冠狀動(dòng)脈微血管?。–MVD）一般指冠狀動(dòng)脈微血管在多種致病因素的作用下，其結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。1973 年，Kemp HG 首次將此病命名為心臟X 綜合征（syndrome X）。1985 年，Cannon RO 將此病命名為微血管性心絞痛，2007 年，Camici PG 將此病命名為微血管功能障礙，但對(duì)此病一直沒有形成指南或共識(shí)意見。2013 年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)《穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病治療指南》正式將此病列入冠心病的臨床類型，并提出了初步的診斷和治療建議。2017 年，我國(guó)發(fā)布《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》，并建議將此病命名為冠狀動(dòng)脈微血管疾病，目前ICD-10 編碼中以“冠狀動(dòng)脈微血管病”命名。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 無(wú)心肌病或阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的原發(fā)性CMVD

1.1 參考2017 年《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》

原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的診斷須結(jié)合五方面的證據(jù)，包括：①典型勞力性心絞痛癥狀，但硝酸甘油療效不佳；②靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心肌缺血的客觀證據(jù)（ST 段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產(chǎn)物增多 ）但無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；③無(wú)創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術(shù)測(cè)量的CFR＜ 2.0；④冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查無(wú)明顯心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄（＜20%）；⑤排除非心原性胸痛和其他心臟疾病。

原發(fā)性不穩(wěn)定性微血管心絞痛的診斷須結(jié)合五方面的證據(jù)，包括：①有典型不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死癥狀，但硝酸甘油療效不佳；②心電圖缺血型ST-T 改變并呈動(dòng)態(tài)演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高；③冠狀動(dòng)脈造影檢查無(wú)明顯心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄；④冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷或靜脈注射雙嘧達(dá)莫測(cè)量 CFR＜2.0；⑤排除冠狀動(dòng)脈痙攣、一過(guò)性血栓形成和急性心肌炎。

無(wú)論為原發(fā)性穩(wěn)定型或不穩(wěn)定性微血管心絞痛，如其他條件均具備但影像技術(shù)測(cè)量的CFR ≥ 2.0，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗(yàn)，如心外膜下冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T 改變，可確診原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛。

1.2 參考 2020 年《中國(guó)多學(xué)科微血管疾病診斷與治療專家共識(shí)》

①臨床心肌缺血的癥狀，如：勞力性/靜息型心絞痛，或心絞痛等危癥等。②經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）或有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影檢查除外阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病存在，即：心外膜冠狀動(dòng)脈直徑狹窄 ＜50% 或冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）≥ 0.80。③客觀的心肌缺血證據(jù)，如：胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)特征性的缺血性的心電圖改變；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)胸痛和（或）缺血性的心電圖改變時(shí)伴隨有一過(guò)性，或可逆性的心肌灌注異常和（或）室壁運(yùn)動(dòng)異常等。④明確的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能受損證據(jù)，包括：冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備受損，CFR ＜ 2.5 或＜ 2.0；除外冠狀動(dòng)脈微血管痙攣，即：反復(fù)的心絞痛發(fā)作以及心電圖改變的同時(shí)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣發(fā)生；IMR 異常，通常 ＞ 25；以及存在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象，TIMI血流計(jì)幀法（TFC）＞ 25 等。

2 合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的 CMVD

當(dāng) CMVD 和心外膜下阻塞性冠狀動(dòng)脈病變共同導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征時(shí)，心絞痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值變異較大，含服硝酸甘油效果不佳；心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動(dòng)脈狹窄程度所預(yù)期的癥狀。在 PCI 治療解除心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達(dá)莫后測(cè)量的 CFR ＜ 2.0 或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型 ST-T 改變，可診斷合并阻塞性冠狀動(dòng)脈病變的CMVD。此外，在ACS 患者中，可能發(fā)生急性CMVD，即冠狀動(dòng)脈微血管梗阻(Coronary microvascular obstruction, CMVO)，即盡管心外膜血管開放，但在先前缺血區(qū)域的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)無(wú)法再灌注。廣泛和嚴(yán)重的微血管病變與心肌內(nèi)出血有關(guān)，心肌內(nèi)出血，進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高。

3 合并心肌病的 CMVD

近年研究表明，在應(yīng)激性心肌病(Takotsubo 心肌病)、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、Anderson-Fabry 病、心肌淀粉樣變性的患者中，存在著 CMVD 的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，提示 CMVD可能參與了這些疾病的發(fā)病機(jī)制，但CMVD 與這些心肌和瓣膜疾病的預(yù)后關(guān)系尚不明了，目前亦缺乏針對(duì)這些 CMVD 的特異性的治療方法。

