周 明，龔 禮，侯慧銘，鄒 文，范少勇，胡梁深

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西南昌 330008）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（acromioclavicular dislocation）為肩部常見疾病，其發(fā)生率占肩部疾患的9%左右［1］。多見于運(yùn)動損傷及車禍撞傷，好發(fā)于中青年患者［2］。臨床上對于Rockwood Ⅲ型及以上分型者采取手術(shù)治療［2，3］，手術(shù)方式多種多樣，但其主要以重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶為目標(biāo)。目前對于重建肩鎖韌帶的手術(shù)方式主要包括鉤鋼板固定及克氏針固定。雖然鉤鋼板固定能夠取得良好的臨床療效，但有文獻(xiàn)指出，其術(shù)后易出現(xiàn)肩峰下骨溶解、撞擊綜合征、肩鎖關(guān)節(jié)炎，肩袖損傷等并發(fā)癥［4～6］。而克氏針固定因抗旋轉(zhuǎn)性差，常作為輔助的治療方式［7，8］。喙鎖韌帶重建的手術(shù)方式包括螺釘固定、肌腱移植固定以及TightRope袢鋼板固定。螺釘固定因術(shù)后易斷釘及二次手術(shù)等問題，現(xiàn)臨床上已較少采用。而肌腱移植術(shù)由于術(shù)后并發(fā)癥高，臨床上開展較少。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下TightRope 袢鋼板固定術(shù)因療效確切，手術(shù)切口小以及無需二次手術(shù)等原因，越來越被廣泛應(yīng)用于臨床［9～11］。有相關(guān)文獻(xiàn)表明，TightRope 袢鋼板雙隧道固定相比于單隧道有著更好的穩(wěn)定性及更低的再失效率［12～14］。故雙隧道技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)是臨床的首要選擇。另外，其再失效率的高低也與喙突隧道位置的準(zhǔn)確與否密切相關(guān)［15］。然而其基底部隧道定位一直是TightRope 袢鋼板固定的難點(diǎn)所在。因此，為降低失效率，簡化手術(shù)步驟，本文采用關(guān)節(jié)鏡下喙突免鉆孔重建喙鎖韌帶術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位18 例取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X 線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood Ⅲ～V）（圖1a），患者有明確的外傷史。排除合并其他部位損傷以及神經(jīng)血管損傷者，排除合并其他心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)者。完善相關(guān)檢查。準(zhǔn)備手術(shù)器械，包括關(guān)節(jié)鏡動力刨削系統(tǒng)，3.0 mm 空心鉆，2.0 克氏針，腰穿針，TightRope 袢鋼板，肌腱線及普迪思（PDS）縫線。

1.2 麻醉與體位

患者在全麻醉下實(shí)施手術(shù)，取沙灘椅位，與水平方向呈60°左右角?；技鐗|高，并標(biāo)記出喙突、肩峰、鎖骨全長及鎖骨隧道位置。鎖骨雙隧道位置分別位于靠近鎖骨外側(cè)，占鎖骨全長16%、25%左右（圖1b）。

