歐珂，姚欣艷，2，張思明，羅敏

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

2 熊繼柏名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 湖南長(zhǎng)沙 410007

熊繼柏教授，博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，國(guó)家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)。熊老從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作60余年，中醫(yī)理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，長(zhǎng)于辨證論治，擅用經(jīng)方。熊老一直認(rèn)為中醫(yī)的學(xué)習(xí)應(yīng)該從經(jīng)典理論開始，中醫(yī)的生命力在于臨床，要用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床。遂將熊老臨證過程中運(yùn)用散偏湯合葛根選奇湯治療偏頭痛的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與君共享。

病因病機(jī)

偏頭痛屬于中醫(yī)“頭痛”“頭風(fēng)”的范疇，偏頭痛指的是由于外感六淫或內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的以一側(cè)頭痛為臨床特征的一類病證[1]。最早《內(nèi)經(jīng)》中提到“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)……風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”，明確指出風(fēng)邪入侵是導(dǎo)致頭痛的重要病因?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論篇》中提出“傷于風(fēng)者上先受之”，風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位，風(fēng)邪外襲，上犯清竅，阻遏清陽(yáng)，氣血受阻，脈絡(luò)拘急或清竅失養(yǎng)[2]?！栋Y因脈治》中也提到“傷風(fēng)頭痛或半邊偏痛，皆因風(fēng)冷所吹，遇風(fēng)冷則發(fā)”，亦或外風(fēng)夾雜痰瘀上擾，故發(fā)作偏頭痛?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“風(fēng)氣通于肝”。王叔和在《脈經(jīng)·頭痛》中也提出：“足厥陰與少陽(yáng)氣逆，則頭目痛[3]”，偏頭痛部位以一側(cè)頭痛為主，為肝膽經(jīng)循行之地，“經(jīng)脈所過，主治所及”，“其病有時(shí)重有時(shí)輕，遇順境則痛輕，遇逆境則痛重，遇拂抑之事而更加之風(fēng)寒之天，則大痛而不能出戶[4]”。肝主疏泄，若肝疏泄失常，則阻滯氣機(jī)，氣血失和，不通則痛，不榮則痛，同時(shí)氣機(jī)不暢，易內(nèi)生痰濁、瘀血致經(jīng)脈不通，發(fā)為頭痛。因此熊老認(rèn)為，本病主要是風(fēng)邪上犯清竅，釀生痰濕，阻滯肝膽之氣，風(fēng)痰瘀結(jié)，阻滯腦絡(luò)發(fā)為偏頭痛；風(fēng)邪上犯，阻滯氣機(jī)；氣郁則水液不行，濕郁則生痰，致痰氣郁結(jié)；肝膽氣郁，則血不行致血瘀；氣、血、痰、瘀為病，閉阻腦竅，不通則痛，若復(fù)感外邪、情志不舒、疲勞等誘因，可致病情反復(fù)。

散偏湯合葛根選奇湯治療偏頭痛的理法經(jīng)驗(yàn)

國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授基于偏頭痛肝膽之氣郁結(jié)，致瘀血挾風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)的主要病機(jī)，“人有患半邊頭風(fēng)者……此病得之郁氣不宣，又加風(fēng)邪襲于少陽(yáng)之經(jīng)，遂致半邊頭痛也[5]”，《素問·六元正紀(jì)大論篇》“故歲宜苦以燥之溫之，必折其郁氣，以資其化源”，確立了行氣祛風(fēng)，化痰通絡(luò)的治法。熊老認(rèn)為凡與肝膽氣郁不舒有關(guān)，常于遇風(fēng)、勞倦、情志不暢等誘發(fā)所致的偏頭痛，均可運(yùn)用散偏湯合葛根選奇湯加減化裁。散偏湯是出自清-陳士鐸的《辨證錄·頭痛門》，陳士鐸認(rèn)為頭痛是風(fēng)入肝膽，木氣郁結(jié)，經(jīng)氣無法上養(yǎng)于頭發(fā)為頭痛，對(duì)此創(chuàng)立了散偏湯解肝膽之郁氣[6]?！妒颐劁洝ね曛畏ā分姓f：“風(fēng)邪在頭，非多用風(fēng)藥必難成功?！狈街写ㄜ骸总菩猎?，芳香走竄，祛風(fēng)通絡(luò)止痛，白芍合之則養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；柴胡合香附疏肝解郁，同時(shí)升舉清陽(yáng)，載藥上升，增加行氣止痛之功；甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛[7]。葛根選奇湯是由李東垣《蘭室秘藏》選奇湯加減組成，方中羌活、防風(fēng)辛溫發(fā)散，功為祛風(fēng)勝濕止痛；黃芩清上焦熱；葛根輕揚(yáng)升散，既可通經(jīng)活絡(luò)，又能滋養(yǎng)筋脈；細(xì)辛散寒祛風(fēng)止痛[8]。諸藥合用，祛風(fēng)疏肝，行氣化瘀。

