秦燕娟 陶燕

深靜脈血栓形成（DVT）指深靜脈腔中血液凝結(jié)，管腔因此出現(xiàn)阻塞，發(fā)生靜脈回流障礙，誘發(fā)慢性深靜脈功能不全，妊娠期靜脈血栓發(fā)生率達(dá)0.12%[1]。妊娠期人群與同齡人群進(jìn)行比較，前者發(fā)生靜脈血栓的概率高出后者4～5 倍[2]。因受多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子干擾，近年靜脈血栓的病死率和發(fā)病率仍然居高不下。此類風(fēng)險(xiǎn)因素主要包含產(chǎn)后階段、口服避孕藥、高齡、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)等。臨床在預(yù)防和控制深靜脈血栓病死率和發(fā)病率時(shí)，常用藥物為低分子肝素。但因此類藥物會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)性，也對(duì)抗血栓藥物的臨床應(yīng)用產(chǎn)生了局限性[3]。除藥物預(yù)防之外，物理方式也在預(yù)防下肢深靜脈血栓中得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，特別是針對(duì)存在高危出血傾向的患者[4]，其效果非常理想。循序減壓彈力襪、足底泵均為近年臨床常用預(yù)防下肢深靜脈血栓的主要物理方式[5]。循序減壓彈力襪即醫(yī)用彈力襪，此產(chǎn)品對(duì)靜脈血液回流到人體心臟有促進(jìn)作用。足底泵的原理是基于人體動(dòng)靜脈泵原理而進(jìn)行，模仿人體生理性足泵過程而制備的產(chǎn)品，可有效提高腘靜脈血流流速，進(jìn)而降低深靜脈血栓發(fā)生率的目的[6]。目前，循序減壓彈力襪、足底泵均在下肢深靜脈血栓預(yù)防中得到了廣泛應(yīng)用。本研究主要觀察在妊娠期孕婦護(hù)理中，循序減壓彈力襪與足底泵聯(lián)合應(yīng)用的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月—2021 年7 月收治的132 例妊娠期孕婦作為研究對(duì)象，納入條件：納入前接受彩色多普勒超聲檢查顯示下肢無異常，未發(fā)生下肢深靜脈血栓；有完整的病歷記錄；干預(yù)前均未服用對(duì)體內(nèi)血液造成影響的藥物；均可正常配合此次研究方案。排除條件：存在感染癥狀者；存在明確抗凝治療指征者；合并血液性疾病者；以往存在靜脈血栓栓塞者；肝腎功能異常者；先天性血管畸形者；既往存在血管手術(shù)、介入治療者；以往確診血栓栓塞性疾病或VTE 疾病者；中途脫離研究者。按組間基本資料匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，各66 例。對(duì)照組年齡23～38 歲，平均29.65±1.02歲；經(jīng)產(chǎn)婦31 例，初產(chǎn)婦35 例；妊娠周期24～35周， 平均31.21±1.02 周； 體質(zhì)量42～125 kg，平 均85.32±1.02 kg；BMI 16.35～44.24， 平 均29.65±1.02；合并癥：合并高血壓28 例，合并糖尿病21 例，合并血小板減少10 例。觀察組年齡22～39 歲，平均29.51±1.03 歲；經(jīng)產(chǎn)婦33 例，初產(chǎn)婦33 例；妊娠周期24.21～35.25 周，平均31.54±1.01周；體質(zhì)量43～126 kg，平均85.69±1.06 kg；BMI 16.58～44.21，平均29.58±1.06；合并癥：合并高血壓27 例，合并糖尿病20 例，合并血小板減少9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，各研討對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，護(hù)理干預(yù)至妊娠分娩時(shí)，護(hù)理措施如下。

