張熙遙，郗增慧（通信作者）

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983醫(yī)院超聲診斷科 天津 300142）

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是近些年來逐漸被人們認(rèn)識的一種少見的低度惡性血管源性腫瘤，惡性程度介于血管瘤和血管內(nèi)皮肉瘤之間[1]。HEHE首次由Weiss[2]命名，首先由Isha[3]報道，由于HEHE發(fā)病率低，發(fā)病率約為1～2/100萬，而且缺乏特異性臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，容易造成漏診、誤診，耽誤患者治療從而影響預(yù)后情況。現(xiàn)就對中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983醫(yī)院收治的1例由超聲引導(dǎo)下穿刺經(jīng)病理確診的HEHE并通過文獻(xiàn)回顧從超聲角度對該疾病進(jìn)行深刻討論，目的為了提高對HEHE的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，老年男性，77歲，2020年10月23日因肝功能異常20天，尿色加深5天入院?；颊邿o腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無食欲減退及厭食油膩，無消瘦及體重下降，尿量無明顯減少，無白陶土樣大便，無皮膚鞏膜黃染，無鼻衄及齒齦出血，無發(fā)熱，診斷“肝功能異?！?。入院后查乙肝五項、丙肝抗體均陰性，自身免疫性肝炎抗體陰性、腫瘤標(biāo)志物正常。腹部CT檢查，平掃時肝臟體積增大，大小比例失調(diào)，肝內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描時顯示動脈期肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期可見散在彌漫性分布結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，較動脈期明顯增多。結(jié)果提示：①脂肪肝，肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，建議密切隨診復(fù)查，除外新生物；②考慮肝內(nèi)多發(fā)血管瘤。

1.2 儀器與方法

使用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6凸陣探頭，探頭頻率為（1.0～6.0）MHz。①超聲檢查時需要空腹6～8 h，掃查肝臟時要多角度多切面，詳細(xì)記錄及描述病灶位置、大小、形態(tài)、回聲、有無壞死區(qū)及血流信號等。②在超聲引導(dǎo)下穿刺肝臟時，患者需要空腹并完成術(shù)前血常規(guī)、血生化、凝血及心電圖等相關(guān)檢查，并簽署知情同意書并了解術(shù)后注意事項。穿刺點局部皮膚消毒，2%利多卡因5 mL局部麻醉，麻醉深度至肝包膜。確定穿刺路徑，應(yīng)遵循最短原則，以及避開臨近血管、器官等。超聲引導(dǎo)下將自動活檢裝置沿針槽刺入，取出病變組織后迅速退針，用濾紙條將獲取的組織條取下，標(biāo)本放入10%甲醛溶液固定，重復(fù)上述操作2～5 次[4]。按壓穿刺點后消毒及敷料包扎，將取樣標(biāo)本送病理科進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

腹部超聲檢查結(jié)果提示：肝臟體積輕度增大，形態(tài)飽滿，肝實質(zhì)回聲顆粒增粗不均勻，于肝內(nèi)可見彌漫性實性稍低回聲結(jié)節(jié)，范圍較大約3.0 cm×2.1 cm、2.5 cm×2.0 cm，邊界尚清，周邊伴有“暈圈”征。結(jié)果提示：肝內(nèi)多發(fā)實性低回聲結(jié)節(jié)，占位不除外；肝體積輕度增大，實質(zhì)回聲不均勻，請結(jié)合實驗室檢查，見圖1。

圖1 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者常規(guī)超聲表現(xiàn)

2.2 穿刺病理結(jié)果

鏡下檢查：切片內(nèi)大部為腫瘤組織，CD34（+），其間見大片疏松、水腫的纖維化帶。腫瘤細(xì)胞多呈梭形（部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見空泡形成）沿肝竇浸潤并破壞鄰近肝實質(zhì)，伴肝竇擴(kuò)張、局部肝板萎縮或消失，其間散見殘留的匯管區(qū)及斷離的肝板。CK免疫染色見細(xì)膽管反應(yīng)明顯。ERG（+），D2-40（-）。

病理診斷：（肝穿）考慮肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤，見圖2、圖3。

圖2 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者肝組織HE染色

圖3 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者肝組織CD34免疫染色

2.3 診療過程

患者患有2型糖尿病，心臟曾植入支架，長期服用降壓藥、抗血小板藥物、降脂藥物，發(fā)現(xiàn)肝功能異常、黃疸、低蛋白血癥、血小板輕度減少，凝血逐漸延長后，臨床予以對癥支持治療，保肝退黃，減少肝淤血，預(yù)防低血糖、電解質(zhì)紊亂及肝衰竭發(fā)生。患者隨后行介入治療及口服中藥治療，建議定期行彩超復(fù)查，截至2021 年11月患者一般情況尚可。

