鞏膜接觸鏡的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

朱琳 張姝賢 劉菁華, 李凌菡 王培紅 李軒,

鞏膜接觸鏡（Scleral contact lens，ScCL）是一種適配于包括角膜緣在內(nèi)的整個(gè)角膜，并于鞏膜表面結(jié)膜上著陸的接觸鏡[1]。世界上第一片ScCL始于19世紀(jì)后期，矯正嚴(yán)重的角膜不規(guī)則散光是早期ScCL的主要適應(yīng)證[2]。近年來，ScCL的適應(yīng)證不斷發(fā)展，在各種眼表疾病的治療中發(fā)揮作用。但關(guān)于ScCL的具體臨床應(yīng)用仍沒有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧現(xiàn)有的研究，就ScCL的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步優(yōu)化其臨床應(yīng)用提供更多的建議與參考。

1 ScCL的定義、分類及特性

接觸鏡由鏡片的支撐特性定義，完全由鞏膜支撐的接觸鏡稱為ScCL。ScCL是一種特殊的硬性透氣性接觸鏡（Rigid gas permeable contact lens，RGP）。

各制造商使用不同的命名法對ScCL進(jìn)行分類。ScCL教育協(xié)會制定并推薦了公認(rèn)的ScCL國際命名法，將ScCL分為迷你鞏膜接觸鏡和大鞏膜接觸鏡。鏡片直徑較水平可見虹膜直徑（Horizontal visible iris diameter，HVID）大，且差值在6 mm以內(nèi)者稱為迷你鞏膜接觸鏡，比迷你鞏膜接觸鏡大者即稱為大鞏膜接觸鏡[1,3]。

ScCL在臨床治療中有許多優(yōu)勢。首先，ScCL不與角膜接觸，角膜與鏡片間的機(jī)械作用力小，故患者對鏡片的感知度小，患者的配戴舒適性高，為期待借助接觸鏡提高視力但無法耐受角膜接觸鏡的患者提供了選擇。其次，ScCL與角膜間的淚液間隙可維持角膜上皮濕潤，減少角膜的暴露，中和角膜表面的不規(guī)則散光，在具有較好的光學(xué)矯正效果的同時(shí)還可對角膜產(chǎn)生保護(hù)作用[4]。但鏡片材質(zhì)較硬，患者在初戴時(shí)異物感較明顯，需要一定的適應(yīng)期。此外，與等效的硬性角膜接觸鏡相比，ScCL可能會增大物象在視網(wǎng)膜的成像，阻礙單眼接觸鏡配戴者的視覺融合[5]。

2 ScCL的發(fā)展歷程

ScCL的發(fā)明及應(yīng)用早于其他類型的接觸鏡，且在很長一段時(shí)間內(nèi)，ScCL都是臨床上唯一可用的接觸鏡類型[6]。19世紀(jì)80年代，第一代ScCL面世，材質(zhì)為玻璃，但初代鏡片存在重復(fù)性差、質(zhì)量重、透氧率低等諸多問題。1939年，聚甲基丙烯酸甲酯材料引入接觸鏡工藝后，更輕、更薄、易于調(diào)整的ScCL應(yīng)運(yùn)而生，但缺氧的問題仍得不到解決[7]。1946 年左右，開孔ScCL的出現(xiàn)有效改善了角膜缺氧的問題，但其適配的復(fù)雜性僅適用于少部分個(gè)體。直到1983年，Ezekiel改用透氣性材料制作ScCL，減少了因角膜缺氧引起的并發(fā)癥，使現(xiàn)代ScCL在全球范圍內(nèi)得以推廣[6,8]。但Fadel和Ezekiel[6]認(rèn)為，開孔的ScCL可有效改善例如角膜水腫、鏡片起霧、結(jié)膜壓迫等不良反應(yīng)。因此，ScCL的發(fā)展方向可能會向透氣性材料結(jié)合開孔技術(shù)轉(zhuǎn)移。

最初，ScCL主要用于處理嚴(yán)重的角膜不規(guī)則或眼表疾病，且僅在三級護(hù)理中心或?qū)I(yè)接觸鏡診所有售[9]。隨著透鏡材料、設(shè)計(jì)和制造技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，ScCL在眼部疾病及臨床監(jiān)測中的應(yīng)用更加廣泛。

3 ScCL的臨床應(yīng)用

3.1 不規(guī)則角膜的治療

ScCL與角膜之間形成的淚液間隙，能有效中和角膜的不規(guī)則散光。已有研究表明，目前在臨床上，ScCL主要用于不規(guī)則角膜的治療，尤其是圓錐角膜和穿透性角膜移植術(shù)后造成的不規(guī)則角膜表面[10]。

