李劍楠 王晉一 韓夢月 沈芒慧 梅迎雪 陳安寧

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，并導(dǎo)致下肢靜脈血回流受阻，產(chǎn)生靜脈壁炎性改變，也是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后常見并發(fā)癥之一，有高致殘率和致死率[1-2]。若未采取預(yù)防措施，DVT 的發(fā)生率可達(dá)42.6%～48.4%；在未進(jìn)行及時干預(yù)情況下易出現(xiàn)血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；另外，脫落的栓子易誘發(fā)肺栓塞，威脅患者生命[3-4]。近年來，DVT 發(fā)生率呈上升趨勢[5]，多項研究證實(shí)[6-8]，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可以減少DVT 的發(fā)生，但由于護(hù)理干預(yù)方式類型多樣且存在聯(lián)合治療，何種護(hù)理方式的干預(yù)效果最佳目前尚無定論，給臨床護(hù)理人員有效選擇干預(yù)措施帶來了困擾。網(wǎng)狀Meta 分析（NMA）可以充分整合間接證據(jù)和直接證據(jù)，對多個干預(yù)措施進(jìn)行比較排序并選出最佳措施[9-10]。本研究旨在通過NMA 比較不同護(hù)理干預(yù)方式降低THA 術(shù)后DVT 發(fā)生率的有效程度，以期在臨床實(shí)踐中為護(hù)理此類患者選擇最優(yōu)措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究設(shè)計：研究不同護(hù)理措施預(yù)防THA術(shù)后DVT 效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

（2）研究對象：行THA 的患者。

（3）干預(yù)措施：干預(yù)組采取各種形式（包括循證護(hù)理、多團(tuán)隊協(xié)作、集束化護(hù)理等）的護(hù)理干預(yù)方法。對照組采用常規(guī)護(hù)理方法。

（4）結(jié)局指標(biāo)：①主要結(jié)局指標(biāo)。DVT 發(fā)生率。②次要結(jié)局指標(biāo)。髖關(guān)節(jié)功能評分、護(hù)理滿意度、SF-36 生活質(zhì)量評分、住院時間。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的研究；②無法獲取全文或原始數(shù)據(jù)的研究；③會議或?qū)W位論文；④質(zhì)量評價為C 級。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

1.3.1 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫 對中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Cochrane library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、MEDLINE 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索，并手動檢索了類似文獻(xiàn)以確保文獻(xiàn)的查全性。檢索文獻(xiàn)截止時間均從建庫至2022年4 月。

1.3.2 檢索詞 確切的檢索詞采用采用主題詞聯(lián)合自由詞方式，對每個數(shù)據(jù)庫采用類似的檢索策略或進(jìn)行調(diào)整。檢索過程中參考所檢索的文章，補(bǔ)充同義檢索詞。見表1。

表1 不同護(hù)理措施預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成效果的檢索詞

1.3.3 文獻(xiàn)檢索步驟 根據(jù)主題詞和自由詞確定檢索策略后在中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，由研究員先閱讀文章題目和摘要，如果初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定文獻(xiàn)是否納入；同時檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和引用該文獻(xiàn)的文章，以保證檢索的全面性。以PubMed 為例，具體文獻(xiàn)檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

每篇文獻(xiàn)及摘要均由2 名研究院獨(dú)立審查，對任何出現(xiàn)分歧的文獻(xiàn)，納入通訊作者意見進(jìn)行綜合考慮。去除重復(fù)和明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩查。根據(jù)深靜脈血栓形成特征制訂如下標(biāo)準(zhǔn)：年齡、樣本量、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果，同時記錄納入文獻(xiàn)的基本信息和偏倚風(fēng)險。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

