兒童選擇性緘默癥的心理行為特征及治療研究進(jìn)展

龍 彤 唐鈺穎 黃 延

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 四川成都 610041

選擇性緘默癥（Selective Mutism，SM）最早由Kussmall于1877年提出，曾被命名為為失語(yǔ)癥（Aphasia voluntaria）、拒言癥（Eelective mutism），表現(xiàn)為患者講話(huà)的場(chǎng)合及對(duì)象具有明顯的選擇性，且受到情緒制約，通常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[1]?；颊咴谧约狠^為熟悉的環(huán)境中可表現(xiàn)出充分的語(yǔ)言能力。但在一些要求進(jìn)行語(yǔ)言交流的特定場(chǎng)合中持續(xù)地?zé)o法說(shuō)話(huà)，其發(fā)生并非由于器官功能障礙或語(yǔ)言理解障礙等原因引起。一些手冊(cè)將SM 描述為對(duì)說(shuō)話(huà)的恐懼或?qū)φf(shuō)話(huà)期望的恐懼，這一恐懼以減少焦慮的行為方式表現(xiàn)出來(lái)。

1 兒童選擇性緘默癥的流行病學(xué)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

SM 起病多見(jiàn)于童年早期，通常發(fā)作年齡在3～5歲之間，女孩比男孩多見(jiàn)[2，3]，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率不足2.0%，研究指出其發(fā)病率在0.2%～2.0%之間，大多患兒病程持續(xù)一年以上[4，5]。該病起病隱匿，通常在兒童入學(xué)后一段時(shí)間被發(fā)現(xiàn)并確診。

在精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-Ⅴ）中，對(duì)于SM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①在被期待講話(huà)地特定的社交情況（如，學(xué)校）中持續(xù)地不能講話(huà)，盡管在其他情況中能夠講話(huà)。②這種障礙妨礙了教育或職業(yè)成就或社交溝通。③這種障礙地持續(xù)時(shí)間至少1 個(gè)月（不能限于入學(xué)的第一個(gè)月）。④這種不能講話(huà)不能歸因于缺少社交情況下所需的口語(yǔ)只是或?qū)λ杩谡Z(yǔ)有不適感所致。⑤這種障礙不能用一種交流障礙來(lái)更好地解釋?zhuān)也荒軆H僅出現(xiàn)在孤獨(dú)癥譜系障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙地病程中。診斷過(guò)程中和還可讓家長(zhǎng)填寫(xiě)選擇性緘默癥問(wèn)卷（SMQ），SMQ 一共有23 個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～3 分進(jìn)行評(píng)分，0 分表示從不，1 分表示很少，2 分表示經(jīng)常，3 分表示總是，可將SMQ 得分結(jié)合患兒的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估診斷。

2 兒童選擇性緘默癥臨床表現(xiàn)及臨床研究

SM兒童主要表現(xiàn)為語(yǔ)言系統(tǒng)和表達(dá)能力均正常，但在需要通過(guò)語(yǔ)言交流的社會(huì)場(chǎng)合中沉默不語(yǔ)，在其他某些場(chǎng)合正常溝通交流。對(duì)于SM 兒童而言，最常見(jiàn)的緘默場(chǎng)景是在學(xué)校或面對(duì)陌生成人時(shí)。癥狀表現(xiàn)程度存在差異，交流對(duì)象的選擇性非常明顯。部分兒童表現(xiàn)為完全沉默，表現(xiàn)出極度的膽怯害羞及焦慮；部分可發(fā)出單音或喃喃聲；有的能夠使用一些非語(yǔ)言的方式與人交流；部分兒童表現(xiàn)為可與陌生人交流，僅僅在面對(duì)老師時(shí)表現(xiàn)緘默；有的兒童可以在電話(huà)中與人交流，面對(duì)面不能說(shuō)話(huà)。通常，SM 兒童在家中不存在問(wèn)題，甚至在家人面前表現(xiàn)得非常健談。