Kreps等[11]的研究結(jié)果顯示，堅(jiān)持使用ScCL治療的圓錐角膜患者中，84.6%的患者的視力得到提高。同樣的，Navel等[12]對與穿透性角膜移植術(shù)、圓錐角膜和其他角膜擴(kuò)張性疾病有關(guān)的不規(guī)則散光患者進(jìn)行了研究，患者在RGP驗(yàn)配失敗后對ScCL體現(xiàn)出了很好的耐受性，隨訪6個(gè)月后，患者視力平均增加了5行。國家圓錐角膜基金會和ScCL當(dāng)前眼科實(shí)踐評估研究組對圓錐角膜患者的調(diào)查顯示，與配戴角膜透氣性接觸鏡相比，ScCL配戴者對視力和舒適度的滿意度更高，ScCL的出現(xiàn)使臨床治療圓錐角膜的方法正發(fā)生變化[13]。

當(dāng)圓錐角膜患者不耐受RGP或視力矯正不滿意時(shí)，傳統(tǒng)的治療方法是角膜移植手術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)的角膜不規(guī)則散光仍需借助接觸鏡使患者得到滿意的視力。DeLoss等[14]報(bào)道晚期角膜擴(kuò)張的患者可成功適配ScCL，且與角膜移植術(shù)相比，處于第4 期角膜擴(kuò)張的患者視力提高更快，效果更好。因此在進(jìn)行角膜移植手術(shù)前，對圓錐角膜患者進(jìn)行ScCL評估可延遲或避免角膜移植手術(shù)的發(fā)生。但針對不規(guī)則角膜表面的疾病，選擇何種接觸鏡進(jìn)行治療尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還有待進(jìn)一步研究。

3.2 濕潤、保護(hù)眼表

研究顯示，ScCL現(xiàn)已成為頑固性眼表疾病的首選主要或輔助的治療方法，在多種眼表疾病中發(fā)揮作用[15]。ScCL能夠在保持眼表濕潤的同時(shí)使角膜免受外界環(huán)境的刺激，因而常應(yīng)用于干眼的治療和眼表創(chuàng)傷的愈合。

Bavinger等[16]和Carracedo等[17]的研究表明了ScCL在干眼治療中的積極意義，且ScCL針對不同類別干眼治療的有效性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，原發(fā)性干眼可能發(fā)展為角膜神經(jīng)性疼痛并加劇干眼癥的發(fā)生，用ScCL恢復(fù)和維持角膜表面的水合作用并將角膜敏感的痛覺感受器與環(huán)境刺激隔離可以緩解角膜神經(jīng)性疼痛，起到對癥治療的作用[18]。

ScCL治療嚴(yán)重眼表疾病較傳統(tǒng)的軟性繃帶鏡更具優(yōu)勢，對于目前無法用其他治療方式解決的角膜上皮缺損、暴露性和神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎等尤為重要[18]。在配戴ScCL后，眼表疾病的患者較單純屈光不正者更需要密切的隨訪和觀察。醫(yī)生必須了解患者原發(fā)病的潛在病理過程，并能確定患者在隨訪檢查中出現(xiàn)的癥狀是由原發(fā)疾病還是鏡片配戴所致。

3.3 屈光不正、老視的視力矯正

ScCL在角膜不規(guī)則等角膜異?；颊咧械膽?yīng)用體現(xiàn)了其對屈光不正的矯正效果。配戴ScCL在提高視力的同時(shí)還可降低像差，提高對比敏感度以改善配戴者的視覺質(zhì)量[19-20]。ScCL的應(yīng)用還可體現(xiàn)在近視的防控方面。Peguda等[21]通過修改ScCL的前表面設(shè)計(jì)，將ScCL作為模擬角膜塑形鏡光學(xué)治療效果的新型模型，研究了短期鏡片配戴試驗(yàn)中受試者周邊屈光的變化，為控制近視進(jìn)展和新型角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)提供了思考。

ScCL還可應(yīng)用于老視人群的視力矯正。當(dāng)適配ScCL者隨年齡增長出現(xiàn)老視癥狀時(shí)，可使用多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的ScCL進(jìn)行矯正[22]。已有美國處方數(shù)據(jù)表明，多焦點(diǎn)ScCL的驗(yàn)配約占所有接觸鏡驗(yàn)配的2%，約占所有多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)接觸鏡驗(yàn)配的10%[23]。但ScCL在老視和單純屈光不正人群中的應(yīng)用相對較少，僅在其對框架眼鏡及其他普通接觸鏡無法適配時(shí)才考慮驗(yàn)配ScCL。隨著專業(yè)的多焦點(diǎn)接觸鏡驗(yàn)配平臺的增多，越來越多的多焦點(diǎn)ScCL將運(yùn)用于有散光或眼表疾病的老視患者，并作為屈光不正的控制干預(yù)手段之一。

