周雨婷，徐升，張念志

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

放射性肺炎系由于骨髓移植預(yù)處理，肺癌、乳腺癌、食管癌、縱隔腫瘤、惡性淋巴瘤或其他胸部腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)正常肺組織受到超過其生物效應(yīng)閾值的電離輻射而受到損傷，引起的炎癥反應(yīng)[1]。早期輕者可無癥狀，一般在放射治療后2 ～3 個月，多數(shù)患者會出現(xiàn)刺激性干咳、氣急、胸痛、低熱等臨床表現(xiàn)[2]；隨著肺損傷進(jìn)一步加重，在1 年后，可能進(jìn)展為放射性肺纖維化，表現(xiàn)為呼吸困難，亦可因易發(fā)生呼吸道感染而使癥狀加重，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，危及生命[3]。預(yù)防放射性肺炎發(fā)生的最好方法是嚴(yán)格控制放射的劑量、區(qū)域、速度及時長[4]，但是，這會影響惡性腫瘤患者的治療效果，對抑制其腫瘤進(jìn)展有較大的限制。發(fā)生放射性肺炎后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，多使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、化痰藥及細(xì)胞保護(hù)劑等對癥處理，有一定局限性，且激素及抗生素也易引起二重感染、免疫抑制、停藥反跳及多重耐藥等難以避免的問題[5]。而隨著中醫(yī)藥的傳承及發(fā)展，越來越多學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)特點(diǎn)，并進(jìn)行多項(xiàng)研究及實(shí)驗(yàn)[6]，表明中藥與放療協(xié)同，可有增強(qiáng)臨床療效，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，改善患者的免疫功能等作用。張念志教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、安徽省首屆名中醫(yī)、安徽省中醫(yī)肺病臨床醫(yī)學(xué)研究中心負(fù)責(zé)人，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅長診治呼吸系統(tǒng)疾病，潛心用藥，獨(dú)具匠心。本人有幸?guī)煶袕埥淌?，受益匪淺，特整理張教授診治放射性肺炎經(jīng)驗(yàn)如下。

病因病機(jī)

放射性肺炎是隨著近現(xiàn)代放射治療技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的疾病，中醫(yī)傳統(tǒng)典籍中并無此病記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)（咳嗽、氣急、胸痛、低熱、呼吸困難等），可歸屬于“肺痿”“咳嗽”“喘證”“肺痹”等范疇。而放療中的射線具有高能量、熱源性等特點(diǎn)，與中醫(yī)“火毒”“燥邪”類似[7]。吾師將放射性肺炎的中醫(yī)病因分為“外因”和“內(nèi)因”兩端，具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。張教授認(rèn)為其外因責(zé)之于射線照射造成的損傷，火熱毒邪從外侵入機(jī)體皮毛，直中臟腑，侵襲肺臟，灼傷肺陰，煉津?yàn)樘?，耗氣傷血，肺絡(luò)瘀阻，王蕊等[8]研究結(jié)果亦與此相符；亦有六淫外感、飲食、情志、勞倦等，使肺失宣肅，肺氣上逆，引動積痰，發(fā)為咳嗽。“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀”[9]，內(nèi)因責(zé)之于正氣不足，瘀毒內(nèi)結(jié)已久，且肺氣虧耗，衛(wèi)表不固，射線火毒及外感六淫更易入侵，內(nèi)外毒邪合并，則陰陽氣血逆亂。亦有醫(yī)家[10]認(rèn)為放射性肺炎病機(jī)與國醫(yī)大師周仲瑛提出的“潛伏于體內(nèi)，過時而發(fā)，發(fā)則病情急重”類似，依“伏毒”理論論治?！翱入m肺病，其源實(shí)主于脾”，五行中脾胃屬土，肺臟屬金，脾為肺之母，脾土生肺金，脾胃功能與肺臟功能密切相關(guān)，肺病日久，子肺病及母脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，進(jìn)一步加重肺氣陰虧耗[11]。“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”[12]，肺金生腎水，母病及子，則見腎氣虧虛，氣浮不納。因此本病病位在肺，與脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)屬于熱毒、痰阻、血瘀、氣虛、陰傷等。燕忠生[13]總結(jié)2256 例放射性肺炎的中醫(yī)辨證分型，亦不外乎如此。

