徐亞 徐丹丹

無錫市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 214000

目前我國糖尿病足(DF)呈現(xiàn)出治愈率提高、截肢率明顯下降,但發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢。我國50歲以上的糖尿病患者中,DF的發(fā)病率高達(dá)8.1%。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每20秒就有1位糖尿病患者因DF而截肢,死亡率高達(dá)22%〔1〕。臨床上主要以積極控制血糖,選擇對癥的藥物及營養(yǎng)支持進(jìn)行治療,從而達(dá)到控制目標(biāo),促進(jìn)DF潰爛的愈合。但大部分患者年齡普遍較高,對于疾病的認(rèn)知能力及自我管理能力較弱,嚴(yán)重影響預(yù)后干預(yù)效果,增加其生命危險。有研究表明,如果對DF采取系統(tǒng)化、持續(xù)性的干預(yù)管理,可有效緩解患者痛苦,降低其截肢發(fā)生率〔2〕。ADOPT問題解決模式主要包括護(hù)理態(tài)度(Attitude,A)、影響因素(Definition,D)、護(hù)理思維(Open mind,O)及護(hù)理方案(Planning,P)及解決措施(Try it out,T)五步驟。醫(yī)護(hù)人員以解決問題作為護(hù)理基礎(chǔ),通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系,開展干預(yù)措施,從而幫助患者改善臨床癥狀,幫助患者早日恢復(fù)健康〔3〕。因此,本研究選取DF患者作為研究對象,實(shí)施ADOPT問題解決模式延續(xù)性護(hù)理,以探討其對患者自我管理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年12月無錫市第二人民醫(yī)院收治的80例DF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國糖尿病足診治指南》〔4〕中糖尿病足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)檢測后其空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③患者足部皮膚處出現(xiàn)角質(zhì)化、呈現(xiàn)粉紅色水腫樣；④足部潰瘍面積≤整體面積的15%；⑤所有患者均知情研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他因素導(dǎo)致足部皮膚潰爛或出現(xiàn)傷口，如周圍神經(jīng)病變；②存在糖尿病酮癥酸中毒；③合并其他部位感染；④短期實(shí)施足部護(hù)理。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男27例，女13例；年齡40～75歲，平均(53.24±4.32)歲；平均病程(6.61±1.24)個月。觀察組男25例，女15例；年齡40～74歲，平均(53.21±4.11)歲；平均病程(6.65±1.25)個月。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理 密切觀察患者生命體征，如血糖、血壓及呼吸頻率的變化，并定時檢測雙腳有無破損、紅腫之處；醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者體重、年齡及活動量計(jì)算每日飲食量，以清淡、易消化的飲食為主，忌煙酒、辛辣的食物，同時應(yīng)適量攝入碳水化合物及脂肪；注意病房內(nèi)的空氣流通，每日定期進(jìn)行消毒殺菌，床鋪需平整，被褥輕暖干燥。保持足部干爽清潔，每日定時使用溫水泡腳，水溫應(yīng)<40°，洗腳后應(yīng)仔細(xì)輕柔擦干，使用潤滑油或護(hù)膚軟膏擦拭雙腳。每周進(jìn)行3次足部按摩，醫(yī)護(hù)人員動作應(yīng)輕柔，從腳趾間開始向上按摩，時間為15 min；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者創(chuàng)造適宜的自理生活環(huán)境，如患者的床邊，放置拐杖保證安全；待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)其臨床表現(xiàn)制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組實(shí)施ADOPT問題解決模式延續(xù)性護(hù)理

1.2.2.1建立護(hù)理態(tài)度 (Attitude，A) 由本院兩名內(nèi)分泌科主治醫(yī)師及10名具有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員共同參與。入院當(dāng)日，醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通，了解患者個人情況、患病原因及治療過程等個人資料，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。并結(jié)合患者家庭與社會因素對其心理進(jìn)行分析評估，通過講解治療成功的案例，以消除患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒，幫助患者樹立其恢復(fù)健康的信心；醫(yī)護(hù)人員通過短視頻或書籍等方式進(jìn)行面對面健康宣講，為患者詳細(xì)講解糖尿病足相關(guān)知識，并告知患者治療方法和干預(yù)方案，鼓勵患者勇于面對疾病，積極接受治療，頻率為：60 min/次，3次/d。

