邱景明，徐立軍

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 湖北武漢 430000

2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬黃岡市中醫(yī)醫(yī)院 湖北黃岡 438000

胃癌是全球癌癥死亡的第四大原因，根據(jù)全球癌癥聯(lián)盟[1-2]的估計(jì)，2020年胃癌造成約80萬(wàn)人死亡（占所有癌癥死亡人數(shù)的7.7%）。2020年胃癌新發(fā)病例約110萬(wàn)例（占所有癌癥病例的5.6%）。同時(shí)，約75%的胃癌新病例和死亡病例發(fā)生在亞洲，中國(guó)男性胃癌發(fā)生率為29.5/10萬(wàn)，女性中胃癌發(fā)生率為12.3/10萬(wàn)[3]。胃癌患者身體承受痛苦的同時(shí)又會(huì)遭受家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等諸多因素的影響，所以國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[4-6]顯示：在不同經(jīng)濟(jì)條件及文化水平的人群中，約40%～70%的胃癌患者會(huì)產(chǎn)生焦慮抑郁的負(fù)性情緒。負(fù)性情緒會(huì)加重患者的痛苦感覺(jué)，產(chǎn)生生理性應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑，影響腦腸肽的分泌從而影響到胃腸功能[7-8]，降低機(jī)體防御力[9]，減弱治療效果，影響生存期及預(yù)后[10]。既往此類(lèi)患者中醫(yī)多以“健脾疏肝解郁”為治法[11]，且臨床取得了不錯(cuò)療效，但仍有些病人未能獲益，據(jù)此可拓寬思路，基于“心胃相關(guān)”理論[12]，治療脾胃疾病時(shí)以調(diào)養(yǎng)心神為主，從心神與胃腸的關(guān)系來(lái)進(jìn)一步完善治療體系。

心胃相關(guān)理論內(nèi)涵

藏象學(xué)說(shuō)中“心”的功能有賴于心氣的充沛和血液的充盈，而脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”； 李東垣《脾胃論》提出“本證脾胃脈中兼見(jiàn)洪大，或見(jiàn)肌熱，煩熱，面赤而不能食，肌內(nèi)消一二證，此心之脾胃病”、“火盛則乘其土位，此所以病也”；可見(jiàn)心與胃在功能和致病上相互關(guān)聯(lián)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)周福生教授首倡“心胃相關(guān)”理論[12]，深入探究心神與胃腸的緊密關(guān)系，體現(xiàn)了“形神合一”的整體觀念。

1 部位相鄰

心居于胸腔，橫膈膜之上，為君主之官；胃居膈下，胃與脾同居中焦，為倉(cāng)廩之官，心與胃以膜相連。

2 經(jīng)絡(luò)相通

《靈樞·經(jīng)脈篇》：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸”；《素問(wèn)·平人氣象論篇》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”；《靈樞·經(jīng)別篇》又曰：“足陽(yáng)明之正，太陰之正……屬胃，散之脾，上通于心”；《靈樞·經(jīng)脈篇》：“胃足陽(yáng)明之脈…是動(dòng)則病……心欲動(dòng)……噴向腹脹”。手少陰心經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)傳感相通的經(jīng)絡(luò)走勢(shì)構(gòu)成心與胃相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。

3 五行相關(guān)

心在五行屬火，脾胃在五行屬土，火生土，即心生脾，心陽(yáng)能溫煦脾氣，加強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，“子病及母，子盜母氣”，相反脾胃的功能失常也會(huì)累及于心。

4 功能相關(guān)

《素問(wèn)·痿論篇》：“心主身之血脈”，心氣是推動(dòng)血液運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?，在心氣的推?dòng)下，血循脈道到達(dá)五臟六腑，形體官竅，以維持人體正常的生理功能?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”，唐宗?！堆C論》[14]提到“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂之血”，脾胃為源，心血為流[15]，二者源流關(guān)系密不可分，構(gòu)成了“心胃相關(guān)”的生理病理基礎(chǔ)。

