徐燕華 張滿(mǎn)治 黃展榮

1 安溪縣第三醫(yī)院檢驗(yàn)科 2 兒童心理衛(wèi)生科 福建泉州 362400

維持性血液透析是終末期腎臟疾病的重要治療手段，能有效延長(zhǎng)患者生存期、改善生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，血液透析通路阻塞或狹窄是導(dǎo)致患者死亡率、住院率升高的主要原因，內(nèi)瘺的好壞直接影響患者的透析質(zhì)量[1]。近年來(lái)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺逐漸成為維持性血液透析患者的最佳血管通路，具有患者預(yù)后良好、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。但李斌學(xué)者[2]研究顯示，內(nèi)膜增生和血栓形成易影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)揮作用，導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞，造成血液透析失敗。因此，早期評(píng)估內(nèi)瘺堵塞傾向，積極采取預(yù)防措施，能為透析治療的充分性提供保障。目前，凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)是評(píng)定患者凝血功能的主要方法，包括凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）。但多項(xiàng)研究指出，常規(guī)的凝血功能檢測(cè)是一種靜態(tài)分析，未能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)完整的凝血過(guò)程[3]。而血栓彈力圖（thromboela stogram，TEG）是一種反映凝血?jiǎng)討B(tài)變化的分析儀，被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的凝血功能監(jiān)測(cè)中。而TEG 在維持性血液透析患者內(nèi)瘺堵塞中的預(yù)測(cè)作用相關(guān)研究報(bào)道較少，故本文旨在探討TEG 及凝血檢測(cè)應(yīng)用在維持性血液透析患者內(nèi)瘺堵塞中的影響。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月～2022 年2 月本院收治維持性血液透析患者103例，根據(jù)內(nèi)瘺是否堵塞分為未堵塞組（n=78）和內(nèi)瘺堵塞組（n=25）。未堵塞組男性45 例，女性33 例；年齡50～78 歲，平均年齡（61.52±4.03）歲；疾?。禾悄虿∧I病22 例、高血壓腎病11 例、多囊腎8 例、慢性腎炎27 例、腎病綜合征10 例。內(nèi)瘺堵塞組男性15 例，女性10 例；年齡49～76 歲，平均年齡（60.89±4.11）歲；疾?。禾悄虿∧I病8 例、高血壓腎病3 例、多囊腎2 例、慢性腎炎9 例、腎病綜合征3 例。兩組一般資料無(wú)差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者近1 月內(nèi)無(wú)感染；（2）內(nèi)瘺手術(shù)均選擇頭靜脈橈動(dòng)脈端吻合；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時(shí)間低于3 個(gè)月者；（2）嚴(yán)重意識(shí)、認(rèn)知功能障礙；（3）長(zhǎng)時(shí)間采用抗凝藥物治療者。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能檢測(cè)

采集兩組患者空腹靜脈血2mL 置于抗凝試劑管中送檢，進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速為3000r/min，10min），分離血清后，采用凝血檢測(cè)儀（廣州好芝生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20182220779）測(cè)定患者APTT、PT、TT 和FIB等指標(biāo)。

1.2.2 血栓彈力圖檢查

收集兩組患者空腹靜脈血3mL，采用血栓彈力圖儀（北京樂(lè)普診斷科技有限公司，京械注準(zhǔn)20162401039）及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備記錄TEG 參數(shù)。具體操作步驟：將R1、R2 從試劑盒中取出，在室溫條件下，將血液樣本充分顛倒均勻。在R1 試劑管中加入1mL 的全血，上下顛倒5 次，動(dòng)作需緩慢、柔和，靜置5min，吸取20μL 試劑R2 置于檢測(cè)杯底，在杯中加入340μL 的混合血液樣本，隨后開(kāi)始檢測(cè)。檢測(cè)完成后觀(guān)察TEG 參數(shù)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間（R 值）、凝血塊形成時(shí)間（K 值）、凝固角（Angle 角）、血栓最大彈力度（MA 值）、凝血指數(shù)（CI）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)：APTT、PT、TT 和FIB。