辨治經(jīng)驗(yàn)

放射性肺炎屬中醫(yī)“肺痿”“咳嗽”“喘證”“肺痹”等范疇。病位在肺；病機(jī)是氣陰兩傷，熱毒瘀肺；病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，以熱、痰、瘀交結(jié)為標(biāo)。吾師認(rèn)為放射性肺炎患者臨床上可分為三類：未行手術(shù)治療而進(jìn)行放療者；手術(shù)治療后進(jìn)行放療者；行放療后合并肺部感染者。胡志敏[14]亦認(rèn)為可如此劃分。就診于張教授門診的放射性肺炎患者，大多屬于手術(shù)治療后進(jìn)行放療者，時因外感邪氣合并肺部感染。

在治療上，張教授承古合今，認(rèn)為放射性肺炎患者平素以虛為主，重在補(bǔ)足正氣，調(diào)節(jié)陰陽；發(fā)作期則為“虛體受邪”，且多由外感誘發(fā)，風(fēng)邪在表，虛熱為里，重在治肺，以祛邪為主，兼扶正氣，表里兼顧，以求“祛邪不傷正”，貫徹“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則。

1 未行手術(shù)治療而進(jìn)行放療者

外有射線火熱邪盛，內(nèi)有陰虛火旺、瘀毒蘊(yùn)結(jié)，虛實(shí)夾雜，患者多表現(xiàn)為嗆咳痰少，或痰中帶血，或伴有胸悶，甚至胸部灼熱痛及固定位置刺痛，口干咽燥，五心煩熱，大便干結(jié)，治當(dāng)養(yǎng)陰清熱、逐瘀解毒。吾師常予以沙參麥冬湯合血府逐瘀湯加減：沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱，玉竹、天花粉生津止渴，桑葉清宣肺燥，共奏吳鞠通所稱“甘寒救其津液”[15]之效；另以扁豆、甘草益氣和胃、培土生金；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血通經(jīng)祛瘀，生地、當(dāng)歸清熱活血，牛膝、桔梗、枳殼、柴胡調(diào)理氣機(jī)，氣行則血行。李晶[16]等人通過試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯能夠延緩放射性肺纖維化進(jìn)程，改善患者肺彌散功能。臨證時，熱毒較甚高熱不退者，加白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、虎杖等清熱解毒；咳血較多者，加三七粉、仙鶴草、茜草等祛瘀止血；煩熱盜汗明顯者加地骨皮、白薇、鱉甲等清虛熱斂汗；大便干結(jié)者，加瓜蔞仁、郁李仁等潤腸通便。

2 手術(shù)治療后進(jìn)行放療者

此類患者體內(nèi)正氣不足，瘀毒未盡，臨床表現(xiàn)多以肺脾氣陰兩虛為主，兼有燥熱毒邪，癥見咳嗽，痰白稀而黏，或痰中帶血，伴有胸悶氣短，神疲乏力，自汗盜汗，口干，大便燥結(jié)或不干而難解，治以滋陰潤肺、健脾益氣。吾師常予以百合固金湯合四君子湯加減：百合、生地、熟地潤肺滋腎，金水并補(bǔ)，麥冬、玄參清虛火養(yǎng)陰，黨參、白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)肺化痰，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，貝母、桔梗清熱潤肺，化痰止咳，甘草調(diào)和諸藥。張教授認(rèn)為患者雖已行手術(shù)治療，但體內(nèi)瘀毒未盡，宜加用石上柏、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英等清熱解毒散結(jié)。