4 醫(yī)源性 CMVD

通常發(fā)生在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟移植術(shù)手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后(圍手術(shù)期)，或伴有PCI 術(shù)后肌鈣蛋白陽(yáng)性。接受PCI 手術(shù)的患者中，CMVD 的機(jī)制是支架植入過(guò)程中脫落的內(nèi)皮碎片、破碎的附壁血栓，以及斑塊溢出的脂質(zhì)等造成的遠(yuǎn)端栓塞或功能改變 ，如PCI 術(shù)后心外膜下冠狀動(dòng)脈再通但心肌再灌注未恢復(fù)即無(wú)復(fù)流(no-flow)或CMVO。在接受直接或擇期 PCI 后的患者，如 TIMI 血流分級(jí) ＜ 3 級(jí)和（或 ）TMPG ＜ 3 級(jí)，應(yīng)考慮 CMVO 的可能性。PCI 后出院前 SPECT 顯像顯示心肌局部無(wú)灌注區(qū)或 MRI 顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強(qiáng)，可診斷為 CMVO。

對(duì)于原發(fā)性CMVD、繼發(fā)性CMVD 及CMVD 伴發(fā)疾病，目前公認(rèn)的參考指標(biāo)包括CFR、IMR、TIMI 血流分級(jí)或TIMI 血流計(jì)幀法等，通常，IMR＞20 或25，CFR＜2.0 或2.5，TIMI 血流=2 級(jí)或 TIMI 幀數(shù)＞27幀被定義為存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能異常。

中醫(yī)診斷

1 疾病診斷

中醫(yī)古籍尚無(wú)冠狀動(dòng)脈微血管病病名記載，根據(jù)其常見臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“胸痹心痛病”的范疇。臨床以胸悶、氣短及發(fā)作性心胸疼痛為證候特征，通常，此類胸痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，應(yīng)用緩解心絞痛的藥物效果不佳。

2 證候診斷

2.1 心血瘀阻證 胸痛，如割如絞，或胸憋或胸部窒悶感，伴心悸怔忡，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈細(xì)澀或結(jié)或代。臨床以胸痛、胸憋或胸部窒悶感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑為辨證要點(diǎn)。

2.2 氣滯心胸證 心胸滿悶不適，脹痛或攻竄作痛，痛無(wú)定處，情志不舒，常喜嘆息，常隨情緒變化而減輕或加重，或伴脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦。臨床以心胸滿悶不適，脹痛或攻竄作痛，情志不舒為辨證要點(diǎn)。

2.3 痰濁閉阻證 心胸憋悶，偶或胸痛，遇陰冷潮濕輒加重或誘發(fā)，體胖多痰，身體困重，或伴倦怠，納呆便溏，舌質(zhì)胖大，邊有齒痕，舌苔濁膩或滑，脈滑或沉弦。臨床以心胸憋悶，體胖多痰，舌苔厚膩為辨證要點(diǎn)。

2.4 寒凝心脈證 胸痛、胸憋或胸部窒悶感，遇寒加重，唇甲青紫，冷汗淋漓，手足厥逆，伴心悸氣促，形寒肢冷，舌質(zhì)暗或青紫，舌苔薄白，脈沉緊或結(jié)或代。臨床以胸痛、胸憋或胸部窒悶感，遇寒加重，形寒肢冷為辨證要點(diǎn)。

2.5 氣虛血瘀證 胸痛、胸憋或胸部窒悶感，勞則加重，心悸氣短，神疲乏力，面色暗淡，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弱細(xì)澀。臨床以胸痛、胸憋或胸部窒悶感，勞則加重，舌質(zhì)淡暗為辨證要點(diǎn)。

2.6 氣陰兩虛證 心胸疼痛時(shí)作，或灼痛，或隱痛，頭暈耳鳴，心悸怔忡，神疲氣短，多夢(mèng)易驚，顴紅口干，五心煩熱，自汗盜汗，舌質(zhì)偏紅，舌苔或少，脈細(xì)弱或數(shù)。臨床以心胸疼痛時(shí)作，乏力，口干為辨證要點(diǎn)。

冠狀動(dòng)脈微血管病常見臨床證型為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證。