半月板外突的中央化治療研究進展△

許 濤，付紅軍，周 游

（1.三峽大學附屬仁和醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443001；2.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北襄陽 441000）

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)覆蓋在脛骨內(nèi)外側(cè)平臺的新月形纖維軟骨結(jié)構(gòu)，主要功能包括載荷傳遞、減震、穩(wěn)定性、本體感覺和潤滑關(guān)節(jié)等作用，其中最重要功能是使縱向負荷轉(zhuǎn)化分散為水平環(huán)狀應力，減少膝關(guān)節(jié)間直接壓力。半月板任何微觀結(jié)構(gòu)的破壞或宏觀解剖學位置的改變都會降低其功能，減少對膝關(guān)節(jié)的保護作用［1］。內(nèi)側(cè)半月板外突（medial meniscus extrusion,MME）是指內(nèi)側(cè)半月板突出內(nèi)側(cè)脛骨平臺緣的距離，是評價半月板動態(tài)功能和診斷半月板病變的重要指標［2］?，F(xiàn)對半月板外突病因、發(fā)病機制、影響和中央化治療半月板外突的研究進展作一綜述。

1 半月板外突概述

半月板脫出被認為是半月板病理的間接征象，可伴有半月板功能減退或喪失，關(guān)節(jié)間室壓力增加，關(guān)節(jié)軟骨變形缺失，繼而增加骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生率，同時可作為自發(fā)性骨壞死的預測因素［3～5］。在臨床MME的診斷中，多種影像學可直接或間接反映MME，當MME≥3 mm 被認為有病理學意義。對于早期膝關(guān)節(jié)疼痛患者可行負重位超聲檢測，MME 可預示內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tear，MMPRT）的發(fā)生［6］。與早期膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛有一定關(guān)系，是膝骨關(guān)節(jié)炎早期信號［7］。當膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生時相關(guān)炎癥因子也會發(fā)生改變，如白細胞介素類（IL-1β、IL-6）和TNF-α 等也會增加，激活相應通路以及促進炎性介質(zhì)釋放，從而加重膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展［8］。因此，對于膝關(guān)節(jié)疼痛患者，MME 程度及相關(guān)炎癥因子對于半月板功能和膝關(guān)節(jié)損傷評估尤為重要。

2 半月板外突的病因和發(fā)病機制

半月板外突通常發(fā)生有明顯膝關(guān)節(jié)損傷的情況下，如半月板后根損傷、半月板放射狀撕裂、下肢力線不良等［9］。但半月板股骨韌帶斷裂、半月板脛骨韌帶損傷、外側(cè)盤狀半月板撕裂或成形修復后、軟骨損傷、高齡和肥胖等也是半月板外突的相關(guān)危險因素。

MMPRT 可能是半月板外突所致，Krych 等［10］對27 例有癥狀的膝關(guān)節(jié)患者行連續(xù)MRI 檢查，在MMPRT 確診之前一系列磁共振掃描中，所有患者均表現(xiàn)為半月板脛骨韌帶斷裂和半月板脫位。致MMPRT 斷裂的原因可能是半月板向外周緣移位，致使半月板后根的張力持續(xù)增加，繼而發(fā)展為MMPRT。MMPRT 損傷后會進一步加重MME，對于膝后內(nèi)側(cè)突然疼痛患者行MRI 檢查，證實在MMPRT后的1 年內(nèi)，MME 距離隨時間的推移逐漸增加。后根的錨釘作用消失繼發(fā)MME 增加，內(nèi)側(cè)間室軟骨壓力顯著增加，加速骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生進展［11］。因此，MME 致MMPRT 損傷和修復中占有重要作用，MME 既是MMPRT 的危險因素，MMPRT 損傷又會進一步加重MME 程度。

外側(cè)盤狀半月板撕裂行部分切除或修復后2 周～6 個月，外側(cè)半月板發(fā)生形變和外突增加［12］。盤狀半月板成形后易致外側(cè)半月板外突，使半月板功能喪失，有效承重、分散應力機制減弱，加速外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨的退變。半月板股骨韌帶在外側(cè)半月板后根和外側(cè)半月板外突起限制外移作用。當外側(cè)半月板根部撕裂和外突時，半月板股骨韌帶的缺失發(fā)生率可能更高［13］。