心胃相關(guān)理論在胃癌伴焦慮抑郁中的應(yīng)用基礎(chǔ)

胃癌伴焦慮抑郁狀態(tài)在中醫(yī)屬情志病范疇[11]，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“人以五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，所以臟腑功能失調(diào)本于內(nèi)，情志異常形于外；二者并非簡(jiǎn)單因果關(guān)系，而是在病機(jī)演變的過(guò)程中相互影響，交替作用致病情加重。

1 臟腑功能失調(diào)為本

1.1 脾胃運(yùn)化失常，子病及母 胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化，脾胃對(duì)飲食物的消化吸收功能稱(chēng)之為“胃氣”，《脾胃論》云：“人以胃氣為本”，《醫(yī)宗必讀》：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”；胃癌患者基本病機(jī)為“正虛邪實(shí)”，多兼胃氣不足，胃的受納腐熟功能與脾的運(yùn)化功能失調(diào)，不能將水谷化為精微物質(zhì)而化生精氣血津液，后繼無(wú)以營(yíng)養(yǎng)周身；胃癌為消耗性疾病，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)造成焦慮抑郁的癥狀加重[16]。胃主通降，受納腐熟功能依賴于胃的通降作用，若胃失和降，則食物稽留于胃，出現(xiàn)胃脘脹痛、納呆食少等癥，若胃氣不降反升，則出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆等癥；長(zhǎng)期的呃逆、食入即吐以及胃脘部癥狀影響了正常生活，增加了患者的焦躁情緒，是形成焦慮抑郁的重要原因。

心主神志與心主血脈密切相關(guān)，神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是血液，依賴于心血的濡養(yǎng)，心神才能正常發(fā)揮作用，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“血者，神氣也”。胃的受納腐熟功能以及脾的運(yùn)化功能正常，才能保證心血化源充足，心神得以濡養(yǎng)。

1.2 心動(dòng)則神傷，母病及子 《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！?，《靈樞·五色》曰：“積神于心，以知往今”，心總司人體精神意識(shí)思維活動(dòng)；《靈樞·本神》云：“至于其淫泆離臟則精失、魂魄飛揚(yáng)、志氣恍亂、智慮去身者”，所以心本身功能失常會(huì)引起神志不寧，精神萎頓，甚則譫狂神昏。

心主宰和調(diào)節(jié)人體各個(gè)臟腑組織器官，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》說(shuō)：“故主明則下安……主不明則十二官危矣?！薄鹅`樞·口問(wèn)》：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，故心神失調(diào)，可影響脾胃功能，導(dǎo)致出現(xiàn)納呆、脘脹、便溏等癥狀。胃癌患者本身受納腐熟功能失調(diào)，通降失常，引發(fā)胃脘痛，呃逆，嘔吐等癥狀。兩相作用下，胃癌癥狀加重，更會(huì)使焦慮抑郁的心理病理狀態(tài)惡化。

2 焦慮抑郁狀態(tài)為標(biāo)

臟腑功能的失調(diào)造成了焦慮抑郁情緒的產(chǎn)生，若負(fù)性情緒長(zhǎng)期不得解除，又會(huì)反過(guò)來(lái)七情致病，傷及五臟?！鹅`樞·本神》提到：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。破胭脫肉，毛悴色夭死于冬?！边^(guò)度的驚恐思慮，會(huì)傷心神，神傷就會(huì)恐懼，失去自我意識(shí)控制，日久則會(huì)正氣耗傷，肌肉盡脫?！捌n愁而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭死于春?！逼⒉貭I(yíng)，營(yíng)舍意，過(guò)度的憂愁而得不到解除，就會(huì)傷意，意傷就會(huì)苦悶煩亂，四肢無(wú)力，皮毛枯槁，脾胃表里相合，傷脾則傷胃，治胃亦理脾。

心與胃本身會(huì)累及情志，二者又互相影響，任何一方失調(diào)累及他臟就會(huì)加重病情；焦慮抑郁情緒作為生理病理產(chǎn)物，又會(huì)回頭致病于心胃二臟，所以心胃與焦慮抑郁狀態(tài)關(guān)系密切。