（1）綜合評(píng)估其狀況：孕婦入院后，護(hù)士需與其一對(duì)一交流，詢問、記錄其基本資料、妊娠狀況，以及對(duì)自身飲食習(xí)慣、對(duì)妊娠的認(rèn)知等。并介紹醫(yī)院有關(guān)下肢深靜脈血栓的重視度、下肢深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制和原因、預(yù)防方式、下肢深靜脈血栓危害性等，以及預(yù)防過程中的注意事項(xiàng)，讓其短時(shí)間對(duì)妊娠下肢深靜脈血栓有所認(rèn)識(shí)，融洽與孕婦之間的關(guān)系，以便后期實(shí)施護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，按照所掌握的生活質(zhì)量、疾病狀況、體征指標(biāo)等評(píng)估孕婦自我管理能力、接受能力、理解能力等，做出個(gè)體化評(píng)估，根據(jù)實(shí)際狀況制訂護(hù)理干預(yù)方案，能更好地預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

（2）常規(guī)護(hù)理：①環(huán)境方面。護(hù)士需積極為其營造安靜、舒適的休息環(huán)境，盡量在非睡眠階段實(shí)施護(hù)理干預(yù)，保證其睡眠狀態(tài)良好。②飲食方面。叮囑其多食用含豐富纖維的食物，如燕麥、山藥、蘋果、火龍果等，避免發(fā)生便秘。③各護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理準(zhǔn)則，為孕婦提供護(hù)理時(shí)需做到輕、準(zhǔn)、快，盡量降低其痛苦度，預(yù)防發(fā)生生理性疼痛，進(jìn)而影響其孕婦自身精神狀態(tài)，干擾護(hù)理配合度。④心理護(hù)理。針對(duì)存在焦慮、緊張等負(fù)性情緒的孕婦，需及時(shí)實(shí)施心理疏導(dǎo)，確保其放松身心，提升護(hù)理配合度。⑤加強(qiáng)監(jiān)測。護(hù)士做好巡查，密切監(jiān)測其病情和體征指標(biāo)，如下肢肢體末端皮膚溫度、雙下肢周徑、下肢皮膚顏色等，特別是存在高危因素者，叮囑其自行觀察護(hù)理、用藥后體征變化等，一旦異常，及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員幫助。

（3）妊娠期呼吸運(yùn)動(dòng)干預(yù)：護(hù)士需指導(dǎo)孕婦妊娠期每日進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，深吸氣后，慢慢呼氣，每組8 次，每日4 組。并親自示范怎樣咳嗽，確保孕婦掌握正確咳嗽方式，并進(jìn)行練習(xí)，確?？人灾胁粫?huì)發(fā)生心慌、疲勞。

（4）妊娠期下肢運(yùn)動(dòng)干預(yù)：①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。護(hù)士需指導(dǎo)孕婦背伸和跖屈雙腳趾關(guān)節(jié)，再反復(fù)做腳趾散開的動(dòng)作。其次，需主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)、跖屈運(yùn)動(dòng)和背屈運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，有效收放運(yùn)動(dòng)腓腸肌。屈伸運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)，控制屈伸角度＜30°，并量力而行。再有效主動(dòng)收放股四頭肌和股二頭肌、臀大肌。每次運(yùn)動(dòng)均需緩慢進(jìn)行，各動(dòng)作重復(fù)10 次，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率為每日3次。運(yùn)動(dòng)中，護(hù)士需從旁監(jiān)督和指導(dǎo)，盡量將鍛煉速度放慢，以免運(yùn)動(dòng)力度過大而出現(xiàn)意外狀況。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。仰臥，伸直雙腿，護(hù)士協(xié)助其抬高雙腿10 cm，輕放后動(dòng)作需重復(fù)4 次。同時(shí)，也需被動(dòng)跖屈運(yùn)動(dòng)、背伸運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)。從遠(yuǎn)而近地按摩下肢腓腸肌肌肉。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)需保證動(dòng)作慢和輕，一旦出現(xiàn)不良狀況，及時(shí)停止。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受循序減壓彈力襪聯(lián)合足底泵預(yù)防護(hù)理，護(hù)理干預(yù)至妊娠分娩時(shí)，具體措施如下。

