黃 平,王振奮,陳為佳,王槐文,伍遠(yuǎn)浩,劉 珊,蔡國豪（海南省人民醫(yī)院肛腸外科，海南 ?？?570311）

直腸癌是一種起源于直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率分別在惡性腫瘤中排第3 位、第4位，嚴(yán)重威脅我國居民的生命安全[1]。外科手術(shù)是治療直腸癌的首選治療方案，其中機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)憑借視野清晰、操作靈活等優(yōu)勢，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)中[2]，但術(shù)后患者常出現(xiàn)吻合口張力過大、血運障礙等問題，易誘發(fā)吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥，部分患者甚至需要進(jìn)行二次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[3-4]。目前國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，對吻合口進(jìn)行加固縫合能夠降低吻合口的張力，改善局部血運，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。但是目前關(guān)于不同加固縫合方式對吻合口的影響仍然存在一定爭議。因此，本研究就機(jī)器人直腸癌手術(shù)中吻合口漿肌層加固縫合與全層加固縫合患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況進(jìn)行對比分析，以探討兩種加固縫合的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年4月至2022年4月我院收治的127例行機(jī)器人直腸癌手術(shù)患者作為研究對象，其中男79 例，女48 例；年齡40～75 歲，平均（53.48±6.57）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為未加固組（42 例）、全層加固縫合組（42 例）、漿肌層加固縫合組（43 例）。各組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、病理分期、腫瘤長徑、腫瘤下緣距肛緣距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（[2020]610 號），患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)病理檢查確診；②入院前未接受放化療，且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③接受機(jī)器人手術(shù)，術(shù)中采用器械吻合進(jìn)行消化道重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；③合并其他惡性腫瘤；④因梗阻或出血行急診手術(shù)；⑤術(shù)后行預(yù)防性造口。

表1 各組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受機(jī)器人直腸癌根治術(shù)：全身麻醉后，取改良截石位，在臍右上方3～4 cm 處作一切口為鏡頭孔C，在臍與右髂前上棘連線中外1/3處作一切口為機(jī)械臂R1操作孔，在左鎖骨中線與鏡頭孔平行處作一切口為機(jī)械臂R2操作孔，在左腋前線與鏡頭孔平行處作一切口為機(jī)械臂R3 操作孔，在機(jī)械臂R1 操作孔的垂線與鏡頭孔平行處作一切口為輔助孔A。建立人工CO2氣腹，氣腹壓力為13 mmHg左右，在機(jī)器人鏡頭下探查有無種植性轉(zhuǎn)移或其他病變。將鏡頭移至腸系膜下動靜脈根部再次確認(rèn)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼續(xù)探查乙狀結(jié)腸以及系膜血管弓的長度，確定直腸腫瘤。連接機(jī)械臂，將大網(wǎng)膜和小腸移至右上腹，充分暴露手術(shù)視野。在骶骨岬下方3～4 cm 處用超聲刀或電剪切入，進(jìn)入Toldts 間隙后向上、下依次分離。游離部分乙狀結(jié)腸系膜，沿骶前間隙向下、右分離至腫瘤下方5 cm，注意保護(hù)骶前血管和周圍神經(jīng)叢。切斷腹壁與乙狀結(jié)腸粘連處，游離乙狀結(jié)腸和直腸，直至腹膜返折處。暴露腫瘤下端腸管3～5 cm，離斷直腸遠(yuǎn)端，裁剪乙狀結(jié)腸系膜后，于腫瘤上緣約10 cm 處離斷腸管。關(guān)閉氣腹，撤出機(jī)械臂，于下腹部小切口進(jìn)入腹腔，置入切口保護(hù)器取出標(biāo)本組織，切除直腸腫瘤段腸管，近端腸管置入吻合器頭，還納近端腸管，手套套住切口保護(hù)器，重建氣腹，連接機(jī)械臂。擴(kuò)肛后用碘伏沖洗直腸殘端，在機(jī)器人直視下將乙狀結(jié)腸至直腸遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合。然后進(jìn)行加固縫合，其中漿肌層加固縫合組在機(jī)器人直視下，采用3-0 可吸收的倒刺線行吻合口漿肌層連續(xù)縫合1 周（圖1a）；全層加固縫合組采用3-0 可吸收的倒刺線行吻合口全層連續(xù)縫合1 周（圖1b）；未加固組直接取出吻合器，檢查吻合環(huán)的完整性（圖1c）。加固縫合完畢后，充分沖洗手術(shù)創(chuàng)面和盆腔，向肛門內(nèi)置入三腔尿管，球囊內(nèi)注入30 mL空氣進(jìn)行固定，夾閉吻合口近端直腸，向三腔尿管內(nèi)注入50 mL 生理鹽水，使直腸內(nèi)壓力升高并維持15 s，檢查吻合口有無出血、滲液。術(shù)后常規(guī)留置引流管，關(guān)閉氣腹，縫合手術(shù)切口。

圖1 各組吻合口加固情況

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患者的手術(shù)時間、加固縫合時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院費用、住院時間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。比較各組患者術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Turkey's檢驗；計數(shù)資料以絕對數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法（期望值小于5），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