1.2.2.2評估影響因素 (Definition，D) 治療后第3天，醫(yī)護(hù)人員通過面對面的方式與患者進(jìn)行交談，共同商討如何改善病灶部位對身體功能及日常生活的影響；根據(jù)患者的自身因素(年齡、患病時間、家庭情況及文化程度等)與社會因素(工作性質(zhì)、家庭收入等)評估患者自身存在的影響治療的因素。于治療后第4天，指導(dǎo)患者及其家屬如何判斷及干預(yù)病灶部位皮膚及其并發(fā)癥。

1.2.2.3開放護(hù)理思維 (Open mind,O) 醫(yī)護(hù)人員積極鼓勵患者開放思維,通過上階段評判內(nèi)容,結(jié)合患者自身因素,共同商討擬定針對性干預(yù)措施(包括健康宣教、飲食指導(dǎo)及院外隨訪等),在此期間,醫(yī)護(hù)人員可鼓舞患者踴躍參與其中,并發(fā)表自身想法和期望以及對于醫(yī)護(hù)人員及整體干預(yù)措施的意見或建議。

1.2.2.4制定護(hù)理方案 (Planning，P) 醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者的個人情況制定科學(xué)、有效的干預(yù)方案，前提即為該護(hù)理方案能夠始終處于患者可接受及力所能及的范圍內(nèi)。例如每日定期進(jìn)行血糖檢查，胰島素及降糖藥的使用及謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，幫助患者適應(yīng)糖尿病足癥狀。

1.2.2.5實(shí)施解決措施 (Try it out，T) 醫(yī)護(hù)人員向每位患者發(fā)放由本院內(nèi)分泌科自制的健康知識手冊(包含糖尿病足的臨床癥狀、致病因素、診斷方法、治療方案及干預(yù)措施等)，與患者共同分析影響其健康的主要問題，患者可隨時將自身想法及恢復(fù)過程以日記的形式記錄至手冊中。指導(dǎo)患者將治療過程中所發(fā)生的負(fù)性情緒詳細(xì)記錄，包含時間、地點(diǎn)、情緒分類、產(chǎn)生因素及改善措施。每月接受兩次心理指導(dǎo)，做好患者心理疏導(dǎo)，給予其精神鼓勵；多食用富含纖維素的食物，嚴(yán)格控制碳水化合物及脂肪的攝入，嚴(yán)格遵循少食多餐的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.6出院隨訪 醫(yī)護(hù)人員于患者出院一個月內(nèi)以電話或微信等形式進(jìn)行訪問，頻率為1次/15 d，查問患者恢復(fù)情況、并發(fā)癥及居家護(hù)理效果，強(qiáng)調(diào)正確用藥及定期檢查血糖、血壓的重要性，并告知其保持良好的飲食習(xí)慣及作息時間的意義，與患者及其家屬共同商討后續(xù)干預(yù)方案；在患者出院兩個月后，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行居家訪問，再次查詢患者居家護(hù)理的效果，并改正其不足之處，結(jié)合患者病程進(jìn)展，制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量 于干預(yù)前1 d、2個月后采用DSQL評分量表測評患者生活質(zhì)量，該量表于1988年由Jacobson等人研制，涉及生理功能、精神功能、社會關(guān)系及治療效果4項(xiàng)測評維度，共40項(xiàng)條目，采用10級評分法，滿分100分，評分越高證明生活質(zhì)量越好。量表的Cronbach α系數(shù)為0.872，半間效度和重測信度均為0.814，信效度較好〔5〕。

1.3.2自我管理能力 于干預(yù)前1 d、2個月后采用ESCA評分量表測評患者自我管理能力，量表包含自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能及健康知識水平4項(xiàng)評分，共40項(xiàng)條目，采用5級評分法，滿分50分，評分越高證明自我管理能力越強(qiáng)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.861，信效度較好〔6〕。

1.3.3血糖及血壓數(shù)值 醫(yī)護(hù)人員使用利舒坦血糖儀和歐姆龍血壓儀分別測量兩組患者空腹血糖(FPG)正常值為(4.1～5.9)mmol/L，餐后2 h血糖值(2hPG)正常值為：≤7.8 mmol/L，收縮壓(SBP)正常值為：≤130 mmHg，舒張壓(DBP)正常值為：≤90 mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DSQL量表評分比較

