廉羚，林偉源，向賢宏，姚曉黎△

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的骨骼肌無(wú)力、萎縮。其病因尚不完全清楚，缺乏有效的治療手段，目前僅有利魯唑、依達(dá)拉奉注射液等藥物被用于延緩疾病進(jìn)展。ALS現(xiàn)階段的治療目標(biāo)主要為早期診斷、早期治療、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量。因此，營(yíng)養(yǎng)管理、呼吸支持、對(duì)癥和心理等綜合治療尤為重要。延髓受累的患者會(huì)有吞咽困難，并可導(dǎo)致窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、流涎和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著醫(yī)療發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)皮胃造瘺術(shù)逐漸取代了鼻飼營(yíng)養(yǎng)管，成為長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段。目前臨床應(yīng)用的胃造瘺手術(shù)方式主要包括內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)、X 線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)、胃空腸造瘺術(shù)等。本研究通過比較CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)和內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的臨床效果，明確CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)在住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、短期生存情況方面的優(yōu)勢(shì)，從而為ALS 綜合診療提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年2月—2022年12月就診于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的104例伴吞咽困難的ALS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)EI escorial 標(biāo)準(zhǔn)確診或擬診ALS 患者。（2）合并吞咽困難。（3）有胃造瘺手術(shù)指征。（4）病程＜5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病引起的吞咽困難。（2）拒絕或不能耐受手術(shù)。（3）合并惡性腫瘤、血液、消化或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。（4）住院時(shí)間超過60 d。最終納入104例患者。根據(jù)胃造瘺手術(shù)方式分為內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（內(nèi)鏡組，56 例）和CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（CT引導(dǎo)組，48例）。104例中，男65例，女39例，平均年齡（58.2±9.4）歲，中位病程24.0個(gè)月，中位吞咽困難時(shí)間12.0個(gè)月。本研究獲得中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、感染篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、肺功能等檢查，留置靜脈通路，簽署知情同意書，術(shù)前禁食水12 h。

1.2.2 手術(shù)方法

（1）內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。患者取仰臥位，取胃體胃竇交界處前壁體表投影處為進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾局麻后切開皮膚，將穿刺針刺入胃腔，導(dǎo)入導(dǎo)絲，胃腔內(nèi)同步將導(dǎo)絲導(dǎo)出后，連接造瘺管。將造瘺管送入胃腔經(jīng)體表穿刺點(diǎn)引出，固定造瘺管，以無(wú)菌紗布覆蓋傷口固定。（2）CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)?；颊呷⊙雠P位，向胃腔內(nèi)注入空氣至少800 mL，使胃腔盡量充盈緊貼腹壁，經(jīng)CT 探查確定腹壁充盈及穿刺位點(diǎn)后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 mL于穿刺點(diǎn)局麻，以胃造瘺穿刺系統(tǒng)縫合2針固定胃壁至腹壁后，以胃造瘺穿刺針穿刺腹壁至胃壁，以導(dǎo)管鞘及撕脫鞘擴(kuò)張瘺口，自撕脫鞘鞘管引入胃造瘺管，球囊沖水10 mL并固定胃造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況，以及術(shù)后半年及1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。Kaplan-Meier 法繪制2 組患者的生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)比較生存率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及手術(shù)情況

2 組性別、年齡、病程、吞咽困難時(shí)間、身高、體質(zhì)量、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。CT引導(dǎo)組的住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較內(nèi)鏡組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

Tab.1 Comparison of basic preoperative conditions between the two groups of patients表1 2組患者術(shù)前基本情況比較

Tab.2 Comparison of the length of hospital stay and postoperative length of hospital stay between the two groups表2 2組住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較［M（P25，P75）］

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

內(nèi)鏡組、CT引導(dǎo)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11（19.6%）vs.4（8.3%），χ2=2.678，P＞0.05］，見表3。內(nèi)鏡組因并發(fā)癥導(dǎo)致二次手術(shù)換管3例；因造瘺口嚴(yán)重感染并膿腫形成，需外科行局部清創(chuàng)術(shù)及局部引流1 例；其余并發(fā)癥均未造成嚴(yán)重影響。CT 引導(dǎo)組因并發(fā)癥導(dǎo)致二次手術(shù)換管4例，其余并發(fā)癥均未造成嚴(yán)重影響或可自行緩解。

Tab.3 Postoperative complications in two groups表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況例（%）