1.3.2 對(duì)比兩組TEG 參數(shù)：R 值、K 值、Angle 角、MA 值及CI 值。

1.3.3 分析發(fā)生內(nèi)瘺堵塞的患者TEG 參數(shù)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩兩間使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)

見(jiàn)表1

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

2.2 TEG 參數(shù)

見(jiàn)表2

表2 兩組TEG 參數(shù)比較（）

表2 兩組TEG 參數(shù)比較（）

2.2 發(fā)生內(nèi)瘺堵塞的患者TEG 參數(shù)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性

見(jiàn)表3

表3 發(fā)生內(nèi)瘺堵塞的患者TEG 參數(shù)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

在健康人群中，凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)二者相互制約、相互抗衡，處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)患者機(jī)體因疾病受到損傷時(shí)，纖溶、凝血系統(tǒng)平衡被破壞，易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步造成血管內(nèi)皮增生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、休克等后果[4]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立是尿毒癥患者接受血液透析治療的基礎(chǔ)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)易發(fā)生多種并發(fā)癥，而瘺內(nèi)血栓最為常見(jiàn)。以往研究顯示，患者肢體受壓或感染、血液高凝狀態(tài)及動(dòng)脈硬化等多種因素均可引起內(nèi)瘺血栓的發(fā)生，導(dǎo)致血液透析失敗[5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞傾向是改善患者預(yù)后、保證血液透析順利開(kāi)展的關(guān)鍵。

血栓彈力圖能有效反映血栓形成狀況、穩(wěn)定性及強(qiáng)度等情況，其主要原理是檢測(cè)全血樣本基于低切變率的情況下，血液凝結(jié)途中所引起的粘彈性變化。而傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)能準(zhǔn)確體現(xiàn)出患者凝血功能異常狀態(tài)，具有操作簡(jiǎn)便、精確性高等特點(diǎn)，被廣泛用于臨床檢測(cè)凝血功能。本次研究結(jié)果顯示，兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明凝血常規(guī)檢測(cè)難以達(dá)到理想內(nèi)瘺血栓形成的預(yù)測(cè)效果。王占志等學(xué)者[6]研究結(jié)果顯示，TEG 在評(píng)價(jià)糖尿病腎病維持性血液透析患者的抗血小板藥物反應(yīng)性中的應(yīng)用價(jià)值較高。而本次研究將其應(yīng)用于血液透析患者內(nèi)瘺堵塞的預(yù)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺堵塞組R 值、K 值均低于對(duì)照組，Angle 角、MA 值、CI 值均明顯高于未堵塞組。提示TEG 在維持性血液透析患者內(nèi)瘺堵塞的預(yù)測(cè)中具有重要意義，其參數(shù)異常與血栓形成有一定聯(lián)系。R 參數(shù)主要體現(xiàn)參與凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子共同作用的結(jié)果，包括內(nèi)源性、外源性通路等；Angle 角則反映纖維蛋白凝塊開(kāi)始形成時(shí)，血小板與纖維蛋白共同作用的結(jié)果；MA 值則顯示出血凝塊形成的穩(wěn)定性及最大強(qiáng)度；CI 則表現(xiàn)出樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)[7,8]。TEG 各項(xiàng)參數(shù)異常則說(shuō)明內(nèi)瘺堵塞與纖維蛋白和血小板相關(guān)，與PT、TT 等指標(biāo)關(guān)系不大。且本次結(jié)果顯示，TEG 參數(shù)中R 值與APTT 呈正相關(guān)，K 值與FIB 呈負(fù)相關(guān)，Angle 角和MA 值、CI 值與FIB 呈正相關(guān)。說(shuō)明TEG 參數(shù)與患者凝血功能具有一定相關(guān)性，TEG 參數(shù)不僅可以對(duì)維持性血液透析患者局部凝血功能進(jìn)行反饋，同時(shí)可對(duì)患者血液凝固型改變做出相應(yīng)評(píng)價(jià)，是監(jiān)測(cè)維持性血液透析患者內(nèi)瘺阻塞的一種有效評(píng)估方法。

綜上所述，血栓彈力圖檢測(cè)更能反映維持性血液透析患者的高凝狀態(tài)，在內(nèi)瘺血栓形成的監(jiān)測(cè)中具有重要意義。