1 重用川芎、白芷

川芎始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急……除腦中冷動(dòng)，面上游風(fēng)來去”，川芎可上行頭目以止痛，下行經(jīng)水，入血分，中開郁結(jié)，為血中氣藥，為治頭痛圣藥[9]?！吨髦蚊匾罚骸按ㄜ浩溆糜兴?，少陽(yáng)引經(jīng)一也，諸頭痛二也，助清陽(yáng)三也，濕氣在頭四也”，“川芎能達(dá)陽(yáng)于陰中，即能貫陰于陽(yáng)中”。2015年《中國(guó)藥典》規(guī)定川芎正常劑量為3～10g，白芷為6～15g[10]。但在頭痛治療上自陳士鐸《辨證錄·頭痛門》散偏湯治療偏頭痛，提出川芎用量達(dá)30g之多后，后世許多名家發(fā)現(xiàn)加大川芎用量，調(diào)郁結(jié)之氣，祛深瘀之血療效顯著。王清任的血府逐瘀湯治療血瘀頭痛，重用川芎15～30g。名中醫(yī)崔應(yīng)麟教授認(rèn)為川芎是治療氣滯血瘀證之良藥，“量小則力不達(dá)”，對(duì)于病久邪深之血瘀痛證，重用川芎40g配伍白芷加強(qiáng)推行瘀濁之功[11]?，F(xiàn)代藥理研究也表明川芎具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及5-HT、緩激肽等物質(zhì)釋放，抑制血管收縮、抗氧化等作用[12]，同時(shí)改善腦循環(huán)，達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛作用[13]。白芷中香豆素類與揮發(fā)油成分使之具有鎮(zhèn)痛、抗炎等藥理作用[14]。白芷-川芎通過抑制疼痛及大腦興奮的產(chǎn)生，起到鎮(zhèn)痛的作用[15]。熊老認(rèn)為，重用川芎一祛風(fēng)通絡(luò)，沖破瘀阻，二行氣止痛；但凡辛溫散風(fēng)之品，能升發(fā)陽(yáng)氣，也必有耗傷陰液之害，走而不守是川芎一大特征[16]。白芷較川芎溫能和，和利血脈，可防川芎辛燥耗傷太過，故重用川芎配白芷可謂是治療頭痛的黃金搭檔。

2 佐用白芍、甘草

白芍養(yǎng)血柔肝，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，益肝之陰血，平抑肝陽(yáng)，配伍疏風(fēng)行氣藥，血脈通利，邪風(fēng)無所容；《本草求真》中說到：“氣之盛者，必?fù)p酸之以收。白芍可收斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行[17]。”熊老認(rèn)為重用川芎、羌活這一類辛燥祛風(fēng)藥同時(shí)，傷陰耗氣之弊也隨之增加，常配伍白芍合甘草，酸甘化陰，緩急止痛，取仲景芍藥甘草湯“酸甘化陰”之深義[18]，防諸藥辛散太過，耗傷陰液，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，從而起到柔肝舒筋之效。