單純性半月板脫出是一種較為罕見的情況，臨床上可能僅表現(xiàn)為脫出側(cè)的膝關(guān)節(jié)疼痛。Krych 等［14］通過回顧性膝關(guān)節(jié)MRI 檢查研究，結(jié)果顯示在半月板脫出、半月板完整且膝關(guān)節(jié)無明顯病變的患者中，當MME≥3 mm 時，半月板脛骨韌帶可能伴有損傷。

放射狀半月板撕裂類似于半月板后根撕裂，由于環(huán)形膠原纖維斷裂，半月板的環(huán)形桶箍作用消失，半月板擠壓外突更大、更嚴重［15］。年齡、體質(zhì)指數(shù)和負荷的增加與半月板擠壓增加顯著相關(guān)且成正比［11］。

3 半月板外突影響

半月板外突對半月板手術(shù)預后有著重要影響。Xu 等［16］對86 例退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)，預后療效不良的術(shù)前影響因素行多元邏輯回歸分析，結(jié)果證實術(shù)前半月板外突＞2.05 mm 可能是術(shù)后膝骨關(guān)節(jié)炎進展的危險因素。Yanagisawa 等［17］對30 例MMPRT 患者行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨骨道后根修復術(shù)，根據(jù)術(shù)后1 年與術(shù)前1 年MME 是否進展，分為術(shù)后突出降低組與術(shù)后進展組，結(jié)果顯示半月板突出降低組術(shù)后Kellgren-Lawrence 分級與術(shù)前無統(tǒng)計學差異。MMPRT 患者行后根修復后MME 降低可延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。與正常膝關(guān)節(jié)相比，MME＞3 mm 與內(nèi)側(cè)間室骨贅（77%）、內(nèi)側(cè)間隙關(guān)節(jié)軟骨損傷（69%）、內(nèi)側(cè)半月板根部損傷（64%）和放射狀撕裂（58%）強烈相關(guān)，沒有或僅有較少的關(guān)節(jié)退變（20%）患者有≥3 mm 的半月板外突，MME 可能是膝關(guān)節(jié)退變的始動因素［18］。因此，對于膝關(guān)節(jié)疼痛或行半月板手術(shù)患者，術(shù)前應評估半月板外突程度，盡可能減少術(shù)后外突，恢復其半月板功能，提高術(shù)后臨床結(jié)果。

4 半月板中央化技術(shù)應用

目前對于單純半月板外突的治療很少，一般是半月板后根損傷的聯(lián)合治療。手術(shù)治療包括半月板的中央化技術(shù)或聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨或半月板后根修復等。半月板中央化聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨和半月板后根修復模擬圖見圖1。

圖1 半月板中央化聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨和半月板后根修復模式圖。

4.1 半月板中央化技術(shù)

Koga 等［19］提出了一種行關(guān)節(jié)囊縫合收緊類半月板成形術(shù)，可改善由于外側(cè)半月板缺損所致的外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床和影像學結(jié)果。在術(shù)后2 年可見類半月板組織再生，半月板擠壓外突較術(shù)前減少，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯增加。因此，一種關(guān)節(jié)鏡下半月板中心化的技術(shù)應運而生。該技術(shù)將外突的半月板的體部縫合歸位穩(wěn)定在脛骨平臺邊緣，通過修復防止半月板的擠壓以恢復和維持半月板的功能。Koga 等［20］提出在外側(cè)脛骨平臺外緣腘肌腱裂孔前置入2 枚帶線錨釘將脫位的外側(cè)半月板中央化這一技術(shù)。An 等［21］報道了1 例外側(cè)半月板脫出伴外側(cè)脛骨平臺骨軟骨病變的患者，行逆行自體骨軟骨移植聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板中央化技術(shù)。術(shù)后3 個月、2 年的CT 和MRI 隨訪中移植骨完全愈合，軟骨與正常軟骨相同，外側(cè)半月板無外突。Koga 等［22］對9 例外側(cè)半月板突出和12例盤狀半月板行半月板中央化技術(shù)患者進行一系列隨訪研究，無論是術(shù)后影像學評估還是臨床評估都較滿意，術(shù)后外突減少。該技術(shù)可修復或防止半月板外突擠壓，并最終可防止骨關(guān)節(jié)炎的進展。

