安全性和便利性。隨訪結(jié)果顯示,僅1例經(jīng)直接切除的患者原部位復(fù)發(fā),再次內(nèi)鏡下直接切除后未再發(fā)。這提示了,內(nèi)鏡下不同的治療方式對(duì)IFP均具有良好的治療效果。臨床上可根據(jù)病灶的大小、深度、患者的治療意愿選擇合適的內(nèi)鏡治療方式。此外,IFP與合并消化道腫瘤、消化道腫瘤家族史、遠(yuǎn)期消化道惡性腫瘤發(fā)生情況均無(wú)明顯相關(guān)性,提示其為一種獨(dú)立的良性腫瘤。

綜上所述,IFP為一種病因未明的、可累及全消化道的、起源于黏膜層或黏膜下層的良性腫瘤。內(nèi)鏡下形態(tài)和超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性,診斷主要依靠病理組織學(xué),必要時(shí)輔以免疫組化和PDGFRA基因突變檢測(cè)。內(nèi)鏡下不同的治療方式均有良好的安全性、有效性。