從心胃論治胃癌伴焦慮抑郁的臨床應(yīng)用

目前胃癌伴焦慮抑郁的治療主要有抗抑郁治療[17]以及心理治療，但抗抑郁藥物可能會(huì)加重惡心嘔吐癥狀及與化療藥物產(chǎn)生相互作用[17]，據(jù)報(bào)道[18]，抗抑郁藥物的使用效果在不同性別和年齡的分層中表現(xiàn)出劑量依賴型關(guān)系，且關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步研究。目前中醫(yī)治療胃癌伴焦慮抑郁主要以“健脾疏肝解郁”[11]為法，且取得了不錯(cuò)的臨床效果，但臨床仍有大量病人仍未得到有效治療，山東中醫(yī)藥大學(xué)遲莉麗教授以疏肝寧心和胃理脾為法治療胃腸病的學(xué)術(shù)思想[19]，可資借鑒。臨床工作中各個(gè)患者癥狀側(cè)重有所不同，可以虛實(shí)辨證為大綱進(jìn)行論治。

1 虛則補(bǔ)之

若患者癥狀以精神恍惚、心神不寧為主，治以養(yǎng)心安神，和中緩急，予甘麥大棗湯加減，孟闊[20]等發(fā)現(xiàn)加味甘麥大棗湯加減能有效改善老年惡性腫瘤抑郁患者的生活質(zhì)量，兼見(jiàn)五心煩熱，失眠多夢(mèng)，盜汗，治以滋養(yǎng)心腎，可予天王補(bǔ)心丹加減；若患者癥狀見(jiàn)抑郁兼頭暈神疲，心悸膽怯，以心脾兩虛為主，治以健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血，可予歸脾湯加減；若兼見(jiàn)心悸胸悶氣短，畏寒怕冷，大便溏泄等癥，則病機(jī)為[21]心陽(yáng)不振兼脾胃之陽(yáng)不足，火不能生土，后天之本亦無(wú)力營(yíng)養(yǎng)周身，治以溫通心陽(yáng)，溫中健脾，可予苓桂術(shù)甘湯及理中湯加減。實(shí)際臨床工作當(dāng)中，醫(yī)者不必拘泥于一方，而是將寧心安神的藥物，如大棗，茯神、遠(yuǎn)志、合歡、郁金、夜交藤等，臨證搭配益氣養(yǎng)血補(bǔ)心之藥或溫通心陽(yáng)之藥，或滋養(yǎng)心陰之藥，抑或溫中健脾益胃之藥，達(dá)到調(diào)心安神和胃之法。

2 實(shí)則瀉之

若患者臨床表現(xiàn)以實(shí)證為主，如焦慮煩躁，躁動(dòng)不安，甚則癲狂；病位在心，病機(jī)可見(jiàn)心火亢盛，風(fēng)痰擾心，痰熱擾心，瘀阻心脈，氣滯心胸；病位在胃，可見(jiàn)胃火熾盛，濕熱壅胃，食滯痰阻，胃絡(luò)瘀阻，脾胃氣滯。心之實(shí)邪易下移影響中焦，中焦實(shí)邪阻滯又可上移擾心。任一病理產(chǎn)物叨擾于心，心主血脈及心主神志功能失常，在外則表現(xiàn)為情志異常。此類(lèi)心胃實(shí)證致情志失常的病人，治當(dāng)通瀉為法，以和心胃，同時(shí)應(yīng)顧護(hù)胃中津液，防止苦燥傷陰。臨床當(dāng)中可能遇到多種病理因素相合，抑或虛實(shí)夾雜，需細(xì)心斟酌，仔細(xì)辨證，具體用藥時(shí)，梔子豉湯，導(dǎo)赤散，血府逐瘀湯等方劑可做參考，臨證以遣方。