按照Cochrane 手冊5.1.0 版[11]提供的RCT 偏倚風(fēng)險評估工具評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，由2 名研究員對隨機(jī)、分配、盲法、結(jié)果和選擇偏移等7 項條目進(jìn)行獨(dú)立評價。納入的研究被評為具有低、不清楚和高的偏倚風(fēng)險。對于高風(fēng)險偏倚文獻(xiàn)，質(zhì)量等級定為C 級；反之則為A 級，此時文獻(xiàn)完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用StataMP 16 統(tǒng)計軟件和Addis1.16.6 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析。先使用StataMP 16 軟件進(jìn)行傳統(tǒng)Meta 分析，結(jié)局指標(biāo)采用比值比（RR） 為效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，并計算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間（CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性運(yùn)用 Cochrane Q 檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1）并結(jié)合使用I2評估異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。再通過Addis 軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖，以顯示不同護(hù)理干預(yù)方式之間存在的直接與間接比較。當(dāng)存在閉環(huán)時，直接比較與間接比較的一致性通過節(jié)點(diǎn)分裂值判斷，當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為不一致性明顯。最后采用累積排序概率圖曲線下面積（SUCRA）對不同護(hù)理干預(yù)方式預(yù)防DVT效果進(jìn)行排序，SUCRA 值越大表示干預(yù)效果越好。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

初步檢索獲得文獻(xiàn)2649 篇，包括187 篇英文文獻(xiàn)和2462 篇中文文獻(xiàn)。根據(jù)題目與摘要刪除重復(fù)文獻(xiàn)及不符合文獻(xiàn)后，共獲取13 篇英文文獻(xiàn)和672 篇中文文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)和設(shè)計類型及文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)一步篩查后納入15 篇[12-26]符合條件的文獻(xiàn)。具體見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的15 篇文獻(xiàn)中有2 篇英文，13 篇中文，共包含16 種護(hù)理干預(yù)方式，具體為基于Caprini 量表的個性化護(hù)理、ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)DVT預(yù)防操作流程、集束化護(hù)理、焦點(diǎn)解決干預(yù)、精細(xì)化護(hù)理、FTS 下的路徑化護(hù)理、連續(xù)性護(hù)理、全方位護(hù)理、健康教育+康復(fù)訓(xùn)練、系統(tǒng)化精細(xì)護(hù)理、踝泵運(yùn)動、追蹤干預(yù)、中醫(yī)護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理、常規(guī)護(hù)理，樣本量為2415 例。15 篇文獻(xiàn)均為不同護(hù)理方式與常規(guī)護(hù)理的直接比較，納入文獻(xiàn)基本特征見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

對所有納入的文獻(xiàn)按照Cochrane 手冊5.1.0 版[11]提供的RCT 偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行評價，納入的15 篇文獻(xiàn)[12-26]質(zhì)量均為B 級，10 篇文獻(xiàn)[12-14,17-18,21-22，24-25]報告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法；3 篇文獻(xiàn)[16,20,22]報告采用了盲法；15 篇文獻(xiàn)[12-26]的數(shù)據(jù)完整性較好。文獻(xiàn)質(zhì)量評價見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 網(wǎng)狀關(guān)系圖

各項護(hù)理干預(yù)方式的網(wǎng)狀關(guān)系如圖3 所示。網(wǎng)狀關(guān)系圖直觀的呈現(xiàn)了對THA 患者采取不同護(hù)理干預(yù)方式預(yù)防DVT 發(fā)生的網(wǎng)狀關(guān)系的比較，共涉及15 項護(hù)理干預(yù)，圖中每一個圓點(diǎn)代表一種護(hù)理干預(yù)方式，圓點(diǎn)的大小表示該種干預(yù)措施的樣本含量，圓點(diǎn)越大提示該措施包含的樣本量越多；兩點(diǎn)間的實(shí)線表示兩種干預(yù)方式之間存在著直接比較，實(shí)線越粗提示兩種干預(yù)方式進(jìn)行比較的研究數(shù)量越多；未連接的圓點(diǎn)可根據(jù)網(wǎng)狀關(guān)系進(jìn)行間接比較。本研究顯示，追蹤干預(yù)、系統(tǒng)化精細(xì)護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程、全方位護(hù)理、常規(guī)護(hù)理的樣本量較大，常規(guī)護(hù)理與FTS 下的路徑化護(hù)理、常規(guī)護(hù)理與健康教育+康復(fù)訓(xùn)練之間進(jìn)行直接比較的研究最多。除常規(guī)護(hù)理外，本研究并無不同護(hù)理方式之間的直接比較。

