李函穎 蘇麗娟

摘 要：自2020年新冠肺炎病毒疫情爆發(fā)以來，公立醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療需求日益加大，醫(yī)療改革的步伐逐漸加快，醫(yī)院規(guī)模也在不斷擴(kuò)大。運(yùn)營(yíng)資金的不足成為阻礙公立醫(yī)院發(fā)展的重要因素，如何應(yīng)用多元化融資方式成為公立醫(yī)院管理者研究的重要內(nèi)容之一。文章通過分析當(dāng)前公立醫(yī)院籌融資現(xiàn)局、政策背景、優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，結(jié)合Y公立醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目融資案例，為多元化融資模式在公立醫(yī)院應(yīng)用中提供參考及具體實(shí)踐借鑒，進(jìn)一步拓寬公立醫(yī)院籌融資渠道路徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 籌融資模式 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：F233 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2023）06-092-03

一、引言

公立醫(yī)院要生存和發(fā)展，資金的支持至關(guān)重要，但面對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的不足、醫(yī)保賬期的延長(zhǎng)、藥品和耗材加成取消、補(bǔ)償機(jī)制不完善等諸多因素，公立醫(yī)院融資模式從單一結(jié)構(gòu)向多元化發(fā)展已成必然趨勢(shì)。

二、公立醫(yī)院籌融資面臨的現(xiàn)局

（一）國(guó)家配套政策尚不完善

國(guó)家雖然出臺(tái)了PPP（公共私營(yíng)合作制）、發(fā)行債券、慈善捐贈(zèng)等一系列鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的多元化融資方式的相關(guān)政策，但具體的操作、運(yùn)營(yíng)和管理方式等配套制度尚未完善，在一些問題上不夠清晰，缺乏具體的指導(dǎo)[1]。

（二）公立醫(yī)院公益性職責(zé)與逐利趨勢(shì)相矛盾

現(xiàn)階段公立醫(yī)院除了承擔(dān)自身的社會(huì)責(zé)任外還要維持業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)發(fā)展。近年來財(cái)政補(bǔ)助收入不斷減少且業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)的空間受限，醫(yī)院要發(fā)展不得不尋求社會(huì)融資，沒有資本的支持，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)將舉步維艱。在高額的融資成本和利益驅(qū)使下，公立醫(yī)院不得不追求高收益來覆蓋其負(fù)債及融資成本，最終導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性有所偏失。

（三）公立醫(yī)院籌融資渠道過于單一，缺乏創(chuàng)新型融資模式

在新醫(yī)改實(shí)施前，我國(guó)公立醫(yī)院籌融資渠道主要為財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)收費(fèi)和藥品耗材加成等融資模式。醫(yī)院想要生存和發(fā)展就必須拓寬融資渠道，尋找靈活多變、體量大、融資成本低的新型融資模式。盡管經(jīng)過多年的探索與嘗試，但因受當(dāng)?shù)卣呒叭谫Y條件的影響，我國(guó)公立醫(yī)院目前仍處于籌融資方式渠道單一、資金結(jié)構(gòu)不合理、融資成本高、風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)低的狀態(tài)[2]。

三、公立醫(yī)院籌融資主要模式分析

（一）政策演變

1979年4月，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見》，這一時(shí)期的公立醫(yī)院多采用財(cái)政投入、醫(yī)院自身發(fā)展積累資金轉(zhuǎn)變?yōu)橥顿Y的籌融資模式[3]。

1992年國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》、2000年國(guó)家頒布的《有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》，這一時(shí)期因國(guó)家補(bǔ)償機(jī)制的改革、政策的支撐，市場(chǎng)化融資方式逐漸興起，公立醫(yī)院融資方式也從單一的財(cái)政補(bǔ)助向多元化方式開始轉(zhuǎn)變。

2009年，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中進(jìn)一步明確了公立醫(yī)院多渠道融資的權(quán)利和責(zé)任。

2015年，財(cái)政部印發(fā)《地方政府專項(xiàng)債券發(fā)行管理暫行辦法》標(biāo)志著地方政府債券正式登上歷史舞臺(tái)。同年國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，這一政策的出臺(tái)進(jìn)一步拓寬公立醫(yī)院籌融資渠道，完善籌融資流程，豐富資金投資結(jié)構(gòu)，為社會(huì)化資本進(jìn)入公立醫(yī)院創(chuàng)造了必要的條件。

