針灸治療帕金森病自主神經功能障礙研究進展

陳霞，白妍，李元，楊川，王順

1 黑龍江省中醫(yī)藥科學院 黑龍江哈爾濱 150036

2 黑龍江中醫(yī)藥大學 黑龍江哈爾濱 150040

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種好發(fā)于中老年人的第二大神經系統(tǒng)退行性疾病[1]，臨床上主要表現(xiàn)為運動與非運動癥狀，非運動癥狀中自主神經功能障礙的表現(xiàn)最為嚴重，發(fā)病率在50%～70%，部分PD 自主神經癥狀可早于運動癥狀出現(xiàn)，對患者生活質量的影響更為顯著。PD 自主神經功能障礙包括胃腸功能障礙、心血管功能障礙，膀胱功能障礙、排汗異常和性功能障礙等。針灸療法可通過抑制DA 神經元的凋亡、調節(jié)蛋白質降解系統(tǒng)障礙、提高機體免疫功能、抗氧化等對PD 的運動和非運動癥狀進行改善。

PD 自主神經功能障礙的發(fā)病機制

1 中醫(yī)病因病機

帕金森病歸屬于中醫(yī)“顫證”范疇，《內經》中所提到的“掉振鼓栗”“強直”“搖動”等癥狀和其臨床表現(xiàn)相似?！秲冉洝穼⑵洳∫虿C分為虛證、實證兩方面論述，虛證五臟虧虛，肝腎陰虛，筋失所養(yǎng)，筋枯骨憊可致顫；實證風陽內動，瘀血內停，骨節(jié)筋肉受損，肢體屈伸失常也可致顫。孫一奎《赤水玄珠》中提到：“顫證若非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實?！泵鞔鷺怯⒌摹夺t(yī)學綱目》提到震顫主要原因是肝風內動，風寒、濕痰、熱邪等也可以導致。陽虛可與PD 自主神經功能障礙的發(fā)生密切相關，陽氣虧虛，推動無力，故導致便秘；脾腎陽虛時溫攝失司，故見涎唾；清陽不升，腦髓失養(yǎng)，可見眩暈；腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，可見夜尿增多。也有學者認為PD 自主神經癥狀的病因在于肺，肺與大腸互為表里，肺氣不足可致大腸傳導功能減退，易發(fā)生便秘；肺失宣發(fā)肅降，津液輸布無力，則口水增多、口角流涎；肺失于通調水道，水液下注膀胱無力，故排尿異常。人體五臟功能失調也與PD 自主神經癥狀的發(fā)生密切相關，久病心之精血虧虛，化汗無源，致使排汗異常；脾運化功失司，清陽不升，故口水多、流涎；腎臟虧虛，蒸化推動無力，膀胱開合失司，故尿液生成和排泄障礙，可見尿頻、尿急、癃閉等。經過歷代醫(yī)家的研究探索，現(xiàn)多把“顫證”歸為本虛標實證，氣、血、肝腎虧虛為其本，內風、痰濁、瘀血為其標。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

帕金森病的發(fā)病機制尚未明確，其主要病理改變?yōu)楹谫|致密部多巴胺能神經元丟失和含有Lewy 小體的α-synuclein 的異常積聚，細胞凋亡和自噬也參與了這一過程，這也是PD 自主神經功能障礙的病理學基礎。①胃腸道功能障礙做為PD 早期最突出的表現(xiàn)之一，而便秘又是其主要表現(xiàn)，可發(fā)生于PD 運動癥狀之前。其發(fā)病機制與腸神經變性所致的結腸運輸障礙、出口梗阻有關，迷走神經背側運動核及腸神經系統(tǒng)沉積的α-突觸核蛋白（α-syn）會減緩腸蠕動，使PD 前驅期的胃腸功能障礙進行性加重。另外PD 便秘的發(fā)生與腸道炎癥，腸道菌群紊亂，藥物及其不良反應有關；②紋狀體多巴胺缺失可能損害延髓的吞咽網絡，PD 的肌張力障礙涉及咽喉肌、咀嚼肌、食管等；迷走神經背側運動核的功能變性也可以使控制吞咽和食管運動的肌肉功能減弱。對PD 患者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，在咽部的感覺神經軸突也存在α-突觸核蛋白沉積，這一病變可能導致咽部神經反射異常。PD 流涎可能與吞咽困難、唾液流速增加、口腔自愿吞咽減少、患者非故意張口有關；③交感神經節(jié)后神經纖維受損可能與PD 直立性低血壓的發(fā)生有關，α 突觸核蛋白異常積累會導致這一病變，包含心臟內外交感神經去神經支配和動脈壓力感受器反射障礙[2]；④PD 患者黑質多巴胺能神經元變性不但可以致使D1-GABA 通路（該通路可被黑質釋放的多巴胺激活從而抑制基底節(jié)的輸出和排尿反射）破壞，引起逼尿肌過度活動發(fā)生尿急尿頻[3]；還能降低中腦腹側被蓋區(qū)和中腦導水管周圍黑質對膀胱感覺傳入信息的整合，從而無法激活腦橋排尿中樞，導致逼尿肌無反射，引起尿潴留；⑤交感膽堿能可介導下丘腦體溫調節(jié)中樞，PD 患者下丘腦Lewy 小體的異常聚集，會導致其功能障礙，表現(xiàn)為汗腺分泌異常；⑥性功能障礙可能和左旋多巴和多巴胺受體激動藥導致的獎賞系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調有關。