3 行放療后合并肺部感染者

以痰濁阻肺為實(shí)，肺脾氣陰兩傷為虛，患者多表現(xiàn)為咳嗽痰多，痰白或黃，甚或痰夾血絲，胸悶氣促，伴有口干咽痛、乏力納差等，治以疏風(fēng)清熱解毒、養(yǎng)陰潤肺化痰。吾師總結(jié)多年診治放射性肺炎經(jīng)驗(yàn)，自擬“放療養(yǎng)肺方”，應(yīng)用于臨床，療效頗佳。方藥組成：桑葉、牛蒡子、僵蠶、蟬蛻、枇杷葉、百合、訶子、款冬、炙甘草。方中桑葉、牛蒡?yàn)榫帲Ｈ~甘寒相會，下氣益陰，功效清潤，牛蒡子專入肺，“得天地清涼之氣，為散風(fēng)除熱解毒之要藥”[17]，兩藥清輕透邪，使既入之邪得以散出有道。杜文燮《藥鑒》[18]中提及藥對“僵蠶、蟬蛻”可“卻風(fēng)痰”，兩藥均入肺經(jīng)、肝經(jīng)，共為臣藥，行搜風(fēng)通絡(luò)之功，使風(fēng)痰凝滯狀態(tài)迅速解除。枇杷葉“能斷痰絲，化頑痰”[19]，取其氣下之功，“氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔，渴者不渴，咳者不咳矣”[20]，與百合、款冬相伍，潤肺止咳，而款冬性甘溫，亦可稍制諸藥寒涼之性。炙甘草甘溫助脾，培土生金，止咳化痰，調(diào)和諸藥，功兼佐使。臨證時，正氣虧虛而神疲乏力、納差等，可先用八珍湯加減補(bǔ)益氣血；燥邪甚而口干咽燥、煩渴明顯者，加生石膏、知母、蘆根、淡竹葉等養(yǎng)陰清熱、除煩止渴；痰熱甚而咳痰濃稠者，加黃芩、魚腥草、敗醬草等清肺泄熱；熱甚燥邪灼傷肺絡(luò)而見咳痰帶血者，加白茅根、側(cè)柏葉、茜草等涼血止血；熱擾心神，夜寐不安者，加柏子仁、酸棗仁、茯神等養(yǎng)心安神；大便秘結(jié)不通者，加大黃、火麻仁、郁李仁等潤腸通便。

典型病例

吳某，女，53 歲，2020 年5 月25 日因“反復(fù)咳嗽一年余，再發(fā)加重兩周”就診吾師門診。患者于2018年10 月行右乳乳腺癌切除術(shù)，術(shù)后予以化療（具體化療方案不詳）及放療（25 個強(qiáng)光、5 個普光）。2019 年初，患者開始出現(xiàn)咳嗽癥狀，干咳無痰，2019 年6 月就診于安徽省腫瘤醫(yī)院，診斷為“放射性肺炎”，予以甲潑尼龍口服治療2 月余，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患者自行停藥，期間反復(fù)咳嗽，多次就診我院行中西醫(yī)結(jié)合治療。2 周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白量多，神疲乏力明顯，口干咽痛，納寐不佳，二便尚調(diào)。前來吾師門診就診，查體：胸式呼吸，呼吸不促，咽部稍充血，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及少量濕啰音；舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉濡。西醫(yī)診斷：放射性肺炎；中醫(yī)診斷：肺痿（肺脾氣陰兩虛兼虛熱證），治以補(bǔ)益肺脾、清熱養(yǎng)心安神之劑口服，處方：黨參10g，白術(shù)10g，茯苓20g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍10g，生地10g，黃芪10g，柏子仁30g，酸棗仁30g，茯神20g，炙甘草10g。服法：共7 劑內(nèi)服，1 劑/d，每劑水煎2 遍，每遍200mL左右藥汁，早晚各一次。

