吳志

高血壓是我國(guó)第一大慢性疾病，存在于各個(gè)年齡段。大多數(shù)高血壓患者屬于原發(fā)性高血壓，沒(méi)有直接病因，多和不健康飲食、肥胖、喝酒、不運(yùn)動(dòng)、遺傳等高危因素有關(guān)。但還有一部分高血壓患者屬于繼發(fā)性高血壓，是由別的疾病或原因?qū)е碌母哐獕?。值得注意的是，不同年齡組人群高血壓病因不同，與成年人相反，兒童高血壓以繼發(fā)性高血壓為主。

“繼發(fā)性高血壓的危害很嚴(yán)重，尤其是一些相對(duì)少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，往往容易被忽視。”莆田九十五醫(yī)院內(nèi)分泌科朱榕峰主任醫(yī)師介紹說(shuō)，繼發(fā)性高血壓?jiǎn)渭兊爻越祲核幮Ч话悴焕硐耄紫鹊媒鉀Q原發(fā)疾病，或去除原發(fā)原因，才能更好地避免血壓坐上“過(guò)山車”。

難治性高血壓考慮基因篩查

一般認(rèn)為，繼發(fā)性高血壓通常是由明確病因的基礎(chǔ)性疾病引起，解決原發(fā)疾病后血壓有望恢復(fù)正常。但繼發(fā)性高血壓的診斷與治療并沒(méi)有想象的那么簡(jiǎn)單。由于缺乏相關(guān)知識(shí)、公眾認(rèn)知度低、早期臨床表現(xiàn)不明顯等原因，繼發(fā)性高血壓極易漏診、誤診。

繼發(fā)性高血壓也會(huì)與引起高血壓的易感基因有關(guān)。單基因遺傳性高血壓就是一種繼發(fā)性高血壓，指由一個(gè)基因突變引起的高血壓。一般發(fā)病早，多見(jiàn)于青少年，有家族史，為重度高血壓或難治性高血壓，常伴激素和生化檢查指標(biāo)異常。

單基因繼發(fā)性高血壓致病的基因，和高血壓發(fā)生機(jī)制之間有功能性關(guān)系。致病基因主要涉及和腎上腺皮質(zhì)激素代謝、脂蛋白代謝、離子轉(zhuǎn)運(yùn)、兒茶酚胺代謝等有關(guān)的基因。基因檢測(cè)是單基因遺傳性高血壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。通常早于35歲以前的難治性高血壓，使用兩三種甚至更多降壓藥仍效果欠佳，家族聚集性發(fā)?。ú糠只颊呖蔀樯l(fā)性基因突變），應(yīng)當(dāng)考慮篩查單基因遺傳性高血壓。

單基因遺傳性高血壓患者往往心臟、腦、腎臟等重要臟器的靶器官損害常常嚴(yán)重。傳統(tǒng)診斷方法無(wú)法確診，依靠基因測(cè)序技術(shù)才能完成診斷。該類疾病之前因檢查手段受限等問(wèn)題而罕見(jiàn)報(bào)道，近年來(lái)隨著基因測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的推廣，其規(guī)律逐漸被揭示。

臨床上，基因突變直接影響遠(yuǎn)端腎小管的遠(yuǎn)曲小管、集合管細(xì)胞的鈉轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，包括Liddle綜合征、Gordon's綜合征、類鹽皮質(zhì)激素增多癥和妊娠加重型高血壓等。還有基因突變導(dǎo)致腎上腺類固醇合成異常，以及以嗜鉻細(xì)胞瘤等為代表的各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

高血壓被稱為“沉默的殺手”，找不到原因就很難控制住血壓。單基因突變患者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀來(lái)診斷，比如血尿兒茶酚胺升高、存在腎上腺占位的患者，排查嗜鉻細(xì)胞瘤等，一旦確診并定位，應(yīng)及時(shí)切除；如存在短指、身材矮小、甲狀旁腺激素升高，以及腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈較細(xì)，或者特有的面部畸形，考慮罕見(jiàn)的多系統(tǒng)受累生長(zhǎng)缺陷性疾病，比如高血壓伴短指畸形綜合征或Myhre綜合征等。此類患者應(yīng)及早確診，監(jiān)測(cè)血壓變化非常有必要。早期治療可減緩疾病進(jìn)展。

夜間高血壓查下睡眠呼吸

一項(xiàng)402371例中國(guó)繼發(fā)性高血壓住院患者的研究顯示，繼發(fā)性高血壓中腎臟疾病排第一位，超過(guò)50%。第二位為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，約占25%。

睡眠、呼吸、高血壓，看似風(fēng)馬牛不相及，但它們卻是有關(guān)系。臨床上，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是引起繼發(fā)性高血壓的主要因素之一，即睡眠呼吸紊亂有可能引起高血壓，尤其是夜間高血壓。該征作為一種常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，主要是由上呼吸道功能障礙引起反復(fù)發(fā)作的低氧血癥及高碳酸血癥。有數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)2%～5%的人有睡眠呼吸暫停綜合征，其中60%～90%患有高血壓；而高血壓患者中則有30%～40%患有睡眠呼吸暫停綜合征，表明兩者之間存在著顯著的關(guān)聯(lián)性。

