郭珍蘭 夏素琴 康育蘭

身體約束縮減行動(dòng)又稱為身體約束最小化策略，包括降低身體約束率，縮小身體約束范圍、停止不必要的身體約束，甚至邁向無(wú)約束的醫(yī)療環(huán)境[1]。兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）為無(wú)陪護(hù)病房，護(hù)士是患兒住院期間的照顧者及各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的執(zhí)行者?；純耗挲g小，病情危重，陌生的環(huán)境、身體不舒適、與親密照顧者分離等因素常導(dǎo)致患兒哭鬧不安，不配合治療。為了保證患兒順利接受治療、護(hù)理及預(yù)防墜床、非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生，護(hù)士常會(huì)對(duì)患兒進(jìn)行身體約束。但有文獻(xiàn)報(bào)道，因長(zhǎng)期身體約束可造成許多生理及心理的不良結(jié)局[2]，而對(duì)患兒造成的傷害較成人患者更加明顯[3]。因此，越來(lái)越多的學(xué)者提倡身體約束的縮減行動(dòng)。本研究主要探討縮減約束方案在PICU 患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1—7 月入住某三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院PICU 的281 例危重患兒為研究對(duì)象。按照組間基線資料可比的原則將患兒分為觀察組143 例，對(duì)照組138 例。納入條件：年齡28 d～14 歲；住院時(shí)間＞6 h；約束前皮膚完整。排除條件：有出血傾向或皮膚損傷；有精神疾病史；家長(zhǎng)不同意參加此項(xiàng)研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，同意進(jìn)行此項(xiàng)研究[（2018） 倫研審批第（1016）號(hào)）]?；純杭议L(zhǎng)對(duì)研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用身體約束常規(guī)護(hù)理措施，即護(hù)士評(píng)估患兒的病情，管道性質(zhì)，配合程度等，告知患兒及家屬并簽署知情同意書，醫(yī)生開(kāi)具約束醫(yī)囑后開(kāi)展身體約束。選擇適宜的約束工具，保持肢體功能位，班班交接，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

1.2.2 觀察組 實(shí)施縮減約束方案，具體措施如下。

（1）約束前：運(yùn)用縮減約束方案評(píng)估患兒有無(wú)約束需求。對(duì)小嬰兒哭吵、煩躁首先排除寒冷、饑餓、大小便、疼痛、身體不舒適等原因，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助判斷。對(duì)清醒年長(zhǎng)兒，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)了解患兒的需求及感受，對(duì)氣管插管等不能用語(yǔ)言表達(dá)的患兒，可用手勢(shì)、紙筆書面溝通的方式了解患兒的需求，盡量滿足患兒合理需求并給予情感支持。評(píng)估需要約束的患兒，向患兒或家屬解釋使用約束帶的目的、必要性、可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及具體的約束措施，家屬同意后簽署知情同意書、醫(yī)生開(kāi)具約束醫(yī)囑。

（2）選擇替代措施：①妥善固定管道，保持管道和設(shè)備在患兒的視線之外。②讓患兒手中持續(xù)握有物件，可提供安全的手抓玩具。③小嬰兒可給予安撫奶嘴、撫摸、懷抱等安撫措施，年長(zhǎng)兒可通過(guò)看動(dòng)畫片、聽(tīng)音樂(lè)、游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力。④護(hù)士盡可能的床旁陪伴。⑤評(píng)估和減輕患兒的焦慮和疼痛。⑥查找引起患兒不舒適或躁動(dòng)的原因。⑦每日評(píng)估和盡快移除各種侵入性管道。

（3）預(yù)防性約束：入院患兒存在心理/行為障礙，或者應(yīng)用多種鎮(zhèn)靜藥物（不包括PICU 鎮(zhèn)靜和癱瘓的患兒），即患兒存在較大安全隱患，入院時(shí)給予預(yù)防性約束。入院后加強(qiáng)評(píng)估，若患兒情緒穩(wěn)定，愿意配合治療或患兒處于理想鎮(zhèn)靜水平，及時(shí)解除約束。

