謝 戀 盧慧英 唐帶君

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學附屬第二醫(yī)院 （廣州 510180）

吸入性肺炎是指吸入胃內容物或口咽分泌物引起的肺部炎癥［1］。住院患者中吸入性肺炎的發(fā)病率最高可達50%［2］。現有的大多數研究認為吞咽困難、留置胃管、氣管插管、精神意識狀態(tài)改變、口腔衛(wèi)生狀況差等是吸入性肺炎的危險因素［3-4］。老年人因年齡增長，身體機能出現生理性退化，協(xié)調功能不良，神經通路障礙，且常常伴發(fā)各種慢性疾病，使其容易存在多種危險因素相互影響，大大增加了發(fā)生吸入性肺炎的可能［5］。因此，盡早篩選識別老年患者發(fā)生吸入性肺炎的危險因素，給予相應的預防措施，有望降低老年吸入性肺炎的發(fā)生率。本研究旨在探討前瞻性護理對預防老年吸入性肺炎的效果，以期降低住院老年患者發(fā)生吸入性肺炎的概率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后，提高老年患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年8月—2020年10月在廣州市第一人民醫(yī)院老年科住院的208例患者作為研究對象，其中男165例，女43例，平均年齡（86.91±6.68）歲。納入標準：①神志清，可以配合；②年齡≥60 歲患者；③參與者知情同意。排除標準：①神志不清，無法配合；②年齡＜60歲；③已參與其他臨床研究；④參與者知情不同意或不愿配合研究方案。采用回顧性分析方法選擇2017年8月—2018年12月住院的94例老年患者作為對照組，其中男79例，女15例，平均年齡（86.18±5.69）歲；將2019年1月—2020年10月住院的114例老年患者作為觀察組，其中男86例，女28例，平均年齡（87.51±7.37）歲。對照組與觀察組的臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已由廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準開展。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 觀察組

（1）老年吸入性肺炎風險評估

依據吸入性肺炎的危險因素自制老年患者吸入性肺炎風險評估表，較常規(guī)入院評估增加洼田飲水試驗、簡易智力狀態(tài)檢查量表及Barthel指數量表評估。于患者入院24小時內由經過統(tǒng)一培訓的護士完成評估。

（2）前瞻性護理干預措施

根據老年患者吸入性肺炎風險評估表的評估結果，給予患者個性化的前瞻性護理干預措施。①管飼護理：根據老年患者的病情，給予合適的管飼方法。對需要留置鼻胃管的老年患者，置管時較常規(guī)延長插入深度 10～15 cm［6］。置管后及每次鼻飼前檢查胃管的刻度，并用兩種以上的方法判斷胃管是否移位。如鼻飼前抽出胃殘留量大于200 mL，適當延長鼻飼時間或暫停鼻飼，必要時遵醫(yī)囑給予促消化藥。喂食時床頭抬高45°。有輸液泵時使用輸液泵輸注營養(yǎng)液，沒有時鼻飼推注速度≤20 mL/min，每次總量不超過250 mL［6］。鼻飼后用溫水沖洗鼻飼管，30分鐘內避免刺激性操作，并保持半臥位1小時。②吞咽障礙護理：根據洼田飲水試驗評定結果，對評估結果為Ⅱ級的老年患者及其家屬做好健康宣教，少量多餐，不選黏性大、有刺激性的食物，以免嗆咳；對評估結果為Ⅲ-Ⅳ級的老年患者及其家屬給予飲食指導，如進食時選擇合適的餐具和合適的食物粘稠度，飲水時使用凝固粉，進食速度不宜過快，確認第一口咽下后再進下一口，食物放在健側舌中后部，根據老年患者的吞咽情況調整其進食姿勢，幫助患者順利完成吞咽動作，此外還需有針對性地給予合適的吞咽功能訓練指導，例如刺激感覺訓練、呼吸訓練、吞咽輔助手法訓練、口腔器官運動訓練、吞咽肌群訓練等［7］；對評估結果為Ⅴ級的老年患者給予留置胃管。對有吞咽障礙的患者，進食時加強巡視。③呼吸道護理：意識清醒且咳嗽無力或不能咳嗽的患者，教會其有效咳嗽咳痰的方法，必要時采用氣道濕化、胸壁震蕩或體位引流的方法促進排痰；對無法自行排痰的患者，可在其進行霧化吸入治療15分鐘后使用吸痰器對其進行吸痰；對氣管插管的患者，及時清理口咽及聲門下分泌物，適時檢查囊內壓并維持在25～30 cmH2O［8］。④口腔護理：囑咐可自理的老年患者保持口腔清潔，對不能自理的老年患者根據其口腔分泌物的情況給予合適的口腔護理次數，無論經口進食或是鼻飼患者，口腔護理4次/天，定期檢查老年患者的口腔衛(wèi)生情況，確保其口腔清潔。⑤體位護理：病情允許，進食時協(xié)助患者取坐位，進食后保持原位不少于30分鐘。機械通氣通氣的患者床頭抬高45°。長期臥床者發(fā)生嘔吐時，頭偏向一側。⑥心理護理：老年患者容易因病程長、社會活動減少而引起煩躁、焦慮、抑郁等情緒，護士在臨床工作中應注意觀察老年患者的情緒和行為變化，根據病人需要，給予適當的關懷鼓勵，幫助患者樹立信心，提高病人對疾病的正確認識，指導患者及家屬緩解負性情緒的技巧；⑦社會支持：對活動能力障礙、自理能力受限或認知功能有缺損的老年患者，應爭取家屬陪同照顧，告知家屬吸入性肺炎的病因和主要危險因素、早期癥狀及預防措施，囑家屬配合護士在生活和精神上對患者提供幫助和支持，協(xié)助患者進行相應的功能訓練，使患者感受來自多方面的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.1.2 對照組 患者入院時按常規(guī)指標評估。入院后，按老年科護理常規(guī)，給予飲食護理、用藥護理、病情觀察等。