（1）循序減壓彈力襪應(yīng)用：①合理選擇彈力襪。彈力襪包含短襪和長筒襪，短襪處于人體膝下3.0 cm，長襪處于人體腹股溝下3.0 cm 部位，相對(duì)比長筒襪，短襪調(diào)整更為便利，且舒適度更高。若孕婦大腿合并曲張或大腿周長＞60 cm 時(shí)，則采用長筒襪，反之則選用短襪。尺寸方面：測量孕婦小腿腓骨和腳踝部位，按照測量結(jié)果確定合適尺寸的彈力襪（國械注許20162090408、S 型、M 型、L 型、XL 型、XXL 型），若測量結(jié)果處于兩型之間，則盡量選用尺寸偏小的。指導(dǎo)孕婦穿戴方式，把彈力襪襪筒進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，協(xié)助孕婦把腳伸入襪頭部位，再反向翻轉(zhuǎn)襪筒，直至襪筒拉直舒宜位置。均為白天穿戴，夜間休息可取下。②彈力襪穿戴注意事項(xiàng)?？剖倚鑼⒂嘘P(guān)彈力襪穿戴的注意事項(xiàng)制備為小卡片發(fā)放給各孕婦，發(fā)放時(shí)需由護(hù)士向孕婦進(jìn)行口頭講解，即明確告知其早上起床時(shí)穿戴彈力襪，在穿戴前需保持腿部干燥，定期修剪指甲。干燥季節(jié)，做好皮膚保濕，避免腳后跟龜裂。穿戴時(shí)保證襪跟位置正確，密切觀察和記錄腿部狀況，包含足背動(dòng)脈搏、皮膚顏色、皮膚溫度等。每晚睡前可把彈力襪脫下，用中性肥皂進(jìn)行清洗。

（2）足底泵預(yù)防：足底靜脈泵（深圳普門空氣壓力波治療儀，Airpro-6000）治療，用充氣袋把足部后包裹住，連接空氣脈沖發(fā)生器，快速把氣袋進(jìn)行放氣和充氣，每20 s 進(jìn)行一次循環(huán)充氣，下次脈沖來前，足底靜脈叢則可重新充盈。每日早晚各1 次，每次30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率：用彩色多普勒超聲（西門子Acuson 型）進(jìn)行檢查而確診。IV 度：下肢明顯腫脹，無法站立，體溫增高，肢體皮膚蒼白；III 度：體溫達(dá)40 ℃，寒戰(zhàn)；II 度：肢體腫脹突出、疼痛，合并低熱、運(yùn)動(dòng)受限；I 度：肢體無腫脹，輕微疼痛[7-8]。統(tǒng)計(jì)下肢靜脈發(fā)生腫脹患者的例數(shù)并進(jìn)行比較，I～I(xiàn)II 度均為發(fā)生深靜脈血栓。

（2）下肢靜脈血流速度：用彩色多普勒超聲儀（西門子Acuson 型）測得股靜脈血流量（BF）、平均速度（Va）、股靜脈血流峰速度（Vp），檢測時(shí)探頭與股總靜脈之間45°～60°夾角，多次測量計(jì)算平均值。

（3）凝血指標(biāo)：采集各孕婦護(hù)理前、護(hù)理后靜脈血4 ml（空腹），抗凝處理，離心（10 min，3000 r/min），分離血清，用乳膠免疫比濁法測得血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（Fib）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。

（4）護(hù)理滿意度：用孕產(chǎn)科自制護(hù)理滿意度問卷調(diào)查，包含非常滿意（80～100 分）、滿意（60～79分）、不滿意（＜60 分），孕婦根據(jù)此次接受的護(hù)理干預(yù)自行打分即可。

（5）生活質(zhì)量：用健康查簡表（SF-36）[9]判定，包含情緒角色、社會(huì)功能、心理方面、活力、總體健康、機(jī)體疼痛、軀體角色、軀體功能等方面，各項(xiàng)0～100 分，得分越高則提示生活質(zhì)量越理想。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

