黃亞娟

許昌市中心醫(yī)院脊柱脊髓外科 461000

髖部骨折是指股骨頸、股骨頭或股骨粗隆等部位發(fā)生的骨折類型，是骨科老年群體常見病癥，占全身骨折25.13%，且因患者年齡較大、生理機能減退、合并癥多導致并發(fā)癥風險較高，成為老年人死亡和傷殘的主要原因〔1〕。臨床該癥以手術治療為主，以預防骨骼結構損傷、優(yōu)化關節(jié)功能、抑制疾病進展和促進患者自我管理能力與社會參與度的提高首要目標〔2〕。但術后肢體功能康復是一個較為漫長且復雜的過程，患者術后康復鍛煉與關節(jié)功能恢復情況呈明顯正向關系，早期康復訓練依從性越好，關節(jié)功能恢復就越快〔3〕。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔4〕，出院患者在無專業(yè)指導下，康復鍛煉部分依從率僅為60%～80%，完全依從率低于30%，其中術后疼痛、康復認知與指導、自護能力低下為主要影響因素。如何為患者提供持續(xù)康復和延續(xù)護理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助患者掌握疾病知識與自護技能，提高患者疾病預后轉(zhuǎn)歸是臨床亟待解決的問題。既往有學者將音樂療法與康復操應用于骨折術后患者居家康復護理中，均獲得良好療效〔5〕。為此，本研究對老年髖部骨折出院患者實施家居音樂康復操，觀察對其髖關節(jié)功能、生活質(zhì)量及自護能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市中心醫(yī)院2018年1月至2020年12月150例老年髖部骨折患者作為研究對象，根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和干預組各75例。常規(guī)組年齡60～80歲，平均(75.58±2.34)歲；男44例，女31例；手術方式：內(nèi)固定43例，關節(jié)置換32例；骨折原因：車禍15例，墜落傷22例，跌倒38例。干預組年齡62～85歲，平均(78.87±2.56)歲；男46例，女29例；手術方式：內(nèi)固定40例，關節(jié)置換35例；疾病原因：車禍17例，墜落傷25例，跌倒33例。納入標準：①≥60周歲；②無其他既往病史；③配合治療并自愿加入本研究；④家屬能配合協(xié)助進行康復訓練；⑤具備正常溝通能力。排除標準：①存在精神障礙者；②神志不清患者；③由其他原因?qū)е碌牟±硇泽y部骨折；④存在嚴重心腦血管疾病者。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組實施常規(guī)護理，包括入院宣教、術前教育、術后早期康復鍛煉、飲食指導、體位護理、傷口清潔、感染防控、出院指導(用藥、復查時間)等。干預組在此基礎實施家居音樂康復操干預，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立護理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗的骨科醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護理工作，強化組員間配合度。通過科室內(nèi)學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋髖部骨折特點，老年患者康復重點、音樂療法與康復操的應用、發(fā)展和意義；家居音樂康復操的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、家屬健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2家居音樂康復操的制定 小組成員以奧瑞姆自護理論為指導基礎〔6〕，以骨折患者康復知識為理論原則，對老年髖部骨折患者護理問題進行歸納分析，整合意見與可行性內(nèi)容，經(jīng)小組成員查閱文獻、組內(nèi)討論、咨詢專家等方式，結合臨床實踐與老年患者居家康復難點(依從性低、不規(guī)范、理解能力差、動作掌握難)，確定涵蓋兩種類別、11種康復動作、兩種音樂的康復操具體內(nèi)容，見表1。

表1 家居音樂康復操內(nèi)容

1.2.3家居音樂康復操的應用 由專業(yè)人員根據(jù)康復操具體動作示演錄制成光盤、視頻或康復手冊，并配以適宜背景音樂，患者出院時發(fā)放并重點講解動作要領，現(xiàn)場指導家屬與患者熟悉康復操，以促進患者院外關節(jié)功能康復。分別在患者出院前與出院后1個月復查時評估患者髖關節(jié)康復情況，3個月后復查時評估患者整體生活質(zhì)量與自護能力。家屬音樂康復操具體流程見表2。

表2 家居音樂康復操具體流程

1.2.4注意事項 訓練時著寬松棉質(zhì)衣物、穿舒適運動鞋、維持室內(nèi)溫度適宜；每次訓練需家屬陪同、確保水分攝入量；三個月內(nèi)不宜雙腿交叉、盤腿、蹺二郎腿、坐矮椅子、髖關節(jié)不能彎曲>60°；保持飲食清淡、創(chuàng)面清潔衛(wèi)生；做好康復訓練重要性、康復鍛煉效果等知識宣教。

1.3 觀察指標

①采用自我護理能力評定量表(ESCA)〔7〕評估兩組患者干預后自護能力，該表包括自護責任感、自我概念、自護技能和健康知識等4個維度，采用4級評分法各維度分值范圍為43～44分，總分為175分，結果分數(shù)越高，表示患者自護能力越高。②采用髖關節(jié)功能評定量表(Harris)〔8〕評定兩組患者干預后髖部康復情況，包括疼痛程度、關節(jié)功能、關節(jié)活動度、關節(jié)畸形等維度，分數(shù)范圍0～100分，<70分為康復差，70～79分為康復一般，80～89分為康復良好，90～100分為康復極佳，分數(shù)越高，則表明康復效果越好。③采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)〔9〕評定兩組患者干預前后生活質(zhì)量，該量表包含生理機能、心理狀況、獨立能力、社會關系、生活環(huán)境、精神寄托/宗教信仰等六個維度，共有24個條目，總分為0～140分，結果分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組自護能力評分比較