1.3 手術(shù)操作

首先建立肩關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路，并在此入路監(jiān)視之下建立喙突前方入路。清理關(guān)節(jié)腔中滑膜，充分暴露整個喙突下表面（圖1c）。然后于沿鎖骨外側(cè)前緣處作長約3 cm 的橫行切口，分離皮下組織，直達(dá)鎖骨上緣。使用3.0 mm 的空心鉆于鎖骨全長16%及25%位置處建立鎖骨雙隧道，且其方向分別約為外翻7°后傾11°及外翻39°后傾6°（圖1d）。關(guān)節(jié)鏡由外側(cè)入路進(jìn)入直到喙突下，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，使用腰穿針及PDS 線于鎖骨前緣穿入，進(jìn)入喙突外側(cè)緣，使用抓線鉗將PDS 線從前方入路拉出，并引入1 根肌腱線。再使用同樣方法，將肌腱線另一端從喙突內(nèi)側(cè)緣穿出，此時喙突基底部繞線完成。然后分別將肌腱線從鎖骨隧道引入，并利用肌腱線從內(nèi)側(cè)鎖骨隧道將TightRope 紐扣鋼板一端引線拉入，外側(cè)鎖骨隧道拉出（圖1e）。再于鎖骨外側(cè)隧道放置可調(diào)鋼板，在肩鎖關(guān)節(jié)持續(xù)復(fù)位下，逐漸收緊，使兩塊鋼板與鎖骨上表面緊密貼合，并打結(jié)固定（圖1f）。最后C 形臂X線機(jī)透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后佩戴環(huán)抱式肩關(guān)節(jié)外展支具，使患肩固定于外展30°位置6 周。術(shù)后3 周內(nèi)固定制動。術(shù)后第4～6 周行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，主要包括前屈上舉、外展上舉、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋運(yùn)動，各動作30 次為1組，每天2 組，并依次增量。術(shù)后第7～8 周重復(fù)之前動作的主動功能鍛煉。術(shù)后9 周開始負(fù)重鍛煉，重量可逐漸增加。術(shù)后12 周完全恢復(fù)正常生活。術(shù)后6 個月可從事有投擲動作的體育項(xiàng)目。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本院2020 年4 月～2021 年9 月收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood Ⅲ～V）患者，男10 例，女8 例，年齡27～40 歲，平均（32.6±3.8）歲；優(yōu)勢肩13例，非優(yōu)勢肩5 例；摔傷10 例，車禍傷8 例；Rockwood III 型12 例，Rockwood IV 型0 例，Rockwood V型6 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)再脫位、傷口感染等情況。隨訪時間5～22 個月，平均（10.2±9.1）個月。肩關(guān)節(jié)VAS 評分由術(shù)前（6.9±0.7）分顯著減少至末次隨訪時（1.2±0.4）分（P＜0.001），美國肩肘外科協(xié)會協(xié)會評分（ASES）由術(shù)前（34.1±2.7）分顯著增加至末次隨訪時（93.8±3.4）分（P＜0.001），Constant評分由術(shù)前（33.9±3.6）分顯著增加至末次隨訪時（89.1±3.6）分（P＜0.001）。

3 討 論

研究表明，TightRope 袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位再失效的原因在于喙突隧道位置外偏，鎖骨隧道位置不佳以及鈦板處線結(jié)松動，其中喙突隧道位置外偏為主要原因［15，16］。本文采用關(guān)節(jié)鏡下喙突免鉆孔喙鎖韌帶重建技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，能夠很好避免喙突隧道問題，并簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后康復(fù)。另外，相比于鉤鋼板固定，其手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，無需二次手術(shù)，同時可處理肩關(guān)節(jié)伴隨的其他損傷。而相比于單隧道固定，其復(fù)位更加精準(zhǔn)牢固，可顯著降低失效率。有相關(guān)文獻(xiàn)指出，行鎖骨雙隧道治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時，錐狀韌帶及斜方韌帶隧道中心定位點(diǎn)分別位于鎖骨全長的25%、16%左右且分別外翻7°后傾11°及外翻39°后傾6°時，可顯著降低再失效率［16］。因此，在手術(shù)過程中，應(yīng)先于體表標(biāo)記出鎖骨隧道點(diǎn)，以便于精準(zhǔn)定位。而在鏡下處理時，應(yīng)充分暴露喙突底部，顯示出喙突內(nèi)外側(cè)緣，這樣利于后續(xù)置入引線。同時在穿入定位針時，應(yīng)將鏡頭置于喙突上方監(jiān)視下，從鎖骨前緣穿至喙突內(nèi)外側(cè)緣，可減少穿刺難度，縮短手術(shù)操作時間。若從鎖骨隧道直接穿入至喙突內(nèi)外側(cè)緣，穿刺針可調(diào)幅度小，穿刺難度大。另外，放置鈦板時將長形可調(diào)板放置于外側(cè)，可增加接觸面積，增大鈦板的下壓力，便于更好復(fù)位。而在復(fù)位完成后，需再次打結(jié)高強(qiáng)線可起到雙重加固作用，降低線結(jié)松動的風(fēng)險(xiǎn)。

我國運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家姜春巖教授也于2021 年報(bào)道了該技術(shù)，其鎖骨隧道定位點(diǎn)位于斜方韌帶及錐狀韌帶的足印區(qū)，并取得良好臨床療效［17］。本研究所得出結(jié)論與此一致，但本技術(shù)中鎖骨雙隧道的位置更加精確并且易于定位。文中納入了18 例患者，在隨訪期間，均未出現(xiàn)再次失效的情況。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)ASES、VAS 評分以及Constant 評分與術(shù)前相比，都有明顯改善，極大提高了臨床療效。但本研究也存在不足之處，例如納入的樣本量小，缺乏隨機(jī)對照研究以及不明確其遠(yuǎn)期療效等，故今后還需大樣本、隨機(jī)對照以及長期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。總的來說，關(guān)節(jié)鏡下喙突免鉆孔喙鎖韌帶重建技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位能夠簡化手術(shù)步驟，降低再失效率，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。