患者在睡眠中呼吸暫停低通氣反復(fù)發(fā)作。這樣反復(fù)的呼吸停止、缺氧，會(huì)影響心臟的排血和小動(dòng)脈收縮，引起血壓波動(dòng)性升高。同時(shí)，缺氧、二氧化碳潴留本身也會(huì)引起血管的收縮和舒張異常，損傷血管內(nèi)皮和血管壁，引起動(dòng)脈硬化。此外，反復(fù)缺氧、高碳酸血癥引起心跳增快，血壓升高。

遇到夜間高血壓、難治性高血壓，一定不要忘記查查睡眠呼吸。由睡眠呼吸暫停低通氣綜合征引起的高血壓，治療睡眠呼吸暫停是首要環(huán)節(jié)。首選無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣，睡眠時(shí)佩戴面罩或鼻罩，連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，在患者呼吸時(shí)始終給予一定的壓力，保持氣道的開(kāi)放，維持呼吸，供給空氣，防止呼吸暫停和低通氣。但也有患者是兩種疾病并存，呼吸機(jī)治療的同時(shí)需要服用降壓藥物。一般，通過(guò)多學(xué)科治療可顯著改善癥狀，調(diào)節(jié)高碳酸血癥、低氧血癥，穩(wěn)定血壓。去除危險(xiǎn)因素后，將使高血壓更容易控制，甚至血壓恢復(fù)正常，使血壓、血糖和血脂達(dá)到理想水平，身體形成良性循環(huán)，降低心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

真紅細(xì)胞增多癥可早發(fā)現(xiàn)

高血壓患者在伴有多血質(zhì)面容、高黏滯癥狀等臨床表現(xiàn)時(shí)，需要考慮真性紅細(xì)胞增多癥。該癥是一種獲得性造血干細(xì)胞克隆性疾病，主要特征是骨髓紅細(xì)胞過(guò)度增生和外周血紅細(xì)胞顯著增多。因?yàn)榛颊哂捎诩t細(xì)胞增多，造成血液黏稠度增加，血流相對(duì)緩慢，微循環(huán)障礙，全身血管擴(kuò)張充血，最終導(dǎo)致高血壓。

該病以中老年患者多見(jiàn)，起病緩慢、隱匿，可無(wú)癥狀或僅有頭暈、頭痛、疲乏、耳鳴、眼花等高黏滯癥狀或發(fā)生冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等血栓栓塞事件，容易被誤診為腦梗死、冠心病、高血壓病等。患者多血質(zhì)面容、高黏滯血癥癥狀、脾臟大、皮膚瘙癢。其中多血質(zhì)面容表現(xiàn)為皮膚黏膜紫紅，以頸、頰、唇、耳鼻、肢端、球結(jié)膜尤為明顯。

診治時(shí)，如檢查發(fā)現(xiàn)多血質(zhì)面容、高黏滯癥狀，紅細(xì)胞增多和高血壓同時(shí)存在，合并血紅蛋白水平和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，紅細(xì)胞生成素水平降低，以及排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的主要原因，如慢性阻塞性肺疾病、腎動(dòng)脈狹窄、肝腎疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、腦腫瘤和藥物使用等，需考慮真性紅細(xì)胞增多癥，仔細(xì)分析其臨床特點(diǎn)，及時(shí)完善骨髓形態(tài)學(xué)、JAK2基因突變等檢查。

有報(bào)道稱，30%～50%的真性紅細(xì)胞增多癥患者合并高血壓，其發(fā)生機(jī)制主要與紅細(xì)胞增多、血容量絕對(duì)增加、血液黏滯度增加有關(guān)?？筛鶕?jù)病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。這類患者多是由于血壓增高導(dǎo)致頭暈癥狀就診，一般情況下，靜脈放血療法可以很好地控制真性紅細(xì)胞增多癥，但同時(shí)會(huì)增加血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，適用于年輕患者，無(wú)血栓等嚴(yán)重疾病史。另外就是藥物治療，可作為輔助治療，以及治療血栓并發(fā)癥藥物等。

真紅細(xì)胞增多癥引起的繼發(fā)性高血壓一般是輕度或中度的，可以早發(fā)現(xiàn)早緩解?；颊咂綍r(shí)要多注意休息，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，保證充足的睡眠，改善血液循環(huán)。以少鹽少油、低脂低鈉為主，避免肥胖導(dǎo)致動(dòng)脈血壓繼續(xù)上升?；颊呖梢远嘌a(bǔ)充優(yōu)質(zhì)植物蛋白、多吃瓜果蔬菜、多喝水，少食多餐控制熱量。

總之，如果血壓不好控制，一定不能忘記排除繼發(fā)性高血壓。對(duì)所有的高血壓患者，不管能不能根治，都需要以健康的生活方式作為控制血壓的基礎(chǔ)。