2.3 術(shù)后短期生存情況

術(shù)后半年，內(nèi)鏡組患者死亡2例，CT引導(dǎo)組患者死亡1 例；術(shù)后1 年，內(nèi)鏡組患者死亡5 例，生存率91.0%，CT引導(dǎo)組患者死亡3例，生存率93.8%。2組間半年、1 年生存率比較均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankχ2分別為2.619和1.606，均P＞0.05）。

3 討論

吞咽困難是ALS 患者的主要癥狀之一，也是影響患者生存率和生活質(zhì)量的重要因素，其引起的脫水、體質(zhì)量減輕、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)加速了患者的疾病進(jìn)展。多年來(lái)，腸內(nèi)管飼，尤其內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的廣泛應(yīng)用，極大程度上解決了營(yíng)養(yǎng)攝入的困難。已有大量研究表明，經(jīng)皮胃造瘺能夠改善患者熱量攝入，減少吸入性肺炎，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期［1-3］。另一方面，盡管許多研究顯示胃造瘺術(shù)的必要性，并使ALS患者獲益，但胃造瘺術(shù)并未帶來(lái)患者生存質(zhì)量的改善，甚至與病情快速惡化及死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［4-6］。

目前對(duì)于是否行胃造瘺術(shù)仍存有爭(zhēng)議。首先，生存獲益受疾病嚴(yán)重程度、胃造瘺術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡以及胃造瘺術(shù)時(shí)呼吸功能等多重因素影響，尤其對(duì)于已累及呼吸功能的患者，手術(shù)可能會(huì)增加呼吸機(jī)依賴以及呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)。因此，胃造瘺術(shù)通常只推薦用于用力肺活量大于正常預(yù)計(jì)值50%的患者［7］。其次，置管的最佳時(shí)機(jī)選擇也可影響患者的預(yù)后。一方面，過早手術(shù)伴隨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量提前下降，也加重了照護(hù)者負(fù)擔(dān)；另一方面，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)重度呼吸功能損害的患者，過度行胃造瘺術(shù)會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、生存期縮短［4，8-9］。盡管患者的死亡率可能與疾病本身進(jìn)展而非胃造瘺術(shù)相關(guān)，但規(guī)范的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

作為長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段，經(jīng)皮胃造瘺最早于19 世紀(jì)開始應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)的外科胃造瘺術(shù)由于創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題已逐漸被新技術(shù)取代。既往內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)是首選治療手段，成功率高，創(chuàng)傷小，與X 線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺并發(fā)癥無(wú)明顯差異［10］。然而，在咽部或食管嚴(yán)重狹窄和食管裂孔疝的患者中，內(nèi)鏡下胃造瘺手術(shù)成功率將大大降低。CT掃描的優(yōu)勢(shì)在于其速度快、影像分辨率高，對(duì)于精確定位和評(píng)估胃與周圍臟器的解剖關(guān)系更好，可提高操作成功率。本研究中，內(nèi)鏡組和CT 引導(dǎo)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT引導(dǎo)下常見的并發(fā)癥為瘺口周圍感染、滲漏、脫管、疼痛等，嚴(yán)重并發(fā)癥包括出血、腹膜炎、穿孔，嚴(yán)重皮膚感染［11-12］。本研究中CT引導(dǎo)組胃造瘺術(shù)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。日本一項(xiàng)基于177例頭頸部腫瘤患者的研究顯示出類似結(jié)果，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低［11］。此外，CT引導(dǎo)下胃造瘺在安全性方面更具優(yōu)勢(shì)：一方面，對(duì)于呼吸功能下降的患者，能夠減少過度鎮(zhèn)靜和輔助通氣引起的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，其瘺管更細(xì)小，創(chuàng)傷性更小，因此可明顯縮短患者住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［13］?？傮w上，CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)具有的便利性、療效好和安全性值得其在臨床推廣應(yīng)用。

本研究為小樣本臨床觀察性對(duì)比研究，非隨機(jī)性設(shè)計(jì)。由于不同人群在不同研究中的人口學(xué)特征差異很大，患者選擇時(shí)間跨度較長(zhǎng)，臨床實(shí)際情況復(fù)雜，因此本研究結(jié)論尚需更大樣本證實(shí)。對(duì)于患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生存狀態(tài)、生存質(zhì)量的差異，在下一步研究中應(yīng)更加重視患者分層、系統(tǒng)評(píng)估和規(guī)范的長(zhǎng)期隨訪。