相關(guān)生物力學研究證明，中央化可以改善半月板的力學性能，進一步阻止軟骨退變，潛在降低骨關(guān)節(jié)炎的風險。Kohno 等［23］使用6 例豬膝關(guān)節(jié)進行半月板中央化生物力學測試，完整半月板、半月板部分切除術(shù)、半月板外突（后根損傷伴半月板脛骨韌帶斷裂）、1 個錨釘中央化、2 個錨釘中央化和2 個錨釘中央化聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮進行生物力學對比研究，結(jié)果顯示2 個錨釘中央化聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)組與完整半月板組生物力學最相似，脛骨軟骨所受負荷最??；半月板外突組脛骨軟骨所受應力負荷最高，而半月板所受負荷最低。Kubota 等［24］使用8 例豬膝關(guān)節(jié)進行半月板中央化生物力學研究，在半月板外突時外側(cè)半月板偏離中心距離增大，但在中央化術(shù)后均恢復到正常距離。外突時外側(cè)半月板接觸壓力和接觸面積均顯著降低，中央化后接近正常。中央化方法可以減少外側(cè)半月板外突擠壓，恢復半月板前中段的負荷分配功能。Ozeki 等［25］豬膝關(guān)節(jié)模型研究結(jié)果也證實了中央化手術(shù)能減少后根斷裂半月板的擠壓外突，使關(guān)節(jié)載荷分布恢復到接近正常膝關(guān)節(jié)能力。Ozeki 等［26］建立大鼠內(nèi)側(cè)半月板脫出模型，通過骨道縫合技術(shù)將脫出的內(nèi)側(cè)半月板中央化，改善內(nèi)側(cè)半月板脫出，延緩軟骨退變，是預防骨性關(guān)節(jié)炎進展的有效方式。Park等［27］在兔和豬膝關(guān)節(jié)根部撕裂模型和膝關(guān)節(jié)生物力學分析中得出同樣的結(jié)論，中央化潛在地防止了膝骨性關(guān)節(jié)炎的進展。

半月板中央化技術(shù)可減少半月板外突程度，從而恢復內(nèi)側(cè)半月板的負荷吸收、分散應力功能。中央化技術(shù)錨釘縫線與半月板后根縫線可共同分擔半月板向外周移位趨勢的載荷，修復后的半月板后根所受應力也會降低，增加半月板后根愈合率。但中央化技術(shù)也可能存在一些不足，膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，會降低半月板的正?；顒樱a(chǎn)生蹦極效應。

4.2 中央化聯(lián)合脛骨高位截骨

下肢力線異常是半月板外突的危險因素，也是單間室骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因之一［28］。同樣內(nèi)側(cè)半月板擠壓外突在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用。Willinger 等［2］對8 具新鮮膝關(guān)節(jié)尸體標本進行生物力學研究，探討在下肢力線不良時，MME 與關(guān)節(jié)接觸壓力之間的相關(guān)性。與中性或膝外翻相比，膝內(nèi)翻會導致更高的MME，且內(nèi)側(cè)間室平均接觸應力值和接觸應力峰值也相應增加。Goto 等［29］通過回顧性多元邏輯回歸分析研究顯示，相關(guān)膝內(nèi)翻角度參數(shù)數(shù)值與MME 顯著相關(guān)，膝內(nèi)翻角度越大MME 距離越大，且骨關(guān)節(jié)炎越嚴重。