早期關(guān)于SM 的研究發(fā)現(xiàn)患者常伴有極端羞怯、社會(huì)性孤獨(dú)、過(guò)度依賴(lài)父母、強(qiáng)迫特質(zhì)、情緒控制差等情氣質(zhì)和行為特征[6]。SM 共病情況較為多見(jiàn)，通常伴焦慮、對(duì)立、溝通和其他問(wèn)題。在Steffenburg 研究中，SM 共病自閉癥譜系障礙占63%。Cohan 等在[7]對(duì)5～12 歲的SM 兒童的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，SM 可被區(qū)分為三種類(lèi)型：輕度焦慮伴對(duì)立違抗、焦慮溝通滯后、焦慮。輕度焦慮伴對(duì)立違抗占44.6%，焦慮溝通滯后占43.1%，單純焦慮組占樣本的12.3%。

3 兒童選擇性緘默癥的心理行為表現(xiàn)及癥狀

在DSM-Ⅴ中，SM 被歸為兒童焦慮障礙。行為學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為SM 是一種由消極的學(xué)習(xí)模式所造成的行為問(wèn)題，如兒童在進(jìn)入校園后，無(wú)法適應(yīng)高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)壓力，保持緘默狀態(tài)是對(duì)所處環(huán)境之間的相互關(guān)系的一種行為表現(xiàn)。

患兒在上學(xué)前不易被發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前表現(xiàn)出不愿與陌生人或不熟悉的人進(jìn)行溝通交流，常被認(rèn)為是內(nèi)向或膽小的緣故，直到上學(xué)后發(fā)現(xiàn)不與同學(xué)交流，無(wú)法回答老師的問(wèn)題時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

4 兒童選擇性緘默癥的治療方式

SM 在經(jīng)過(guò)治療后，癥狀可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)恢復(fù)，部分患者癥狀會(huì)持續(xù)到青少年時(shí)期甚至成人，主要表現(xiàn)為在特定場(chǎng)合存在說(shuō)話(huà)不流利，過(guò)度害羞或社會(huì)焦慮。研究指出SM 癥狀平均持續(xù)時(shí)間為8 年[9]。目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，原則上以心理治療為主，結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練，輔以藥物治療。

4.1 藥物治療

目前對(duì)治療的副作用和療效臨床上尚無(wú)定論，藥物療法不作為首選治療方法。在臨床工作中，對(duì)SM癥狀嚴(yán)重或非藥物干預(yù)效果不理想的情況下，采用五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療SM，其中氟西汀被提出為治療SM 的首選藥物[10，11]。由于患兒的年齡偏小，一般不將藥物治療作為首選。

4.2 心理治療

對(duì)SM 的心理治療，主要以緩解患兒的內(nèi)心沖突為主要目的[12]。主要用到的心理治療方法包括認(rèn)知行為療法、家庭療法、箱庭療法等，其中研究驗(yàn)證最多的方式是認(rèn)知行為療法（CBT）[13]。

4.2.1 認(rèn)知行為治療

認(rèn)知行為治療作為一種有效的心理治療策略，對(duì)于焦慮情緒的改善，促進(jìn)兒童掌握焦慮應(yīng)對(duì)技巧，提升焦慮管理策略方面均有顯著作用。Stergaard KR 研究中表明，相比藥物治療CBT 的治療效果更優(yōu)，但該研究中樣本量較小，推廣性受限。Capobianco 和Cerniglia 在研究中對(duì)患SM 的3 對(duì)雙胞胎使用CBT，調(diào)整其認(rèn)知策略，其中包括患兒本人及家庭成員的非理性認(rèn)知，從而調(diào)整緘默行為[14]。在LangC[15]等人的研究中，設(shè)計(jì)了包含六個(gè)部分的模塊化認(rèn)知行為療法用于兒童SM 的長(zhǎng)期治療，結(jié)果顯示模塊化認(rèn)知行為療法能夠有效地引導(dǎo)SM 患兒，使得其焦慮癥狀的長(zhǎng)期減少。