與未加固組相比，全層加固縫合組和漿肌層加固縫合組的手術(shù)時間增加，術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院費用、住院時間均減少/縮短（P＜0.05），且漿肌層加固縫合組的各項指標(biāo)均優(yōu)于全層加固縫合組（P＜0.05），見表2。

表2 各組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表2 各組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

*：與未加固組比較，P＜0.05；#：與全層加固縫合組比較，P＜0.05

圍術(shù)期指標(biāo)手術(shù)時間（min）加固縫合時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后胃腸道排氣時間（d）恢復(fù)進(jìn)食時間（d）住院費用（萬元）住院時間（d）未加固組（n=42）165.35±15.62 124.15±17.62 2.63±0.54 3.53±0.95 3.85±0.64 12.85±2.53全層加固縫合組（n=42）178.16±16.49*19.82±3.42 113.52±15.34*2.41±0.51*3.17±0.92*3.43±0.58*10.13±2.24*漿肌層加固縫合組（n=43）171.43±15.27*#11.07±2.35#107.25±15.05*#2.30±0.46*#2.84±0.86*#2.97±0.53*#8.45±2.06*#F/t 6.910 13.776 12.030 8.810 4.530 24.090 40.110 P 0.002＜0.001＜0.001＜0.001 0.013＜0.001＜0.001

2.2 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031），未加固組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高（P＜0.05），而漿肌層加固縫合組最低（P＜0.05），見表3。

表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性，其發(fā)病原因尚不明確，可能與生活方式、飲食、環(huán)境等多種因素有關(guān)[8]。近年來，隨著我國居民生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[9]。機(jī)器人手術(shù)在直腸癌的治療中應(yīng)用較為廣泛，但術(shù)后吻合口張力過大和血運障礙等問題容易引起吻合口瘺、吻合口出血，需要進(jìn)行二次手術(shù)，這不僅會延長患者的住院時間、增加治療費用，同時會影響患者的治療效果及遠(yuǎn)期生存率[10-11]。因此，如何降低直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是現(xiàn)階段研究的熱點。

研究發(fā)現(xiàn)，對吻合口進(jìn)行加固縫合能夠解決吻合口張力和血運的問題[12]，但是對于不同加固縫合方式的可操作性和療效存在一定爭議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對吻合口進(jìn)行全層加固縫合能夠為吻合口提供穩(wěn)定的張力。但隨著人們對腸管愈合的深入研究發(fā)現(xiàn)，腸道吻合口愈合是膠原合成與分解的動態(tài)過程，腸管縫合后是否發(fā)生斷裂與吻合口間隙的膠原纖維結(jié)構(gòu)有關(guān)[13]。膠原的合成與周圍組織氧含量有關(guān)，隨著膠原的合成增加，吻合口的抗張力逐漸增大，愈合越牢固[14]。全層加固縫合需要區(qū)別各層結(jié)構(gòu)，且容易引起黏膜嵌入吻合間隙，誘發(fā)吻合口狹窄；而漿肌層加固縫合時漿肌層與黏膜自動分離，縫合操作較為簡單，術(shù)后并發(fā)癥較少[15]。漿肌層加固縫合過程中不會損害斷端腸管的血運，與全層加固縫合相比，能夠提供足夠的氧含量來保障膠原的合成，促使吻合口愈合牢固[16]。金從穩(wěn)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對腹腔鏡中低位直腸癌前切除術(shù)患者采用吻合口加固縫合，能夠縮短首次下床活動時間、胃腸道功能恢復(fù)時間以及術(shù)后住院時間，且術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低。周軼冰[18]的研究發(fā)現(xiàn)，對右半結(jié)腸切除術(shù)患者進(jìn)行漿肌層加固縫合能夠預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。本研究對比了機(jī)器人直腸癌手術(shù)中不同吻合口加固縫合方式，結(jié)果顯示，與未加固組相比，全層加固縫合組、漿肌層加固縫合組的手術(shù)時間增加，術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院費用、住院時間均減少/縮短，且漿肌層加固縫合組各項指標(biāo)均優(yōu)于全層加固縫合組。表明漿肌層加固縫合相比全層縫合在操作簡便性和術(shù)后恢復(fù)方面均具有明顯優(yōu)勢。

本研究還觀察了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，與未加固組相比，全層加固縫合組、漿肌層加固縫合組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依次降低。提示對吻合口進(jìn)行加固縫合能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且進(jìn)行漿肌層加固縫合的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低。這可能是由于漿肌層加固縫合的黏膜下層無張力，不會對血運造成損害，且對膠原的合成影響較小，有利于吻合口的愈合，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力[19-20]。

綜上所述，在機(jī)器人直腸癌手術(shù)中對吻合口進(jìn)行加固縫合有利于患者的早期康復(fù)，縮短手術(shù)時間及住院時間，減少術(shù)中出血量及治療費用，同時還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且漿肌層加固縫合的效果優(yōu)于全層加固縫合，但其遠(yuǎn)期療效評估還有待進(jìn)一步長期隨訪、更大樣本和數(shù)據(jù)的前瞻性研究進(jìn)行驗證。