干預后，干預組自護能力評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自護能力評分比較分)

2.2 兩組Harris評分比較

干預后，干預組Harris評分顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Harris評分比較分)

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預后，干預組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

老年人因骨密度降低、關節(jié)活動度下降、機體稱重能力減弱等因素成為骨折高危群體,骨折后患處劇烈疼痛,并累及部分神經(jīng)系統(tǒng),誘發(fā)多種并發(fā)癥,影響患者生存質(zhì)量與身心健康〔10〕。全髖關節(jié)置換術與復位內(nèi)固定手術為當前主要治療方式,但術后肢體功能康復是序慣且連續(xù)的過程,術后3個月的早期康復階段患者生理/心理較為敏感,是接受正確康復知識和技能信息的關鍵時期〔11〕。在住院期間,患者可獲得醫(yī)護人員持續(xù)且有效的醫(yī)療護理服務,但出院后疾病康復情況只能通過定期入院復查來獲取,患者出院后就意味著護理行為的結束〔12〕。而此時患者需經(jīng)歷由被照顧者-自我照護者的角色轉(zhuǎn)換,加上無法得到專業(yè)康復指導、家庭環(huán)境缺乏有效監(jiān)督機制及指導等,導致院外自我康復意識較差,自護能力水平低下,影響治療效果與康復進程〔13〕。有研究表明〔14〕,術后康復效果與功能恢復情況與損傷程度、救治技術、術后護理措施與康復環(huán)境密切相關。加強術后康復護理,選擇規(guī)律積極、循序漸進康復方式,有利于提高患者鍛煉執(zhí)行力和持續(xù)性,也是關系患者預后的重要切入點。

康復操原理是在保障骨折安全性基礎下，通過有利于肢體功能恢復的主動或被動運動使全身肢體各關節(jié)得到充分活動，以此增加肌肉與肢體血流，達到活血理氣、活絡舒經(jīng)的療效，為新骨塑造和形成創(chuàng)造條件〔15〕。既往研究證實〔16〕，音樂可通過個體聽覺傳導路將韻律傳入大腦中樞系統(tǒng)，促進垂體、下丘腦良性物質(zhì)的分泌，增強細胞興奮性，達到調(diào)節(jié)局部血流量，維持機體生理節(jié)律與心理平衡的效果。本研究將音樂療法與功能康復鍛煉相結合，從康復整體為出發(fā)點，為髖部骨折患者出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復護理，以促進患者腫脹消退、骨折愈合，恢復肢體運動功能，刺激部分腦細胞產(chǎn)生代償功能，降低肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，提高骨折患者生活質(zhì)量。本研究對老年髖部骨折患者實施居家音樂康復操后結果表明，居家音樂康復操可顯著改善患者關節(jié)功能康復效果，增強患者院外自護能力，提高患者院外生存質(zhì)量。

有學者發(fā)現(xiàn)〔17〕，術后患者功能鍛煉依從性差的主要源于疾病醫(yī)療認知不足、懼怕疼痛、關節(jié)二次脫位、功能鍛煉內(nèi)容復雜、護士健康教育意識缺乏、專業(yè)且持續(xù)指導缺乏等方面。本研究通過具備豐富臨床經(jīng)驗與扎實專業(yè)技能水平的小組成員，以奧瑞姆自護理論為依據(jù)，制定符合髖部骨折患者各階段、各需求的居家音樂康復操，內(nèi)容由傳統(tǒng)的紙質(zhì)資料轉(zhuǎn)換成多媒體資料，給患者更直觀、更易懂的視覺和聲效體驗，加深對自身疾病和康復鍛煉的了解，避免盲目性的猜測和畏懼，視頻短小精悍占用時間段，更能調(diào)動患者積極性，使患者將被動逐漸轉(zhuǎn)換為主動訓練。同時由專業(yè)人員詳細分解動作要領，演練動作內(nèi)容，通過眼、耳、感覺、等促進記憶，增加趣味性，使患者充分掌握和學習，激發(fā)其康復信心。且康復訓練知識存儲時間得到延長，利用率高，有利于患者得到更專業(yè)的遠程康復指導，能更換滿足個性化學習要求，患者可根據(jù)自身的康復進度重復多次鍛煉，使康復訓練得到有效延伸，保證康復訓練持續(xù)性、正確性與有效性，促進患者功能恢復進程。其中踝泵運動、直腿抬高、上肢訓練、臀部抬起、行走訓練、強化運動、樓梯訓練均可增強患者肌肉力量，改善肌肉活動能力、利于髖關節(jié)功能恢復和行走能力，為促進患者盡早恢復社會提供基礎，進而提高患者整體生存質(zhì)量。

綜上所述，居家音樂康復操突破傳統(tǒng)護理帶來時間和空間限制，滿足患者任何時期的康復需求，可提高患者功能鍛煉依從性，增強功能鍛煉技能掌握度，促進患者髖關節(jié)功能康復，對提升患者自護能力與生活質(zhì)量具有積極促進作用，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突