認(rèn)知行為中的行為治療主要是通過(guò)運(yùn)用各種強(qiáng)化策略增加兒童的說(shuō)話(huà)行為，具體方法有正性強(qiáng)化法、脫敏法、負(fù)性強(qiáng)化法、自我效仿等。Henkina 在研究中據(jù)SM 兒童聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)生物學(xué)的特性，提出先通過(guò)耳機(jī)聽(tīng)自己的聲音，然后加入模擬社交場(chǎng)合的背景噪音和他人語(yǔ)音。訓(xùn)練可提高聽(tīng)覺(jué)同步處理能力，對(duì)SM兒童說(shuō)話(huà)回避行為進(jìn)行暴露，提高發(fā)聲過(guò)程中聽(tīng)覺(jué)處理能力，減輕患兒講話(huà)時(shí)的焦慮感[16]。

4.2.2 游戲治療

由于SM 患兒年齡偏小，語(yǔ)言理解及溝通表達(dá)能力有限，游戲治療則是很好的選擇。研究表明游戲治療能增加患兒的交流，降低患兒焦慮情緒，擴(kuò)大交友意愿[17]。在游戲治療的過(guò)程中，兒童更容易自發(fā)的表達(dá)自己，更自如的宣泄不良情緒，有利于患兒改變其緘默行為。趙景麗[18]等運(yùn)用兒童中心游戲治療方式幫助選擇性緘默來(lái)訪(fǎng)，使得選擇性緘默兒童癥狀有明顯改善。

4.2.3 箱庭治療

箱庭療法的治療方案包括感受沙子、制作作品、體驗(yàn)作品、拆除作品等步驟，為選擇性緘默兒童提供了安全的環(huán)境進(jìn)行自我表達(dá)和深度探索自我。在徐潔，張日昇對(duì)11 歲SM 的個(gè)案研究中，驗(yàn)證了箱庭療法對(duì)SM 的有效性[19]。雖然箱庭療法能夠幫助患兒自愈內(nèi)心的創(chuàng)傷和發(fā)生積極改變，但需要長(zhǎng)期探索和互動(dòng)，在具體臨床使用中存在諸多限制，具有挑戰(zhàn)性，在短期內(nèi)無(wú)法看到明顯療效。

4.3 家庭和學(xué)校疾病教育

SM 患兒多是在家庭中能正常溝通，因此給予患兒肯定與支持，不強(qiáng)迫患兒家長(zhǎng)說(shuō)話(huà)十分重要[20]，改善對(duì)待社交的方式，調(diào)整家庭注意重心，減輕患兒壓力。在學(xué)校方面，充分與校方溝通，給患兒創(chuàng)造一個(gè)良好的交流環(huán)境，同學(xué)之間不嘲笑或欺辱，同時(shí)鼓勵(lì)患兒參加集體活動(dòng)，逐漸與同學(xué)建立友誼，獲得自我滿(mǎn)足和良好控制感。避免強(qiáng)迫患兒說(shuō)話(huà)，允許其采用除言語(yǔ)的方式進(jìn)行溝通，比如肢體動(dòng)作等[21，22]。家庭和學(xué)校進(jìn)行聯(lián)合配合治療，使患兒處于一個(gè)信任、自由、被理解的環(huán)境中，有助于患兒積極主動(dòng)的與環(huán)境發(fā)生互動(dòng)交流。

由于SM 的病因尚不明確，患者也存在個(gè)體差異性，不同的治療方法也具有不同療效，藥物治療可能會(huì)對(duì)患兒的身體造成不良影響，發(fā)生不良發(fā)應(yīng)；游戲治療需防止兒童過(guò)于沉溺；箱庭治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，短期內(nèi)無(wú)法看到顯著效果。因此，選擇治療方式時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒的具體情況，且治療過(guò)程中可采用多種方法相結(jié)合的方式進(jìn)行治療，以得到一個(gè)顯著的臨床療效。