PD 自主神經功能障礙的針灸治療

1 胃腸功能障礙

1.1 便秘 胃腸道功能障礙癥狀包括吞咽困難、流涎、便秘、胃動力功能障礙等。便秘作為第二常見的非運動癥狀，已確診的PD 中便秘發(fā)病率為50%，約20%的患者在確診PD 前已經出現(xiàn)便秘[4]。針刺可以抑制腸道炎癥，促進腸屏障修復，減少結腸中α-突觸核蛋白沉積，緩解神經炎癥和神經損傷[5]。也可以改善腸道菌群的多樣性，增加有益菌群的含量，進而調節(jié)胃腸功能[6]。李亞楠等[7]認為電針小鼠“風府”“太沖”“足三里”通過減少α-突出核蛋白聚集，上調乙酰膽堿轉運酶、酪氨酸氫化酶的表達和下調一氧化氮合酶的表達，最終可能改善小鼠腸神經中多巴胺能神經元的破壞，提高腸道運輸能力，減輕便秘癥狀。李劍萍等[8]發(fā)現(xiàn)益氣健脾湯聯(lián)合針刺療法，可使PD 伴功能性便秘患者的便秘癥狀得到有效改善，腹脹感減輕，生活質量明顯好轉。王順等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用調神暢情針法既可增強PD 大鼠道菌群活性，又能豐富其種類，從而改善便秘癥狀。任學娟等[10]采用腹部穴位按摩聯(lián)合撳針針刺療法治療PD 伴功能性便秘患者，通過持續(xù)刺激腹部穴位，促進腸道的血液循環(huán)和腸蠕動，從而有效改善患者的便秘癥狀。姜磊等[11]選用PD 伴功能性便秘患者的上巨虛（雙）、足三里（雙）、天樞、氣海行針刺療法，得氣后對天樞、氣海行溫針灸療法，療程20d，結果顯示相比單獨使用左旋多巴制劑治療，PD 患者的便秘癥狀好轉更加明顯，生活質量得到顯著提高。沈利榮等[12]對30 例PD 伴便秘患者采用口服麻仁軟膠囊治療，治療組的30 例患者在其基礎上選取足三里、上巨虛、支溝、歸來等穴位平補平刺，選天樞、氣海穴行溫針灸療法，隔日一次，治療4周，治療組患者布里斯托大便評分、便秘患者生存質量量表評分顯著降低，便秘癥狀和生活質量均明顯好轉。張雯舒等[13]以常規(guī)針刺為基礎，再根據(jù)證型加上針刺照海、支溝穴，治療PD 陰虛便秘患者，患者的糞便性質和排便難度均得到有效改善，生活質量得到顯著提高。張瑜等[14]在口服麻仁軟膠囊的基礎上加以針灸療法，治療中晚期PD 伴便秘患者，以達到通降腑氣，疏調腸腑，導滯通便的目的，患者的便秘癥狀顯著好轉。羅思寧等[15]采用口服酚酞片治療30 例PD 伴便秘患者，且囑患者科學調整膳食，治療組在其基礎上，針刺雙側足三里、天樞穴，得氣后連電針治療儀，連續(xù)波，頻率為1.5 Hz，強度以患者耐受為宜，留針20min，1 次/d，療程4 周，結果顯示患者的肛腸動力學指標和癥狀得到明顯改善。