圖3 不同護(hù)理干預(yù)方式的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.5 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程、焦點(diǎn)解決干預(yù)、系統(tǒng)化精細(xì)護(hù)理、踝泵運(yùn)動、追蹤干預(yù)、預(yù)見性護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余護(hù)理干預(yù)方式與常規(guī)護(hù)理相比，并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而15 種護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行相互比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR（95%CI）]

2.6 網(wǎng)狀結(jié)果排序

采用累積排序概率圖計算SUCRA 值獲得最佳護(hù)理干預(yù)方式。將護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行排序，SUCRA越大，表明該種護(hù)理干預(yù)方式預(yù)防DVT 的效果越好。結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程預(yù)防DVT 效果最好，預(yù)防DVT 效果排序：標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程＞追蹤干預(yù)＞預(yù)見性護(hù)理＞健康教育+康復(fù)訓(xùn)練＞基于Caprini 量表的護(hù)理=集束化護(hù)理=中醫(yī)護(hù)理＞ERAS 聯(lián)合舒適護(hù)理＞精細(xì)化護(hù)理＞連續(xù)性護(hù)理＞焦點(diǎn)解決干預(yù)＞FTS 下的路徑化護(hù)理＞踝泵運(yùn)動＞系統(tǒng)化精細(xì)護(hù)理＞全方位護(hù)理＞常規(guī)護(hù)理，詳見表5、圖4、圖5。

圖4 16 種護(hù)理干預(yù)方式預(yù)防DVT 效果的SUCRA 曲線

圖5 16 種護(hù)理干預(yù)方式預(yù)防DVT 效果的排序概率圖

表5 不同干預(yù)方式預(yù)防DVT 效果排序

3 討論

3.1 預(yù)防DVT 發(fā)生最佳的護(hù)理方式

THA 主要用于治療髖關(guān)節(jié)疾病所引起的功能障礙和關(guān)節(jié)疼痛，是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一，通過手術(shù)可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、矯正畸形，我國每年有3～5 萬人接受THA[27-29]。DVT 是THA 后常見并發(fā)癥，不但會給患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會增加患者痛苦、延長住院時間，減慢康復(fù)的速度[30-31]。應(yīng)用預(yù)防措施可以使DVT 的發(fā)生率降低，改善患者預(yù)后，加快康復(fù)速度，降低醫(yī)療成本，也是三級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則（2022 年版）和2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的重點(diǎn)內(nèi)容之一[32]，如何預(yù)防DVT 發(fā)生，引起了醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。從護(hù)理角度來看，臨床中所實(shí)施的DVT 護(hù)理預(yù)防并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也鮮見關(guān)于THA 后DVT 護(hù)理預(yù)防的指南或共識，故本研究立足于循證護(hù)理，檢索臨床預(yù)防DVT 的護(hù)理文獻(xiàn)，通過計算SUCRA 值確定最佳護(hù)理干預(yù)方式。結(jié)果顯示，相比較于其他護(hù)理方式，標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程預(yù)防DVT 效果最優(yōu)，這可能與該方式將DVT 風(fēng)險評分結(jié)果后的護(hù)理工作進(jìn)行了程序化的標(biāo)準(zhǔn)管理有關(guān)。首先，成立專門的血栓預(yù)防工作組，成員包括了中級職稱以上的護(hù)士和醫(yī)生，并明確了職責(zé)分工；其次，小組成員基于循證，制訂了詳細(xì)的DVT 預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，包括了DVT 未形成時的預(yù)防措施以及DVT 形成后的治療措施；再次，該操作流程的執(zhí)行是基于Caprini量表的風(fēng)險評估得分，根據(jù)不同的得分嚴(yán)格實(shí)施對應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容；最后，對骨科所有的護(hù)理人員進(jìn)行了DVT 相關(guān)知識培訓(xùn)，包括DVT 預(yù)防方法和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程使用方法，并形成護(hù)理記錄單，責(zé)任護(hù)士每完成一項內(nèi)容進(jìn)行簽字確認(rèn)。同時，血栓預(yù)防小組分別編制了護(hù)士對DVT 認(rèn)知、患者對DVT 認(rèn)知的問卷調(diào)查表，隨著標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的應(yīng)用，提高了護(hù)士對DVT 的重視程度，加強(qiáng)了自身認(rèn)知；在標(biāo)準(zhǔn)化操作流程應(yīng)用時，患者可以參與其中，其對DVT 認(rèn)知程度也得到相應(yīng)提高。 此種護(hù)理方式值得臨床工作者進(jìn)行借鑒，從而提高DVT 預(yù)防的有效率。