接受循序減壓彈力襪聯(lián)合足底泵預(yù)防護(hù)理后，觀察組孕婦妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率為1.52%，低于對(duì)照組的13.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組孕婦下肢靜脈血流速度比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組孕婦下肢靜脈血流速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組孕婦BF、Va、Vp 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦下肢靜脈血流速度比較

2.3 兩組孕婦凝血指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組孕婦凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組孕婦Fib、D-D 低于對(duì)照組，APTT、PT 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦凝血指標(biāo)比較

2.4 兩組孕婦護(hù)理滿意程度比較

接受循序減壓彈力襪聯(lián)合足底泵預(yù)防護(hù)理后，觀察組孕婦對(duì)護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組孕婦護(hù)理滿意程度比較

2.5 兩組孕婦SF-36 評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組孕婦SF-36 各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組孕婦SF-36 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組SF-36 評(píng)分比較（分）

3 討論

下肢深靜脈血栓為靜脈血栓栓塞性病變中較為常見的一種[10]。女性在妊娠期時(shí)，機(jī)體血液呈1 生理性稀釋，但也處于高凝，從積極的一面來看，此生理改變的目的在于降低女性分娩時(shí)出現(xiàn)危險(xiǎn)性，但同時(shí)也會(huì)加大血栓形成危險(xiǎn)性[11]。目前認(rèn)為，妊娠期下肢深靜脈血栓為誘發(fā)孕產(chǎn)婦死亡的主要因素。目前認(rèn)為[12]，妊娠為誘發(fā)靜脈血栓栓塞癥的主要危險(xiǎn)因素之一。妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生后，可能會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，如血栓形成后綜合征。數(shù)據(jù)顯示[13]，大約10%的深靜脈血栓患者在此后5年內(nèi)會(huì)發(fā)生血栓形成后綜合征。而有關(guān)妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生的統(tǒng)計(jì)報(bào)告[14-15]，英國孕期和妊娠后深靜脈血栓發(fā)生率大約為0.107%，澳大利亞發(fā)生率＜0.2%，加拿大發(fā)生率大約為0.175%。目前我國對(duì)妊娠期下肢深靜脈血栓的調(diào)查報(bào)告仍少見。世界范圍內(nèi)，孕產(chǎn)婦深靜脈血栓發(fā)生率大約為千分之1～2，此也為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素[16]。同時(shí)，妊娠期下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)率高，尤其是再次妊娠時(shí)，其復(fù)發(fā)率達(dá)4.27%[17]。女性妊娠期出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，癥狀表現(xiàn)無特異性且多樣，病情隱匿，臨床漏診概率非常高，出現(xiàn)深靜脈血栓后，栓子易脫落誘發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)猝死，對(duì)母嬰安全和孕婦自身生活質(zhì)量等多方面造成嚴(yán)重威脅。