6 月1 日二診?？人院棉D(zhuǎn)，咳痰少，訴乏力、納寐較前明顯改善，口干咽痛仍有，二便調(diào)；舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)，辨證屬陰虛肺熱證，治以“放療養(yǎng)肺方”加減，疏風(fēng)清熱解毒，養(yǎng)陰潤肺化痰。處方：桑葉10g，牛蒡子10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，枇杷葉20g，百合20g，訶子10g，款冬花10g，炙甘草10g，浙貝母10g，苦杏仁10g，前胡10g，柏子仁30g，酸棗仁30g。服法：共14劑內(nèi)服，1 劑/d，每劑水煎2 遍，每遍200mL 左右藥汁，早晚各一次。

6 月15 日三診，諸癥緩解，少量輕咳，上方減牛蒡子、蟬蛻，加黃精10g，射干10g，薄荷10g，繼服14 劑。后電話隨訪，患者諸癥皆消。

按：該患者為手術(shù)后行放療者，氣陰虧虛，癌病瘀毒未盡，放療射線使火熱毒邪外侵臟腑，復(fù)又外感風(fēng)邪，痰濕內(nèi)生，痰、瘀、熱互結(jié)。該患者初診以咳嗽咳痰、神疲乏力為主癥，兼肺虛熱表現(xiàn)，吾師認(rèn)為應(yīng)先以補(bǔ)益正氣，養(yǎng)心安神為治法，調(diào)理患者內(nèi)在平衡，予以八珍湯加減：方中人參性溫、黨參性平，以黨參易人參；生地清熱、熟地滋補(bǔ)，以生地易熟地；加用柏子仁、酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神；加用黃芪增清熱益氣之功?，F(xiàn)代研究[21]也發(fā)現(xiàn)黃芪注射液早期干預(yù)放射治療，可抑制TGF-β1/Smads 的信號通路活化，從而抑制放射性肺纖維化的發(fā)展。二診時患者正氣增強(qiáng)，以陰虛肺熱為主癥，予以“放療養(yǎng)肺方”加減，因患者咳嗽仍有，且熱邪較甚，口干咽痛，原方加用浙貝母、杏仁、前胡清熱化痰、降氣止咳；另繼用柏子仁、酸棗仁改善睡眠。三診患者表邪漸盡，減牛蒡、蟬蛻，加射干、薄荷，予以黃精平補(bǔ)肺脾腎三臟。張教授認(rèn)為，本病病程周期較長，患者除堅(jiān)持內(nèi)服中藥，還需在日常生活中注意調(diào)護(hù)自身，做到避風(fēng)寒，暢情志，慎起居，平素加強(qiáng)鍛煉，飲食上忌食辛辣刺激、生冷寒涼之品。另外患者也可適當(dāng)配合一些中醫(yī)特色療法，如冬病夏治、針灸推拿、中藥足浴熱敷及中藥離子導(dǎo)入等治療手段，可輔助祛邪扶正，取得更好的臨床療效。

小 結(jié)

放射性肺炎病因構(gòu)成較為簡單，但難以避免，若不加以干預(yù)，易進(jìn)一步發(fā)展為肺纖維化，甚則呼吸衰竭。目前臨床尚無特殊的處理方法，早干預(yù)才能更好延緩病情，而中醫(yī)藥雖在此具有一定優(yōu)勢，卻因臨床使用多為醫(yī)師個人經(jīng)驗(yàn)遣方用藥，作用機(jī)制不明確，缺乏大樣本、前瞻性研究及缺少中醫(yī)藥基礎(chǔ)性分子、靶點(diǎn)研究[22]，較難推廣。張教授致力于進(jìn)一步深入研究，使中醫(yī)藥在診治放射性肺炎方面得以改進(jìn)和完善，更好地解決患者病痛、提高生活質(zhì)量，吾當(dāng)共勉之。