（4）約束：①選擇適宜的約束工具，將患兒肢體處于功能位，選擇受力面積大且內(nèi)含棉墊的約束帶，固定時(shí)約束帶松緊適宜，容一指為宜；②每2 h 松解約束帶1 次，評(píng)估約束部位皮膚血運(yùn)情況，如無(wú)異常給予重新約束；若皮膚出現(xiàn)破損、腫脹，淤血等情況，予抬高患肢，碘伏消毒破損處，水膠體敷料保護(hù)，同時(shí)更換約束部位，避免患處繼續(xù)受壓，每班評(píng)估異常皮膚情況，及時(shí)處理。③每班利用縮減約束方案持續(xù)評(píng)估約束的必要性，避免過(guò)度約束或約束不及時(shí)。若譫妄、躁動(dòng)患兒病情緩解，情緒穩(wěn)定；或疼痛緩解，配合治療；使用鎮(zhèn)靜藥物患兒達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平，可給予解除約束。若未約束患兒，鎮(zhèn)靜藥物減量、患兒肌力恢復(fù)、使用替代措施患兒出現(xiàn)煩躁等有安全隱患或有拔管傾向時(shí)，應(yīng)立即給予約束。

（5）約束后：每班做好交班和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）身體約束率:責(zé)任組組長(zhǎng)每日18：00 統(tǒng)計(jì)約束情況，每例患兒約束≥1 次計(jì)1 d，約束≥1 個(gè)部位計(jì)1 次。身體約束率=同期PICU 患兒身體約束日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)PICU 住院患兒例日數(shù)×100%[11]。

（2）非計(jì)劃性拔管：指患兒有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：①未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患兒自行拔除的導(dǎo)管。②各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫。③因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。

（3）約束部位皮膚損傷：患兒約束皮膚出現(xiàn)紅腫、瘀青、破損，出現(xiàn)1 種即為皮膚損傷，不重復(fù)計(jì)算。

1.4 質(zhì)量控制

方案實(shí)施前，對(duì)PICU 全體護(hù)士進(jìn)行理論與技能培訓(xùn)，使全科護(hù)士掌握縮減約束方案的評(píng)估流程及約束方法。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輸液管路上粘貼醒目的特殊藥物標(biāo)識(shí)，防止護(hù)士漏評(píng)。妥善固定各種導(dǎo)管，每天查房時(shí)醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，有拔管指針及時(shí)拔除導(dǎo)管。責(zé)任護(hù)士除每班重點(diǎn)評(píng)估約束情況，在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理、治療操作的同時(shí)觀察患兒的意識(shí)、肌力、配合程度、替代措施的有效性。低年資護(hù)士在方案評(píng)估過(guò)程有疑問(wèn)時(shí)由責(zé)任組長(zhǎng)協(xié)助評(píng)估。護(hù)士長(zhǎng)每天參與早交班及查房，檢查縮減約束方案的執(zhí)行情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“ 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“M（P25,P75）”表示，組間中位數(shù)比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較

兩組患兒在性別、年齡、意識(shí)、診斷、給氧方式等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 兩組患兒的身體約束率、非計(jì)劃性拔管率、皮膚損傷發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組身體約束率、非計(jì)劃性拔管率、皮膚損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，但只有身體約束率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組的身體約束率、非計(jì)劃性拔管率、皮膚異常發(fā)生率比較

3 討論

本研究身體約束率觀察組低于對(duì)照組，表明縮減約束方案能夠有效降低PICU患兒的身體約束率?？赡芘c我國(guó)還沒(méi)有身體約束指南可以對(duì)臨床身體約束措施實(shí)施指導(dǎo)，且目前關(guān)于縮減約束的文獻(xiàn)研究大都不是特別針對(duì)危重患兒的，護(hù)理人員往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患兒實(shí)行身體約束，約束隨意性比較大?？s減約束方案能夠進(jìn)一步明確約束指征，幫助護(hù)士在臨床護(hù)理工作中識(shí)別需要約束的患兒，避免盲目約束。觀察組在約束前評(píng)估及積極尋找身體約束的替代措施，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，使患兒更容易配合治療，減少了身體約束的發(fā)生。

本研究非計(jì)劃拔管率觀察組為1.40%，對(duì)照組為5.80%，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)榉怯?jì)劃拔管率臨床上本來(lái)就較低，觀察的樣本量不足以達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的水平，但縮減約束方案降低非計(jì)劃拔管率的趨勢(shì)是顯然易見(jiàn)的。有研究表明，身體約束是非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素[12]。對(duì)照組拔管率較高，可能與不必要和不恰當(dāng)?shù)募s束有關(guān)?；純嚎蕹巢慌浜现委煟暨M(jìn)行強(qiáng)制約束，只會(huì)加重患兒不安與恐懼情緒，掙脫約束導(dǎo)致拔管的發(fā)生。觀察組進(jìn)行約束前對(duì)患兒進(jìn)行綜合性評(píng)估，確定患兒行為表達(dá)的含義及其可能的原因，并及時(shí)對(duì)癥處理，提高了患兒治療的依從性。