3.4 健康監(jiān)測

淚液已成為多種疾病的生物標(biāo)志物的替代來源。集成在ScCL中的生物傳感器可置于眼部并與淚液接觸，通過持續(xù)監(jiān)測淚液中的生物標(biāo)志物，能反映全身和眼部疾病的病理生理變化，幫助診斷及治療眼部乃至多種全身性疾病，如青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)類疾病、干眼和癌癥等[24]。Yetisen等[25]開發(fā)了一種由熒光探針組成的微創(chuàng)多通路ScCL傳感器，定量監(jiān)測淚液中電解質(zhì)的濃度，以便在實(shí)時(shí)的護(hù)理環(huán)境中進(jìn)行干眼診斷。利用ScCL監(jiān)測淚液中的生物標(biāo)志物較為便捷且為非疼痛性采集，極大地簡化了工作流程并促進(jìn)了其臨床實(shí)用性。

ScCL不僅可作為單一功能設(shè)備，還可作為同時(shí)嵌入多種功能的集成設(shè)備。Massin等[26]在同一ScCL上實(shí)現(xiàn)了眼動(dòng)追蹤和眨眼檢測，提高了眼動(dòng)追蹤檢測的準(zhǔn)確性，后續(xù)通過修改鏡片上的程序，還可用于檢測配戴者的疲勞狀況。Narasimhan等[27]將仿生納米結(jié)構(gòu)與鞏膜鏡結(jié)合，在檢測淚液的同時(shí)還增強(qiáng)了鏡片的光學(xué)性能和殺菌功能。

3.5 藥物輸送

眼部的解剖和生理屏障在一定程度限制了滴眼液的藥物滲透，為了增強(qiáng)藥物與角膜的作用時(shí)間，凝膠類藥物和接觸鏡開始用于眼前節(jié)疾病。借助接觸鏡可在眼表形成人工淚液、自體血清或其他藥物的儲液區(qū)，以促進(jìn)傷口愈合、減輕癥狀、恢復(fù)視力并改善患者的生活質(zhì)量[28]。

眼球表面生態(tài)系統(tǒng)的假體置換（Prosthetic replacement of ocular surface ecosystem，PROSE）是由波士頓視覺基金定制的一種鞏膜假體裝置，是一種特殊的ScCL，PROSE作為角膜給藥的輸送方式而得到廣泛應(yīng)用[29]。在Yin和Jacobs[30]的研究中，貝伐單抗被滴入眼表與鏡片間的淚液間隙內(nèi)，PROSE作為貝伐單抗的藥物輸送系統(tǒng)可有效治療角膜新生血管和改善患者視力。同樣的，Polania-Baron等[28]將抗生素加入ScCL儲液區(qū)治療嚴(yán)重感染性角膜炎。

為解決在儲液區(qū)添加藥物和浸泡法等傳統(tǒng)接觸鏡藥物加載方式存在的藥物負(fù)荷性差和釋藥慢等問題，一些新型接觸鏡藥物加載方式，如納米顆粒、載有脂質(zhì)體的接觸鏡、仿生壓印接觸鏡和分層鏡片得以研究[31]。通過ScCL等接觸鏡增加藥物在眼表的作用時(shí)間來提高藥物的生物利用度仍然是重要的研究領(lǐng)域，盡管通過接觸鏡遞送藥物有潛在的好處，但還需克服鏡片配戴方式、鏡片設(shè)計(jì)、藥物摻入方式等問題。

3.6 眼表美容

ScCL因直徑較大，在某些情況下可用于眼表美容，改善眼部視覺外觀。在部分結(jié)膜充血、黑變病及翼狀胬肉的患者希望借助結(jié)膜美白術(shù)使結(jié)膜變白，但該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高的情況下，Singh和Magone[32]報(bào)道了1例結(jié)膜美白術(shù)后配戴白色軟性ScCL以掩蓋術(shù)后并發(fā)癥帶來的結(jié)膜充血和新生血管的病例，ScCL為患者的眼部美容提供了更安全、經(jīng)濟(jì)的替代方法。此外，Shah-Desai等[33]的研究結(jié)果顯示，上瞼下垂患者配戴ScCL后，瞼裂可有增大的效果，同樣表現(xiàn)了ScCL在美容上的應(yīng)用。

有色接觸鏡可模擬自然虹膜顏色以改善眼部外觀，還可模擬虹膜的功能，即通過響應(yīng)外界光的強(qiáng)弱來控制瞳孔大小，調(diào)節(jié)到達(dá)視網(wǎng)膜的光量，進(jìn)一步改善視覺。此外，仿人工虹膜接觸鏡通過自動(dòng)控制瞳孔大小，改變焦深，也為老視矯正提供了新的選擇[34]。