（二）主要模式對(duì)比分析

公立醫(yī)院融資模式根據(jù)資金來源的不同分為內(nèi)源性融資、財(cái)政融資和社會(huì)融資。其中內(nèi)源性融資主要依靠醫(yī)院自身發(fā)展積累的資金和負(fù)債轉(zhuǎn)化為投資，包括結(jié)余資金、商業(yè)信用等；財(cái)政融資主要為財(cái)政投入資金，包括財(cái)政補(bǔ)助、財(cái)政貼息貸款等；社會(huì)融資主要為醫(yī)院、政府與社會(huì)資本合作，彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)助不足，引入社會(huì)資本，包括PPP（公共私營(yíng)合作制）、銀行貸款、融資租賃、股權(quán)融資、發(fā)行債券、供應(yīng)鏈等。主要籌融資模式理論特點(diǎn)詳見表1，籌融資產(chǎn)模式分析對(duì)比詳見表2。

四、樣本醫(yī)院的實(shí)踐探索

（一）Y公立醫(yī)院項(xiàng)目實(shí)施背景

Y公立醫(yī)院是所在當(dāng)?shù)厥屑?jí)唯一一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。為拓展業(yè)務(wù)發(fā)展空間，滿足當(dāng)?shù)孛癖娋歪t(yī)需求，經(jīng)專家論證后報(bào)上級(jí)部門批準(zhǔn)同意Y醫(yī)院改擴(kuò)建一幢醫(yī)療綜合大樓，建筑面積約13.33萬平方米，工程總投資概算8億元。項(xiàng)目資本金為2.2億元，占比27.5%，含中央資金9700萬元，地方財(cái)政補(bǔ)助2300萬元，醫(yī)院累計(jì)結(jié)余資金1億元。資本金與改擴(kuò)建項(xiàng)目概算相距甚遠(yuǎn)，資金缺口較大。另外隨著醫(yī)改的不斷深入，Y公立醫(yī)院取消了藥品及耗材加成，加之現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助收入數(shù)額有限，政府撥款占醫(yī)院資金比例較低，造成Y公立醫(yī)院資金短缺問題日益嚴(yán)重，多渠道籌措建設(shè)資金成為Y公立醫(yī)院首選的融資方案。

（二）Y醫(yī)院融資模式應(yīng)用分析及成效

1.多種融資應(yīng)用結(jié)構(gòu)分析。Y醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目采用的多種融資模式中除項(xiàng)目爭(zhēng)取了財(cái)政補(bǔ)助資金及業(yè)務(wù)結(jié)余外還融合了其他三種融資模式。第一，申請(qǐng)政府專項(xiàng)債券2億元，期限7年，利率4.06%，按年分期付息，到期還本。經(jīng)測(cè)算，項(xiàng)目建成運(yùn)營(yíng)7年內(nèi)凈現(xiàn)金流入為3.52億元，債券還本付息2.57億元，平均償債覆蓋率為1.37。醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收益按適用的增長(zhǎng)率增長(zhǎng)的同時(shí)，預(yù)期醫(yī)療收益對(duì)應(yīng)的政府性基金收入能夠合理保障融資資金的本金和利息，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目收益和融資平衡。第二，銀行貸款1億元，期限7年，利率4.65%，無其他融資費(fèi)用，雖然銀行貸款單筆授信額度不高，但就本項(xiàng)目而言，經(jīng)與多家銀行對(duì)接，單筆最高授信可達(dá)到3億元，已能滿足本項(xiàng)目的資金需求。第三，利用自身商業(yè)信用同銀行合作向供應(yīng)商融資，盤活應(yīng)付賬款。具體以規(guī)范的招標(biāo)形式，選擇有相應(yīng)實(shí)力的供應(yīng)商，并利用醫(yī)院未來發(fā)展供應(yīng)鏈資源支持項(xiàng)目建設(shè)，在一定期限內(nèi)承擔(dān)2.8億元資金的償還任務(wù)。經(jīng)測(cè)算，Y醫(yī)院預(yù)計(jì)未來10年（2022年—2031年）藥品采購(gòu)總額將達(dá)到44.49億元，足以滿足本項(xiàng)目融資資金需求。

2.成效。項(xiàng)目建成后，預(yù)計(jì)新病床利用率100%，門診人數(shù)達(dá)到營(yíng)運(yùn)飽和。預(yù)測(cè)門診收入年增長(zhǎng)率為5%，住院收入年增長(zhǎng)率為8%。醫(yī)院將新增設(shè)置1000床位。醫(yī)院服務(wù)能力得到大幅提高，有效改善醫(yī)療服務(wù)條件和工作環(huán)境，擴(kuò)大服務(wù)量，完善服務(wù)功能，提高醫(yī)院的生存競(jìng)爭(zhēng)能力，進(jìn)而更好地發(fā)揮醫(yī)院的歷史特色與治本優(yōu)勢(shì)，使其持續(xù)傳承發(fā)展。對(duì)提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)水平，改善群眾就醫(yī)環(huán)境，解決看病難等問題更具重要意義。