1.2.2 評價指標 比較觀察組與對照組住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計學分析方法 使用EpiData軟件建立數據庫并進行數據錄入。利用SPSS 22.0進行數據分析，計數資料用頻數及百分比描述，觀察組及對照組間的比較應用卡方檢驗進行分析。當P＜0.05時，組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

由表1可知，觀察組發(fā)生吸入性肺炎14例，發(fā)生率為12.28%，對照組發(fā)生吸入性肺炎23例，發(fā)生率為24.27%，2組間比較有差異（P＜0.05），對照組吸入性肺炎發(fā)生率高于觀察組。

表1 比較2組吸入性肺炎發(fā)生情況

3 討 論

吸入性肺炎發(fā)病人群主要以老年患者為主。吸入性肺炎起病隱匿，與其他肺炎難以區(qū)分，診斷難度大，加之老年患者常合并一種或多種基礎疾病，使得住院時間被迫延長，增加患者的治療費用，嚴重時還會對其生命造成極大威脅［9］。因此，老年患者入院后盡早識別和關注其可能發(fā)生吸入性肺炎的危險因素，實施有效的防治措施與管理具有重要意義。吞咽困難作為腦梗死常見的并發(fā)癥，是目前大多數研究的主要探討方向。吞咽困難在腦梗死患者中的發(fā)生率為23%～50%，死亡率為29%～37%［10］。然而住院老年患者因吞咽功能出現生理退行性改變及常合并癡呆、帕金森等中樞系統(tǒng)疾病，也容易出現吞咽障礙。王田田［11］在其研究中指出，住院老年患者吞咽功能可疑異常率為28.2%，吞咽功能異常率為2.8%，80歲以上的患者吞咽異常發(fā)生率更高。Cipra［12］研究發(fā)現，認知功能差的患者誤吸幾率比認知功能強的患者高31%，并認為吞咽功能評估應拓展至腦梗死患者以外。此外，國外研究也表明，護士對腦卒中患者早期的吞咽功能評估能有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率及減少住院時間［13］。因此，本研究在前瞻性護理中增加了洼田飲水試驗及簡易智力狀態(tài)檢查，用于評估老年患者的吞咽功能及認知功能，并根據評估結果采取相應的護理措施。結果顯示，觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率更低。這提示在未來的護理臨床工作中，為預防老年吸入性肺炎的發(fā)生，吞咽功能及認知功能評估應作為老年科入院常規(guī)評估項目之一。

前瞻性護理是指護士通過護理評估發(fā)現患者存在的問題及潛在風險，預見性地提出護理問題，采取科學有效的前瞻性護理措施，以期最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生及醫(yī)療風險［14］。本研究對照組進行的常規(guī)護理中，護士并未接受吸入性肺炎危險因素評估及預防的相關培訓，而觀察組的護士則在實施前瞻性護理前接受了相關知識的培訓，因而能準確識別入院老年患者存在的危險因素，并能有針對性地給予相應的護理預防措施?？梢?，實施常規(guī)護理時，護士缺乏一定的預見性及專業(yè)性［15］。過往的研究顯示，老年相關科室的護士對吞咽障礙認知匱乏，臨床工作中很少對患者進行吞咽功能評估，也未給予有針對性的飲食指導和功能訓練［16］。譚廟琴等［17］對100名ICU護士的誤吸認知調查發(fā)現，大部分護士對誤吸的高危因素認知不全面，僅有60%的護士掌握留置胃管的長度、檢測胃殘留量的間隔時間及腸內營養(yǎng)期間應抬高床頭定期翻身的預防誤吸措施。牛蓓蓓等［18］研究結果也指出神經外科監(jiān)護室護士在臨床護理中的實際操作與預防胃內容物誤吸指南存在差距。在臨床工作中，護士作為與患者接觸較多的一方，除積極配合醫(yī)生采取有效的醫(yī)療措施外，還應盡力發(fā)揮護理本身的專業(yè)性和主觀能動性，對患者存在的現有或潛在問題進行分析評估并采取有針對性的護理措施［19］。前瞻性護理強調主動護理。本研究結果顯示，接受前瞻性護理的老年患者吸入性肺炎的發(fā)生率較接受常規(guī)護理的老年患者低（P＜0.05），從而表明，護士經過培訓后能將前瞻性護理理念與綜合護理需求有效結合，精準評估老年患者發(fā)生吸入性肺炎的危險因素，有效地實施預見性護理服務，在護理層面最大限度降低了老年患者發(fā)生吸入性肺炎的可能。

綜上所述，前瞻性護理能發(fā)揮護士的主動性和專業(yè)性，通過準確的評估和綜合性的預防措施有效降低老年吸入性肺炎的發(fā)病率，為改善老年患者的預后、提高其生存質量奠定了良好的基礎，值得在臨床中推廣。