胃癌患者本身病機(jī)復(fù)雜，易合并多種并發(fā)癥，所以在治療焦慮抑郁的同時(shí)，嚴(yán)格遵循辨證論治，用藥考慮君臣佐使，祛邪而不傷正，補(bǔ)益而不滋膩。

病案舉隅

劉某，男，70歲，2020年 9月 10日首診?；颊?015年因胃癌行手術(shù)治療（胃大部切除），術(shù)后化療6周期，2020年5月20日復(fù)查CT：腹膜淋巴結(jié)增多；腹膜增厚伴有結(jié)節(jié)，腹膜轉(zhuǎn)移可能；腹腔積液?？淘\：心悸氣短，消瘦，納欠，畏寒，神疲，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)沉，家屬代訴自復(fù)查發(fā)現(xiàn)可能腹膜轉(zhuǎn)移以來(lái)，患者少氣懶言，不與人交談，不欲飲食，夜間煩躁，難以入睡?；颊吒啐g，胃癌晚期，歷經(jīng)手術(shù)治療，正氣必然虧虛，近幾月出現(xiàn)心悸氣短兼抑郁癥狀，當(dāng)從心脾陽(yáng)虛論治，方以六君子湯健脾為主，加溫通心陽(yáng)及抗癌止痛之品：生黃芪30g，太子參30g，白術(shù)15g，茯苓 15g，法半夏 10g，陳皮 10g，干姜 10g，桂枝 15g，柴胡 10g，白芍 18g，八月札 30g，莪術(shù) 30g，郁金 15g，片姜黃 30g，蜈蚣 2條，山慈姑 10g，甘草 6g，15劑，水煎服，1 劑 /d，200mL/次。

2020年9月24日二診。納食改善，心悸氣短緩解，畏寒神疲減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)沉，家屬代訴情緒稍緩解，夜間睡眠無(wú)明顯改善，前方加大棗15g，夜交藤15g，合歡皮15g，干姜更為5g，予30劑，水煎服，1日1劑，1次200mL。

2020年11月3日三診。病人自訴畏寒疲乏明顯減輕，納食尚可，夜間睡眠尚可，詢問(wèn)家屬，抑郁情緒較前減輕，處方去干姜，再予30劑。病人復(fù)查腹水較前減少，拒絕做進(jìn)一步檢查，辨證調(diào)治3個(gè)月，生活質(zhì)量明顯改善，此后，患者每2～3個(gè)月來(lái)診，間斷服藥，病情穩(wěn)定，至今健在。

按：本例患者初診以太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、法半夏、陳皮組成的六君子湯健脾為主，加用黃芪補(bǔ)氣，桂枝溫通心陽(yáng)，干姜回陽(yáng)通脈，輔以柴胡、白芍、八月札疏肝理氣，莪術(shù)、片姜黃破血行氣止痛，郁金行氣化瘀，蜈蚣、山慈姑清熱解毒，化痰散結(jié)止痛。次診其納食改善，心陽(yáng)及脾胃之氣得復(fù)，抑郁及睡眠為主要問(wèn)題，前方加大棗，夜交藤，合歡皮寧心安神。再診患者無(wú)明顯畏寒，去干姜防過(guò)于溫燥，再予30劑鞏固治療。

小 結(jié)

心胃相關(guān)理論為心系神志病及脾胃疾病的中醫(yī)治療提供了新的理論基礎(chǔ)，拓寬了中醫(yī)情志病的治療思路，特別是伴有精神情志異常的胃腸病；胃癌病機(jī)病理復(fù)雜，外在因素牽涉較廣，高比例胃癌患者都伴有焦慮抑郁狀態(tài)，在西醫(yī)抗抑郁以及中醫(yī)“健脾疏肝解郁”的傳統(tǒng)治療手段和理論無(wú)法讓所有患者獲益的情況下，基于心胃相關(guān)理論，從心胃論治，可以讓更多的患者減輕負(fù)性情緒，改善預(yù)后；同時(shí)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，心胃相關(guān)理論應(yīng)用過(guò)程中的生理病理仍需進(jìn)一步探究。