1.2 吞咽困難及流涎 吞咽障礙可發(fā)生在PD 病程的任何時期，發(fā)生率高達80%以上。針刺PD 伴吞咽困難患者局部穴位如：廉泉、翳風等，可刺激舌咽部神經血管，加快局部血流，提高舌咽部神經和肌肉的敏感性，激活皮質吞咽器官功能區(qū)，促進吞咽功能的恢復和吞咽反射的重建[16-17]。牛麗蕓等[18]采用口服美多巴聯(lián)合吞咽治療儀治療30 例伴吞咽障礙患者，30 例針摩組患者在其基礎上點刺咽三針聯(lián)合中藥膏摩治療，取患者咽后壁和金津玉液，快速點刺，少量出血即可；針刺舌三針時，朝向舌根方向進1mm，加百會、印堂、神庭、雙側風池、合谷、太沖等配穴，留針30min，1 次/d，每周6d，療程4 周。針摩組的總有效率93.3%，對照組為80.0%，針摩組患者的吞咽功能明顯提高，生活質量得到顯著改善。汪逍等[19]發(fā)現(xiàn)選用咽三針+止顫八針聯(lián)合吞咽康復訓練治療PD 伴吞咽障礙患者，能更好改善PD 患者吞咽困難的癥狀，使其生活質量得到提高，且可以減緩病人痛苦，阻止病情進一步發(fā)展。陳葉萍等[20]將80 例老年PD 患者分為康復功能訓練組和溫針灸配合功能訓練組，選取廉泉穴、啞門穴針刺，得氣便起針；選取風池穴、內關穴進行溫針灸療法，以洼田飲水試驗評估吞咽功能，溫針灸配合功能訓練組的有效率顯著高于對照組。吳明霞等[21]研究表明，針刺輔助康復訓練治療PD 伴吞咽困難，患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況均得到有效改善。王琳晶等[22]對30 例PD 伴吞咽障礙患者采用吞咽訓練療法治療，治療組在其基礎上加項針療法，選取風池、翳明、供血穴，針尖稍向內下方刺入，行捻轉手法15s，留針30 min；廉泉、外玉液、外金津等穴朝舌根方向進針，治嗆、吞咽穴直刺0.3mm，快速捻轉15s 后出針，不留針；1 次/d，6 次/周，療程4 周。通過評價兩組治療前后的吞咽功能和生活質量，表明項針結合吞咽訓練療效顯著，可為PD 吞咽困難患者提供一套有效的康復方案。王紅艷等[23]在口腔感覺運動訓練的基礎上加針刺療法，治療PD 伴吞咽困難患者，可顯著改善其攝食吞咽功能，避免營養(yǎng)不良，促進腦血流動力學，提高其生活質量。潘曉明等[24]在使用加味逍遙散的基礎上，選取中脘、下脘、氣海、關元等穴位深刺，達到調節(jié)氣機，健脾補益肝腎的功效，使患者PD 伴吞咽困難癥狀明顯好轉，安全有效且無副作用，臨床應該進一步推廣應用。

2 心血管功能障礙

體位性低血壓是心血管功能障礙的主要表現(xiàn)，常見癥狀可表現(xiàn)為頭暈、疲乏、視物模糊等，大約30%～50%的PD 患者存在直立性低血壓，但是不到三分之一的患者有癥狀。王亞輝等[25]對45 例帕金森病患者隨機分為對照組、觀察A 組、觀察B 組，各15 例，三組均以常規(guī)西藥治療，對照組選關元、氣海、中脘、下脘、滑肉門（雙）、天樞 （雙）、大橫 （雙）穴行腹針療法，觀察A 組用地黃飲子加味治療，觀察B 組對天樞（雙）、足三里（雙）、氣海、關元、神闕穴行溫針灸，每穴20min，每周5d，共4 周。結果表明觀察B 組的效果優(yōu)于對照組和觀察A 組。楊路等[26]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺大鼠足三陰經原穴（太沖、太白、太溪）可以起到雙向調節(jié)血壓的特異性作用，太沖穴效果最佳。劉小利等[27]將100 例直立性低血壓患者隨機分為兩組各50 例，對照組口服鹽酸米多君片+穿統(tǒng)一醫(yī)用彈力襪，觀察組針刺百會、內關 （雙）、足三里 （雙），行提插捻轉平補平瀉手法，得氣后取2cm 的艾條，加以溫針灸療法，20min 后起針；患者由仰臥位轉為俯臥位，再取雙側心俞、腎俞、脾俞穴等行捻轉平補平瀉法，觀察組治療有效率82.61%優(yōu)于對照組63.41%，患者收縮壓明顯增高，暈厥癥狀顯著好轉，且針灸療法安全無不良反應。