五、小結(jié)

（一）建立健全籌融資制度，改善籌融資環(huán)境是多元化融資的重要保障

當(dāng)前，公立醫(yī)院籌融資相關(guān)法規(guī)制度不完善，受各種政策的影響，很多創(chuàng)新型籌融資方式在公立醫(yī)院得不到實(shí)施開展，融資實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有待積累。如目前最火熱的PPP（公共私營(yíng)合作制）模式最大的瓶頸是得不到政策在操作層面的支持[4]。完善相關(guān)法規(guī)制度是促進(jìn)融資模式在公立醫(yī)院應(yīng)用的重要保障，也是平衡公立醫(yī)院“公益性”與社會(huì)資本“逐利性”關(guān)系的一把利劍，通過制度的頂層規(guī)劃、權(quán)衡制約，即可以繼續(xù)保持醫(yī)院的公益性，又能發(fā)揮社會(huì)資本的優(yōu)勢(shì)，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益最大化。

（二）激活內(nèi)源性融資渠道，拓展社會(huì)融資方式是多元化融資的主要方向

內(nèi)源性融資是公立醫(yī)院可持續(xù)經(jīng)營(yíng)發(fā)展的基礎(chǔ)，要激活內(nèi)源性融資需規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，加強(qiáng)應(yīng)收、應(yīng)付、預(yù)收賬款管理，優(yōu)化改進(jìn)醫(yī)保基金結(jié)算方式，縮短醫(yī)保賬期，科學(xué)編制預(yù)算，合理控制成本，廣泛采用商業(yè)承兌匯票、供應(yīng)鏈等融資方式。拓展社會(huì)融資方式即創(chuàng)新融資模式，在現(xiàn)有的融資模式中找出其存在的問題并加以解決，創(chuàng)造出符合公立醫(yī)院未來發(fā)展需求及醫(yī)改方向的新型融資模式。

（三）因地制宜地選擇籌融資模式是推進(jìn)多元化融資落地的主要路徑

公立醫(yī)院按擔(dān)負(fù)職責(zé)的不同分為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地區(qū)性醫(yī)院和三甲綜合醫(yī)院。其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種簡(jiǎn)單、病源少、資金需求量小，一般難以采用發(fā)行債券、PPP項(xiàng)目等規(guī)模較大、審批程序較復(fù)雜的方式獲得融資，可以考慮使用銀行貸款、融資租賃、接受社會(huì)捐贈(zèng)等專項(xiàng)性針對(duì)性強(qiáng)的融資方式。地區(qū)性醫(yī)院病種相對(duì)復(fù)雜，病源較穩(wěn)定，資金需求量多一些，投資規(guī)模適中，因此可以采用除PPP模式以外的方式融資。三甲綜合醫(yī)院不論是從病種難度、病源數(shù)量，還有資金需求量都是最大、最多、最復(fù)雜，其投資規(guī)模一般較大，可以考慮政府專項(xiàng)債券、國(guó)外貸款、PPP（公共私營(yíng)合作制）、供應(yīng)鏈等相對(duì)長(zhǎng)期的融資模式。因地制宜地選擇籌融資模式是推進(jìn)多元化融資落地的主要路徑，也為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)融資提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

[基金課題：本文為云南省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)課題（課題編號(hào)CBJG—2022—08）。]

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐立德.對(duì)引導(dǎo)多渠道融資促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展的思考[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2017（09）

[2] 丁亞群.邢芳.汪洋.公立醫(yī)院融資管理問題探討[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2015（09）

[3] 田晨陽.公立醫(yī)院專項(xiàng)債券融資方式研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2020，34（08）

[4] 劉文生.公立醫(yī)院融資亟需多元化[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2017（05）

（作者單位：玉溪市人民醫(yī)院 云南玉溪 653100）

[作者簡(jiǎn)介：第一作者：李函穎（1982—），女，云南玉溪人，會(huì)計(jì)師，玉溪市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部會(huì)計(jì)，研究方向：醫(yī)院固定資產(chǎn)及基建會(huì)計(jì)；第二作者：蘇麗娟（1978—），女，云南玉溪人，高級(jí)會(huì)計(jì)師，就職于玉溪市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部主任，研究方向：財(cái)務(wù)管理。]

（責(zé)編：若佳）