3.2 現(xiàn)有護(hù)理干預(yù)方式存在的問題

雖然標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程是16 種護(hù)理干預(yù)方式中最佳干預(yù)方式，但其SUCRA 值也只有67.5%，除了常規(guī)護(hù)理只有5.1 %外，與其他護(hù)理方式的SUCRA 值相比，并不具有明顯的優(yōu)勢，通過排序概率圖也可以直觀看出不同護(hù)理干預(yù)方式間差異并不大，這表明現(xiàn)有的DVT 預(yù)防護(hù)理方式并不是效果最佳的。文獻(xiàn)閱讀過程中發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)理干預(yù)的名稱不同，就實(shí)際內(nèi)容而言，差別不是太大，每種護(hù)理方式內(nèi)容具有一定的相似性；同時，缺乏實(shí)施DVT 預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，也不是對所有的患者都進(jìn)行DVT 風(fēng)險評估，也未完全依據(jù)評估分級給予不同的干預(yù)措施。例如：在基礎(chǔ)預(yù)防中，進(jìn)食類型和飲水量也沒有具體標(biāo)準(zhǔn)、踝泵運(yùn)動的頻次、角度也沒有進(jìn)行量化，更多依靠經(jīng)驗(yàn)告知，這可能是造成DVT 預(yù)防并不理想的原因之一，繼而也表明臨床中缺乏有關(guān)THA后DVT護(hù)理預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化方案，這為我們將來的研究指明了方向，也為DVT 護(hù)理預(yù)防指南的制訂提供了現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

3.3 本研究的局限性

①對標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程的干預(yù)效果判斷仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，雖然排序結(jié)果顯示其預(yù)防DVT 的效果最好，但考慮到納入研究的中僅有1 篇文獻(xiàn)涉及此干預(yù)方式，樣本量有限，可能會放大干預(yù)效應(yīng)。②在納入研究的RCT 文獻(xiàn)中，有5 篇隨機(jī)方法不明確、4 篇隨機(jī)方法為高風(fēng)險偏倚；12 篇對分配隱藏和盲法并未說明，可能存在一定的選擇性偏倚、實(shí)施和測量偏倚。③納入研究的部分文獻(xiàn)研究對象樣本量偏小，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。④經(jīng)過計算Egger 值、繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)所納入的研究存在發(fā)表偏倚的現(xiàn)象。⑤納入研究的英文文獻(xiàn)較少。鑒于以上存在的不足均可影響研究的論證強(qiáng)度，將來還需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的文獻(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

網(wǎng)狀Meta 分析能夠?qū)崿F(xiàn)不同干預(yù)方式的直接比較，具有較高的應(yīng)用價值。本研究共納入16 種護(hù)理干預(yù)方式，借助網(wǎng)狀Meta 分析比較不同干預(yù)方式預(yù)防DVT 的有效率。結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)DVT 預(yù)防操作流程預(yù)防DVT 效果較佳，可為臨床工作者選擇干預(yù)方式提供參考依據(jù)，以減少DVT 的發(fā)生。但該結(jié)果仍有待加入更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的原始研究，在臨床實(shí)施過程中還需要結(jié)合實(shí)際情況，選擇適宜的護(hù)理方法。