高 竑 楊 晨 齊 飚 胡 凡 修彬華 李秋平

1 病例資料

51 歲女性，因頭痛2 年、加重14 d 入院。外院頭顱增強MRI 顯示顱內(nèi)多發(fā)占位，PET 未見原發(fā)病灶。入院后復查頭顱MRI，可見顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀低T1、高T2信號影，增強后呈環(huán)形強化，周圍腦實質(zhì)見片狀水腫信號。胸部CT 未見異常。完善術前準備，行右側(cè)顳枕葉占位切除術。術后第3天午后開始出現(xiàn)體溫升高，夜間最高39.3 ℃；血沉43 mm/h，血清CRP為41.1 mg/L，次日行腰椎穿刺術及腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陰性。排除尿路感染后，復查胸部X 線檢查見肺部少許炎癥，請呼吸科會診后予頭孢派酮舒巴坦抗感染治療。期間反復高熱，血培養(yǎng)結(jié)果陰性?？股厥褂? d 后體溫降至正常。病理檢查HE染色考慮壞死病灶，腫瘤可能性低，感染性病灶可能性大。多學科討論后完善結(jié)核感染T細胞、G試驗、腦脊液外送結(jié)核桿菌Xpert 檢測等結(jié)果均為陰性，復查頭顱增強MRI示顱內(nèi)病灶較前增大，行診斷性抗結(jié)核治療1周后，病人精神較前萎靡，仍有發(fā)熱，調(diào)整抗結(jié)核藥物。將手術標本完善NGS 測序，結(jié)果示EBV 病毒感染，免疫組化染色結(jié)果考慮為EBV 感染相關性病變，NK/T 細胞淋巴瘤可能。給予小劑量激素診斷性治療后癥狀明顯緩解，血液科醫(yī)師會診后確診為NK/T 細胞淋巴瘤。告知病人及家屬，NK/T 細胞淋巴瘤惡性程度高，預后極差，病人家屬放棄治療而自動出院。

2 討論

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是指原發(fā)于腦、脊髓、眼或軟腦膜的一種少見的結(jié)外淋巴瘤，而NK/T 細胞淋巴瘤是PCNSL 中的一種特殊類型。NK/T 細胞淋巴瘤多見于鼻腔。本文報道1 例多發(fā)性顱內(nèi)NT/T 淋巴瘤，臨床罕見。顱內(nèi)NK/T 細胞淋巴瘤的發(fā)病機制尚不完全清楚。本文病例活檢發(fā)現(xiàn)大量的肉芽腫壞死灶，提示感染性病灶可能性大，在診斷無法明確的情況下，面對病情進展快速，采取經(jīng)驗性抗結(jié)核治療。因為肉芽腫的特征是存在類似于上皮細胞的組織細胞。當組織細胞聚集在顯示中央壞死的結(jié)節(jié)中時，肉芽腫稱為壞死性或干酪樣肉芽腫。壞死性肉芽腫具有多種病理表現(xiàn)，難以診斷，很難與結(jié)核病區(qū)分。此外，組織病理學分析受到惡性細胞缺乏的影響，其被壞死的肉芽腫大范圍擴展所掩蓋。本文病例的病理診斷困難，在排除顱內(nèi)腫瘤后首先考慮結(jié)核性病灶，對整個診療過程造成了較大的影響。

PCNSL的MRI表現(xiàn)沒有明顯特征，單純依靠影像學檢查時很難確診PCNSL。本文病例在行術后病理、腦脊液檢測等都無法明確診斷的情況下，采用NGS測序才明確診斷。顱內(nèi)多發(fā)占位是否在病理活檢的同時應早期完善NGS 測序是值得思考的。由于本文病例病理檢查未見明顯淋巴細胞，而病人放棄后續(xù)治療，使得缺乏治療對診斷的證實，反之是否存在其它診斷的可能。雖然該疾病發(fā)病率低，但若能及早明確診斷，可能對治療方式及預后有所影響。

由于NK/T 細胞淋巴瘤罕見，臨床缺乏對該疾病的深入研究，因此還沒有標準的治療方案。近年來，惡性淋巴瘤診療規(guī)范指出NK/T細胞淋巴瘤對放療比較敏感，對CHOP方案化療耐藥，因此考慮選擇新型放療方案以提高治療效果。利用造血干細胞移植治療可能是治療高危和難治性NK/T淋巴瘤的新選擇。

總之，顱內(nèi)NK/T 細胞淋巴瘤極其罕見，惡性程度高，預后不佳。該病極易與顱內(nèi)腫瘤、結(jié)核病等相混淆，病理診斷難度大，對診斷和治療造成巨大的困擾。