3 討論

HEHE普遍好發(fā)于中年群體，女性患者稍多于男性，男女間比例約為2:3[5]，發(fā)病原因目前尚未明確，通過目前已知研究結(jié)果，確定了幾種可能的高風(fēng)險因素：口服避孕藥的使用、長期同氯乙烯、石棉、聚氨酯或二氧化硅接觸、病毒性肝炎、重要肝臟外傷、原發(fā)性膽汁性肝硬化、飲酒等都可能與該病有關(guān)[6]，分析其發(fā)病機(jī)制是這些因素加速了肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖從而引發(fā)此病，但該病不受慢性肝病的影響[7]。HEHE臨床初期癥狀表現(xiàn)包括右上腹疼痛、腹脹、納差、乏力、易疲勞，晚期出現(xiàn)體重下降、腹水、黃疸以及門脈高壓，但有25%患者可無明顯癥狀[6]。由于腫瘤惡性程度低，大部分腫瘤生長緩慢，即使不進(jìn)行干預(yù)治療，患者也可長期存活，但少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，最終導(dǎo)致患者死亡[8]。

關(guān)于HEHE的治療上，目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于臨床上的治療方案選擇很多，如肝切除、肝移植、射頻消融、放療、化療、靶向治療和免疫治療等，目前將手術(shù)治療手段作為首選，但局限性較大，對單發(fā)及病灶較小的病例效果較好。對于多發(fā)性、彌漫性病灶患者，或有轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)治療效果一般，肝移植將是第一選擇的治療方案，然而由于捐獻(xiàn)器官的短缺限制了大多數(shù)HEHE患者進(jìn)行肝移植的可能性[9-10]。

目前為止，關(guān)于超聲診斷肝臟的HEHE的研究報道較少，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983醫(yī)院1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺病理證實的HEHE中，超聲主要表現(xiàn)為多發(fā)病灶的低回聲，病灶周邊或內(nèi)部可見少許血流信號。另外結(jié)合文獻(xiàn)回顧的方法，進(jìn)一步從超聲角度分析：①HEHE好發(fā)于中年女性，男女比例約4:5，平均發(fā)病年齡為（43.2±10.3）歲。與Arianeb Mehrabi等[11]統(tǒng)計分析了434例HEHE中，患者的男女比例約2:3，平均年齡為41.7歲的報道是相符的。②超聲聲像圖中HEHE最常見的類型為低回聲，多發(fā)病灶。同樣，與寧周雨等[12]報道中收集了5例復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的HEHE，在B超表現(xiàn)均為等低回聲相一致。趙桂玖等[13]報道中回顧性分析8例經(jīng)病理證實的HEHE，均為多發(fā)病灶相符合。③HEHE超聲表現(xiàn)病灶伴有鈣化及“暈圈”征[7]。徐亞丹等[14]報道回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院11例HEHE中7例有病灶內(nèi)鈣化相吻合；另外以往文獻(xiàn)報道HEHE病例中20% 的病灶內(nèi)可有鈣化[15-16]。

由于HEHE的罕見性，超聲醫(yī)師缺乏經(jīng)驗診斷具有挑戰(zhàn)性，在二維超聲表現(xiàn)的聲像圖中，需要鑒別診斷的有：①肝血管瘤[17]：病灶在超聲表現(xiàn)多為肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，邊界清，當(dāng)血管瘤表現(xiàn)為低回聲時，病灶內(nèi)往往可呈網(wǎng)格狀。②肝血管肉瘤：惡性程度極高，發(fā)展較快，病灶往往呈不均質(zhì)回聲，而增強(qiáng)影像學(xué)更能進(jìn)一步進(jìn)行鑒別。③原發(fā)性肝癌[18]：多為單發(fā)病灶，并伴有乙肝病史或肝硬化病史。二維超聲常常表現(xiàn)為低回聲腫塊，邊界欠清，阻力指數(shù)較高于HEHE。④轉(zhuǎn)移性肝癌：常有原發(fā)灶，檢測腫瘤標(biāo)志物陽性者多見。超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)病灶，以低回聲為主，病灶周圍伴有聲暈血流阻力指數(shù)同樣較高于HEHE。然而，HEHE缺乏特異性且超聲表現(xiàn)呈多樣性，更應(yīng)結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步積累診斷經(jīng)驗，而超聲引導(dǎo)下穿刺并結(jié)合病理證實HEHE更能進(jìn)一步提供思路。

綜上所述，HEHE為一種罕見低度惡性腫瘤，二維超聲對診斷有一定的幫助，同時超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理學(xué)確診更有臨床意義。