因此，內(nèi)翻對齊和MME 并存可能是骨關(guān)節(jié)炎進展的危險因素。由于脛骨近端內(nèi)側(cè)角較小是產(chǎn)生內(nèi)翻對齊的獨立因素，低脛骨近端內(nèi)側(cè)角和MME 的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者可作為脛骨高位截骨術(shù)的早期干預指標［29］。Katagiri 等［30］對21 例脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板中央化與18 例單獨行脛骨高位截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎的患者近期療效隨訪，兩組無明顯統(tǒng)計學差異，都獲得較好術(shù)后療效。Astur 等［31］研究結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)開口楔形脛骨高位截骨在6 周后降低了MME，改善了臨床效果，并在至少2 年的隨訪中恢復活動。此外他的研究結(jié)果顯示，術(shù)后MME＜1.5 mm 的患者比術(shù)后MME≥1.5 mm 的患者有更好的臨床效果和恢復活動。術(shù)前膝內(nèi)翻和術(shù)后半月板脫出是半月板根部修復臨床失敗的主要預測因素［32］。因此，去除導致MME 始動危險因素下肢力線不良，聯(lián)合半月板中央化技術(shù)，多方面降低后根修復后的張力和內(nèi)側(cè)間室壓力，從而提高術(shù)后愈合率。

4.3 中央化聯(lián)合半月板后根修復

MMPRT 類似半月板全切，通常導致半月板外突和脛股接觸力學異常。經(jīng)脛骨骨道后根修復通常會使撕裂后根愈合，但術(shù)后可能會持續(xù)脫出。在這種情況下，半月板軟骨保護作用極大降低。因此，需要一個額外的中央化來復位脫出，恢復其半月板功能［33，34］。最近一項關(guān)于MMPRT 修復治療效果的薈萃分析研究顯示，盡管術(shù)后臨床結(jié)果有顯著改善，但半月板脫出并沒有減少，而且單純的MMPRT 修復術(shù)并不能完全阻止關(guān)節(jié)炎的進展［35］?？赡苁峭馔坏陌朐掳搴完P(guān)節(jié)囊與脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣相連，單純后根修復很難將MME 歸位［36］。

Daney 等［37］使用三維數(shù)字化和壓力傳感器進行了10 具尸體膝關(guān)節(jié)的半月板擠壓外突和脛股接觸力學測試。當內(nèi)側(cè)半月板根部修補術(shù)未能解剖復位時，在減少病理性半月板突出和恢復關(guān)節(jié)接觸生物力學方面，聯(lián)合半月板中央化更有益于半月板復位。Koga等［38］和Chernchujit 等［34］均提出了內(nèi)側(cè)半月板中央化聯(lián)合經(jīng)脛骨骨道后根修復技術(shù)治療MMPRT，以減少修復后半月板外突。Chung 等［39］對39 例MMPRT患者行骨道后根修復，在中期隨訪時臨床評分和影像學結(jié)果方面，半月板外突減少組比外突增加組更優(yōu)。Mochizuki 等［40］MMPRT 所致內(nèi)側(cè)半月板脫出的關(guān)節(jié)鏡下中央化強化手術(shù)近期療效隨訪，臨床結(jié)果顯示，術(shù)后Lysholm、Koos 評分均有明顯改善。術(shù)后2 年MME 由術(shù)前（4.8±0.7）mm 降至（2.7±0.3）mm，MME 比率由術(shù)前的（40.2±7.0）%提高到術(shù)后的（22.6±3.6）%，差異均有統(tǒng)計學意義。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板中央化聯(lián)合MMPRT 修復術(shù)可明顯改善臨床療效，縮短內(nèi)側(cè)半月板的脫出距離，是改善內(nèi)側(cè)半月板脫出的手術(shù)方法之一。

中央化有助于減少半月板外突和降低內(nèi)側(cè)半月板后根修復后應力，從而提高后根修復愈合率和延緩骨關(guān)節(jié)炎進展［41］。隨機對照研究已證實這種手術(shù)的良好結(jié)果，另外，中央化聯(lián)合后根修復術(shù)比單純后根修復術(shù)更具優(yōu)越性。

5 小結(jié)與展望

半月板外突作為評價半月板功能的重要指標，在臨床半月板損傷與修復中越來越重要。近年來，大量生物力學測試和動物模型研究在理論上已證實半月板中央化的有效性。但對于臨床半月板外突患者的應用和大量中長期的療效隨訪研究較少。目前，還需要不斷改進和完善實驗研究設計，進行多中心研究，盡可能減少半月板外突所致膝關(guān)節(jié)的損傷，最大程度保留半月板功能，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展進程。