3 膀胱功能障礙

PD 的膀胱功能障礙引起的下尿路癥狀分為儲存期癥狀（如尿頻、夜尿增多和尿急）、排尿期癥狀（如排尿遲疑、尿潴留）和混合癥狀。38%～71%的帕金森病患者存在下尿路癥狀。黃嘉等[28]通過選取PD 患者關元、氣海行艾灸療法，療程2 周，患者的排尿功能障礙得到有效改善。蔡揚帆等[29]把58 個PD 伴夜尿癥患者隨機分成A、B 兩組各29 例，A 組使用西藥酒石酸托特羅定治療，B 組在其基礎上針灸中脘、下脘、氣海、關元、中極、氣穴、水分及水道等穴位，得氣后留針30 min，1 次/d，5 次/周，療程4 周。以達到調暢氣機，通利水道、溫養(yǎng)先天腎氣的治療目的，結果發(fā)現(xiàn)B組患者的夜間排尿次數(shù)和睡眠質量得到顯著的好轉。也有臨床研究證明針灸治療膀胱功能障礙有良好的療效，如張曉麗等[30]通過電針華佗夾脊穴加中極有效改善了脊柱損傷后神經源性尿潴留患者的尿動力學，使其生活質量得到顯著提高；蘇錦蘭等[31]通過電刺激加針刺八髎穴和腰部的夾脊穴，可提高患者對二便的控制力，改善二便障礙，值得臨床推廣應用。

4 排汗異常

排汗異?？杀憩F(xiàn)為多汗、汗出減少等，PD 早期約5.5%～12.9%的患者伴有多汗，晚期可達64% 。陳奕奕等[32]將57 例PD 伴多汗患者隨機分為兩組，采用常規(guī)針刺法治療對照組患者，治療組在其基礎上加合谷、復溜穴，兩穴得氣后行迎隨補瀉手法，復溜取補法循經而刺，合谷取瀉法逆經而刺，通過調和營衛(wèi)，平衡陰陽達到斂汗的目的，結果顯示治療組能有效改善帕金森病患者的多汗癥狀。許翊坂等[33]將80 例帕金森病多汗癥患者隨機分成兩組，對照組口服苯海索，治療組使用牡蠣散研粉 （牡蠣、黃芪、麻黃根、浮小麥、冰皮）行穴位貼敷療法，每次貼敷4 ～6h，2 次/d，1 個月后牡蠣散治療效果更加顯著。逄紫千等[34]選用合谷、復溜、尺澤、風門、大杼、肺俞、厥陰俞、T1—T4 段華佗夾脊穴等治療多汗癥，患者多汗癥狀明顯緩解，考慮其機制可能與改善交感神經纖維功能有關。

5 性功能障礙

兩性PD 患者性功能障礙的常見表現(xiàn)是性沖動和性興奮降低。目前帕金森伴性功能障礙的實驗和臨床研究都比較少，有待后期更多的臨床研究。趙楊等[47]提出可借鑒針灸治療男性性功能障礙的方案（中極、次髎、關元、命門等穴）， 1 次/d，療程為兩周。現(xiàn)有臨床研究也表明針灸可以改善前列腺管的梗阻及不暢[36]，也可以通過調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，改善激素紊亂情況，提高精子質量[37]。劉海鋒[38]發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合歸腎丸可有效提高腎陽虛男性精液質量，改善其性功能障礙；黃燕彬等[39]認為針刺聯(lián)合電刺激使女性產后性功能障礙得到顯著改善，生活質量得到提高。

針灸治療PD 自主神經功能障礙的評價與展望

自主神經功能障礙可發(fā)生于PD 的各個階段，其致殘性高，缺乏有效的治療，是現(xiàn)階段治療的難點，有待臨床醫(yī)生進一步的關注。循證醫(yī)學推薦的西醫(yī)指南局限于各個單獨癥狀的分別處理，除公認的能有效治療流涎的肉毒素外，其他藥物的治療效果仍“證據(jù)不足”，并且運動、飲食、生活習慣的改變等非藥物療法仍被列為一線治療手段。針灸療法是傳統(tǒng)醫(yī)學特色療法之一，其適應性廣、安全有效且不良反應少、價格低廉卻操作方便，在整體觀念和辨證論治思想的指導下，可達到兼顧多癥的治療目的，也有大量研究證實針灸能改善PD 自主神經功能障礙。

從近些年研究看，針灸不但能明顯改善PD 自主神經功能障礙，還能阻止病程，提高患者生活質量，且在中藥、西藥的基礎上聯(lián)合針灸療法效果更優(yōu)。但其作用機制仍不明確，臨床設計方案不夠規(guī)范，有待制定系統(tǒng)且統(tǒng)一的規(guī)范，如選穴定位、行針手法和療效評定標準等。因此，治療中應選用更加規(guī)范的手段和科學療效的評價標準，并在此基礎上進行大樣本的系統(tǒng)研究。