干預(yù)前，兩組患者DSQL量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對照組患者DSQL量表評分低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者DSQL量表評分比較(分，

2.2 兩組患者ESCA量表評分比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA量表評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對照組患者ESCA量表評分低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ESCA量表評分比較(分，

2.3 兩組患者血壓及血糖數(shù)值比較

干預(yù)前，兩組患者血壓及血糖數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對照組患者血壓及血糖數(shù)值均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血壓及血糖數(shù)值比較

3 討論

近年來，我國臨床上主要應(yīng)用降糖藥物及飲食干預(yù)等方法控制DF患者血糖，改善其足部創(chuàng)面損傷，從而緩解患者病程進(jìn)展，降低生命危險〔7〕。經(jīng)臨床調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大部分患者經(jīng)長期治療后均產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒，不僅會導(dǎo)致治療效果下降，同時還會影響其自我管理能力〔8〕。因此，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施至關(guān)重要。以ADOPT問題解決模式干預(yù)護(hù)理，通過幫助患者查詢影響康復(fù)的因素，根據(jù)本院治療現(xiàn)狀及患者治療需求，從而及時解決問題，增強(qiáng)患者治療信心，進(jìn)而提升其自我管理能力〔9-10〕。

3.1 對DSQL評分及ESCA評分的影響

本研究通過對對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對觀察組實(shí)施ADOPT問題解決模式干預(yù)，結(jié)果可知，觀察組患者的DSQL評分及ESCA評分均明顯高于對照組，說明實(shí)施ADOPT問題解決模式干預(yù)不僅能夠有效改善患者自我管理能力，提升治療效果，同時還能夠提高患者的生存質(zhì)量，降低患者的痛苦及其家庭負(fù)擔(dān)，幫助患者早日恢復(fù)健康。此結(jié)果與孫文雅〔11〕的研究一致。分析其原因在于：醫(yī)護(hù)人員于入院初，針對患者的治療過程及個人需求進(jìn)行分析評估，從而明確患者對護(hù)理的態(tài)度，及時查找影響治療效果的因素，并結(jié)合本院治療現(xiàn)狀制定針對性的干預(yù)方案，通過健康宣講可保證治療方案的順利進(jìn)行。在治療過程中，始終秉承“以解決患者問題”為目標(biāo)，積極鼓勵患者開放自身思維，并將治療過程中的心得體會詳細(xì)記錄在手冊中，從而提升患者自我管理能力。與此同時，通過健康宣講，可有效幫助患者提升對于DF疾病的認(rèn)知，使其能夠積極配合治療。通過心理干預(yù)，降低患者負(fù)性情緒，通過院外隨訪，全面監(jiān)督患者居家護(hù)理效果，從而提升其生存質(zhì)量〔12〕。

3.2 對血糖及血壓的影響

潘娟〔13〕研究顯示，患者經(jīng)ADOPT問題解決模式干預(yù)后，其FPG、2hPG、SBP及DBP數(shù)值均有明顯改善。此項(xiàng)干預(yù)方案能夠幫助患者將血糖水平始終控制在正常范圍內(nèi)，通過局部按摩可促進(jìn)患者足部的血液流動，減少足部創(chuàng)傷。通過飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律飲食，避免營養(yǎng)不良，預(yù)防高血糖出現(xiàn)，進(jìn)而間接性地清除血管淤堵。通過定期檢查血糖、血壓，并給予相應(yīng)的治療藥物，從而保持患者正常血糖、血壓值。同時醫(yī)護(hù)人員通過院外隨訪的方式及時觀察患者的治療情況及血糖控制效果，采取共同協(xié)商的方式激發(fā)患者的治療依從性，使患者能夠謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時服藥積極配合干預(yù)護(hù)理，從而達(dá)到提升治療效率及降低生命危險的目的〔14〕。

綜上所述，通過ADOPT問題解決模式護(hù)理能夠有效改善患者血糖值，提升生活質(zhì)量，為后續(xù)臨床試驗(yàn)提供有效的參考價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突