護(hù)士作為臨床的一線人員，在疾病治療、預(yù)防等方面均發(fā)揮著非常重要的作用[18]。一直以來，臨床在治療和預(yù)防下肢深靜脈血栓上，主要采用藥物抗凝和常規(guī)護(hù)理，抑制血栓形成，如可供選擇藥物有低分子肝素鈉、華法林等，但也存在嚴(yán)格的用藥指征，需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，并需評(píng)估孕婦是否存在出血傾向[19]。同時(shí)，藥物預(yù)防也可能會(huì)對(duì)妊娠期胎兒生長發(fā)育造成影響，此也為不少孕婦在服用藥物時(shí)出現(xiàn)的主要擔(dān)憂。因此，物理預(yù)防方式則得到了重視。物理預(yù)防主要采用加壓彈力襪、間歇性氣壓裝置等，讓肢體靜脈回流得到促進(jìn)，壓迫到下肢小腿肌肉，加快靜脈回心速度，進(jìn)而降低血栓生成概率[20]。本研究中采用了循序減壓彈力襪聯(lián)合足底泵的護(hù)理模式，結(jié)果孕婦下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明循序減壓彈力襪聯(lián)合足底泵的護(hù)理模式在預(yù)防妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生中效果好。循序減壓彈力襪利用機(jī)械支撐力度，加大靜脈血流速度，降低靜脈內(nèi)徑和下肢水腫，讓靜脈瓣膜功能得到恢復(fù)。目前，已有多名學(xué)者[21-22]均證實(shí)了循序減壓彈力襪在下肢深靜脈血栓形成中的預(yù)防效果，尤其適用于術(shù)后。人體在直立狀態(tài)下，大約30～40 mmHg 外部壓力才可明顯減小腿部靜脈直徑，但若讓踝部靜脈完全閉合，仰臥狀態(tài)下則需壓力20～25 mmHg，坐位狀態(tài)下則需外部壓力50～60 mmHg[22]。此次采用循序減壓彈力襪壓迫其下肢靜脈，壓力大約為23～32 mmHg，且從下肢踝部至大腿存在壓力梯度改變，滿足下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)，在緩解下肢水腫和下肢深靜脈血栓預(yù)防中效果較好。同時(shí)，聯(lián)用的足底泵則通過模擬人體負(fù)重行走狀態(tài)下的生理靜脈系統(tǒng)原理，包含專用腳套和可膨脹的足底緩沖器構(gòu)成，連接壓力泵和軟管。足底泵充氣所帶來的壓力則對(duì)足部局部靜脈產(chǎn)生壓迫，讓腿部和腳步靜脈循環(huán)得到促進(jìn)，加大靜脈血流速度，進(jìn)而降低靜脈中血流瘀滯，減小下肢深靜脈血栓發(fā)生率。有研究顯示[23]，誘發(fā)深靜脈血栓的直接誘因?yàn)檠寒惓Ｄ毯脱毫鲃?dòng)不暢，而此次將循序減壓彈力襪與足底泵聯(lián)合使用，則可將血液異常凝固和血液流動(dòng)不暢的問題逐一解決，進(jìn)而發(fā)揮出雙重優(yōu)勢，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

此外，觀察組孕婦下肢血流速度、凝血指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。D-D 為評(píng)估機(jī)體纖溶酶活性和凝血酶的指標(biāo)，此指標(biāo)異常增高，則提示機(jī)體纖溶系統(tǒng)激活，頻繁降解纖維蛋白，外源性凝血系統(tǒng)被激活，機(jī)體高凝。Fib 有聚合效果，此指標(biāo)增高，則提示血漿黏度明顯增高，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化，損害內(nèi)皮細(xì)胞，加大血栓形成危險(xiǎn)性。循序減壓彈力襪主要作用在于人體在行走時(shí)，肢體肌肉和彈力襪產(chǎn)生的彈力兩者共同對(duì)組織和血管進(jìn)行按摩，協(xié)助血液循環(huán)，促進(jìn)血液回流，避免下肢血流淤滯。加用足底泵，此產(chǎn)品通過充氣氣囊環(huán)形按壓，逐步呈現(xiàn)壓力梯度，在放氣、膨脹、充氣中，把淤滯靜脈血和淋巴液推至血液循環(huán)中進(jìn)行有效循環(huán)，有累積擠出、方向性、漸進(jìn)性的效果，進(jìn)而促進(jìn)恢復(fù)凝血功能，改善下肢血流狀態(tài)，預(yù)防下肢血栓。因此，孕婦下肢血流速度和凝血指標(biāo)也能得到更好的改善，隨之也進(jìn)一步提升護(hù)理滿意度、孕婦生活質(zhì)量，此兩者之間有直接關(guān)聯(lián)。

綜上所述，臨床在預(yù)防妊娠期下肢深靜脈血栓過程中，可采用循序減壓彈力襪聯(lián)合足底泵的護(hù)理模式，對(duì)孕婦下肢靜脈血流速度和凝血指標(biāo)的改善效果更好，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，進(jìn)而更好地改善護(hù)患關(guān)系、孕婦妊娠期生活質(zhì)量。本研究由于觀察時(shí)間較短，存在一定的不足，今后還需延長觀察時(shí)間，深入研究。