4 不良反應(yīng)

與普通硬性接觸鏡相比，ScCL導(dǎo)致的并發(fā)癥有所減少，但并未消除。配戴ScCL導(dǎo)致的常見的輕微不良反應(yīng)可通過清洗鏡片后重新配戴、調(diào)整鏡片參數(shù)和設(shè)計(jì)緩解[35]。

ScCL與氧氣輸送的問題仍然存在。大部分研究表明短期配戴ScCL使角膜缺氧引起的水腫是有限的，小于夜間閉眼引起的生理性角膜腫脹程度，通過增大鏡片材料的透氧性、減少鏡片和其后儲液層厚度、調(diào)整鏡片周邊弧度、結(jié)合鏡片的開孔設(shè)計(jì)以及限制ScCL的配戴時(shí)間，可有效改善缺氧問題[36]。因適配者角膜耗氧量存在個(gè)體差異性，臨床醫(yī)生應(yīng)對配戴ScCL的患者長期復(fù)查監(jiān)測。

ScCL鏡片材質(zhì)較硬、直徑較大，可能會在配戴過程中影響患者的眼表形態(tài)。鞏膜受壓造成的結(jié)膜充血和鞏膜變白是配戴ScCL常見的不良現(xiàn)象[37]。Jesus等[38]研究了長期配戴ScCL（1～3年）的圓錐角膜患者的眼結(jié)膜血管變化，推測患者結(jié)膜血管密度的改變可能與鏡片長時(shí)間壓陷角膜緣造成的缺氧有關(guān)。理想情況下，適配合適的ScCL會“漂浮”在結(jié)膜組織上，不會對血管造成壓迫或撞擊，也不會出現(xiàn)邊緣抬升的現(xiàn)象。但ScCL由非旋轉(zhuǎn)對稱的鞏膜組織上的結(jié)膜支撐，因此難以實(shí)現(xiàn)鏡片對眼表的精準(zhǔn)適配[39]。目前有多種眼表成像方式和鏡片印模技術(shù)可用于實(shí)現(xiàn)ScCL鏡片的個(gè)性化定制，以最大限度地減少鏡片與眼表組織間的不良作用。

眼壓升高是ScCL具有爭議的潛在并發(fā)癥。關(guān)于ScCL是否會導(dǎo)致短期或長期眼壓升高尚未達(dá)成共識。許多研究顯示摘取ScCL后眼壓略有增加，但推測之后眼壓會迅速恢復(fù)正常[40]。雖然ScCL的配戴或摘取可能會對眼內(nèi)穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生影響，但神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)可能會適應(yīng)由于ScCL 的配戴引起的眼壓的變化。因此，在患有青光眼或其他眼內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制失衡的患者中，應(yīng)尤其關(guān)注ScCL對配戴者眼部的生理影響[41]。建議使用光學(xué)相干斷層掃描儀檢查對眼壓急性變化敏感的視神經(jīng)形態(tài)變化，以監(jiān)測ScCL配戴者的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能。

配戴ScCL引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道較少，缺乏較系統(tǒng)的調(diào)查研究。大部分配戴ScCL的患者角膜本身具有病理性損害，增加了感染性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在評估患者的適配情況時(shí)要引起重視，并加強(qiáng)此類患者的隨訪。

5 總結(jié)與展望

近年來，有關(guān)ScCL的研究逐漸受到關(guān)注，ScCL的應(yīng)用范圍日漸廣泛，其適應(yīng)證從初期僅限于治療嚴(yán)重的角膜不規(guī)則和眼表疾病擴(kuò)大到矯正簡單的屈光不正。其標(biāo)準(zhǔn)化的鏡片設(shè)計(jì)、配戴時(shí)間以及鏡片護(hù)理等也變得更加詳細(xì)而嚴(yán)謹(jǐn)，對驗(yàn)配人員的要求也相對較高。關(guān)于ScCL新設(shè)備、新應(yīng)用的研究也在積極開展，可為眼表疾病的治療提供更高效便捷的手段。目前認(rèn)為，ScCL的配戴通常是安全的。然而，由于ScCL具有獨(dú)特的貼合特性，因此它們對眼睛前表面的影響可能與其他接觸鏡不同。但因缺乏明確的關(guān)于配戴ScCL不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)和最佳適配參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，患者偏好等具體情況的不確定性也影響著ScCL的驗(yàn)配。故對ScCL仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以更清楚地定義ScCL治療的最有利條件，從而使其為患者提供更好的治療效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱琳：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，撰寫論文。張姝賢、劉菁華：參與選題、設(shè)計(jì)、修改論文的結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李凌菡、王培紅：參與選題、設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)。李軒：參與選題、設(shè)計(jì)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論