本研究觀察組未有患兒出現(xiàn)皮膚異常，與護(hù)士加強(qiáng)約束部位皮膚的觀察，及時(shí)松解，班班交班，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理有關(guān)。對(duì)照組仍有5 例患兒出現(xiàn)約束部位皮膚紅腫現(xiàn)象，可能與嬰幼兒皮膚嬌嫩，不恰當(dāng)?shù)募s束導(dǎo)致患兒煩躁，掙扎摩擦出現(xiàn)皮膚紅腫，故要加強(qiáng)對(duì)約束部位皮膚的觀察護(hù)理，減少約束部位皮膚損傷的發(fā)生。

縮減約束方案注重在約束前進(jìn)行評(píng)估，護(hù)士應(yīng)充分了解患兒躁動(dòng)、哭吵、不配合治療背后潛在的含義，積極滿足患兒的生理需求及情感支持，同時(shí)積極尋找約束替代措施。約束替代措施主要包括PICU 病房環(huán)境的改變、轉(zhuǎn)移與分散患兒的注意力以及個(gè)性化的護(hù)理措施，只有在其他措施都無(wú)效的情況下再給予身體約束。

身體約束的實(shí)施應(yīng)規(guī)范化，在實(shí)施身體約束前，應(yīng)開(kāi)具醫(yī)囑、做好知情同意以及約束部位及約束工具的選擇。在約束過(guò)程中應(yīng)做好約束護(hù)理記錄，記錄的內(nèi)容包括身體約束使用的原因、使用過(guò)的身體約束替代方法、身體約束的類型、身體約束的時(shí)間、約束期間的護(hù)理以及有無(wú)約束相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)應(yīng)密切觀察病情，動(dòng)態(tài)評(píng)估約束的必要性及約束的有效性。為了減少患兒身體約束的時(shí)間及頻率，在身體約束期間還應(yīng)評(píng)估解除身體約束的必要性。為保證患兒的安全，當(dāng)出現(xiàn)病情變化、約束效果不滿意時(shí)及時(shí)調(diào)整約束方案，避免約束不及時(shí)或約束無(wú)效導(dǎo)致意外拔管或其他安全事故的發(fā)生。

2016 年，我國(guó)已將“患者身體約束率”納入《臨床護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)手冊(cè)（2016 年版）》，并將其作為評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)敏感指標(biāo)[12]。PICU 患兒年齡小，長(zhǎng)期約束不僅會(huì)影響患兒語(yǔ)言功能發(fā)育[13]且患兒承受巨大的心理痛苦，遠(yuǎn)超治療本身帶來(lái)的疼痛[14]?；純翰荒軠?zhǔn)確表達(dá)需求，常常通過(guò)哭鬧尋求關(guān)注，護(hù)士若因?yàn)榛純嚎蕹常慌浜现委熅徒o予強(qiáng)制約束，會(huì)導(dǎo)致患兒恐懼、焦慮、憤怒等創(chuàng)傷性體驗(yàn)，且有被懲罰、被忽視的不良體驗(yàn)，長(zhǎng)期約束也可使患兒對(duì)未來(lái)充滿恐懼與不確定感[15-16]。有大量文獻(xiàn)指出，身體約束不僅不會(huì)降低不良事件的發(fā)生[17]，還可造成壓瘡和非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生[18]。因此，實(shí)施縮減約束對(duì)于保障患兒安全十分重要，同時(shí)也降低了患兒的身體約束率。護(hù)士不應(yīng)為了減少護(hù)理工作量而對(duì)患兒隨意約束，應(yīng)給予患兒更多的耐心和關(guān)愛(ài)[19-20]。

4 小結(jié)

PICU 收治的患兒大多處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，長(zhǎng)期身體約束會(huì)給患兒帶來(lái)不可逆的傷害，目前多數(shù)學(xué)者關(guān)于縮減身體約束的研究是針對(duì)成人進(jìn)行的，對(duì)于危重癥患兒縮減約束的研究較少，本文在參照成人ICU 縮減身體約束行動(dòng)中取得的良好效果，并結(jié)合危重癥患兒特殊的生理、心理需求，權(quán)衡利弊，始終以有利于患兒的原則為前提，減少不必要和不恰當(dāng)?shù)募s束，突出以患兒為中心的人性化護(hù)理。縮減約束甚至創(chuàng)造一個(gè)無(wú)約束的醫(yī)療環(huán)境還需要多學(xué)科的合作，比如合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、游戲?qū)＜业膮⑴c、創(chuàng)建患兒更易予接受的醫(yī)療環(huán)境等，將通過(guò)后續(xù)的研究不斷完善。但本研究存在觀察時(shí)間短，樣本量較小等不足，此后仍應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以做進(jìn)一步分析研究。