3 善用祛風(fēng)藥

《醫(yī)宗必讀》：“高巔之上，惟風(fēng)可到?！膘铒L(fēng)藥具有升、散、行等特性，不僅善于宣暢氣機(jī)，同時(shí)還能推動(dòng)血液運(yùn)行而行血活血，同時(shí)祛風(fēng)藥善于辛散通絡(luò)，化瘀滯而散瘀和血[19]；《醫(yī)方考》：“羌活、防風(fēng)、柴胡能升舉清陽(yáng)之氣，而搜百節(jié)之濕?！毙芾险J(rèn)為由于南方氣候關(guān)系，同時(shí)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，大部分偏頭痛患者屬于風(fēng)、痰、瘀阻經(jīng)絡(luò)所致。本方中川芎、白芷，配伍白芍、甘草散瘀和血；羌活、防風(fēng)配伍柴胡、香附行氣開郁，化濕通絡(luò)；溫病大家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“痛為絡(luò)脈失和”的觀點(diǎn)，進(jìn)而提出了“絡(luò)以通為用”的治療思路，創(chuàng)立辛味通絡(luò)法[20]。加一味細(xì)辛溫通血脈，如春日少陽(yáng)溫暖和煦，卻又不過于溫燥。合羌活、防風(fēng)等共達(dá)溫經(jīng)散寒、祛瘀通絡(luò)之功。

4 配用蟲類藥

熊老在治療頭痛，對(duì)于久病頭痛或疼痛較劇者，根據(jù)葉天士的“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”理論，頭痛久病必入絡(luò)，絡(luò)脈不通，再加之邪氣阻滯氣機(jī)，不通則痛[21]，借助蟲類藥性善走竄、剔邪搜絡(luò)之功，常合天蝎散（天麻、全蝎、僵蠶）搜風(fēng)通絡(luò)止痛，蟲蟻搜剔。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·頭痛》提到“氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽(yáng)氣為主”，“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰莫如蟲類[22]”。

5 巧用引經(jīng)藥

《冷廬醫(yī)話-頭痛》中總結(jié)到：“頭痛屬太陽(yáng)者，自腦后上至巔頂，其痛連項(xiàng)；屬陽(yáng)明者，上連目珠，痛在前額；屬少陽(yáng)者，上至兩角，痛在頭角……厥陰之脈會(huì)于巔頂，故頭痛在巔頂，太陰、少陰雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛[23]?！敝斓は凇兜は姆ā分刑岢觥邦^痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥”。李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》對(duì)六經(jīng)頭痛用藥總結(jié)到：“太陽(yáng)頭痛，惡風(fēng)，脈浮緊，川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類為主；少陽(yáng)經(jīng)頭痛，脈弦細(xì)，往來寒熱，柴胡為主；陽(yáng)明頭痛，自汗，發(fā)熱，惡寒，脈浮緩長(zhǎng)實(shí)者，升麻、葛根、石膏、白芷為主[24]……”熊老無論是治療外感還是內(nèi)傷頭痛，都十分重視引經(jīng)藥在其中起到的載藥上行之功，如前額眉棱骨陽(yáng)明經(jīng)頭痛加蔓荊子，少陽(yáng)經(jīng)頭痛用川芎、柴胡，兩側(cè)少陽(yáng)經(jīng)頭痛用柴胡、延胡索，巔頂頭痛常加藁本，效果甚佳。

隨癥加減

在臨床上肝膽經(jīng)氣不舒，加外邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致偏頭痛最為常見，熊老在治療該類偏頭痛時(shí)，除了重視上述用藥經(jīng)驗(yàn)外，同時(shí)需要根據(jù)患者的一些兼證，辨證施治進(jìn)行加減。偏于痰濕者，可見頭重如裹、脘腹脹滿、肢體困重，舌苔厚膩，加法半夏10g、白術(shù)10g、茯苓15g以燥濕健脾化痰，若見苔黃膩，脈弦滑，痰郁而化熱，加黃連6g、竹茹10g、枳實(shí)10g以清熱燥濕化痰；偏于肝膽氣滯者，胸脅脹悶痛、情志不舒，脈弦，可加川楝子10g、延胡索10g、合歡皮10g以疏肝行氣止痛，若頭痛目赤、脅痛口苦，脈弦數(shù)，氣郁化火，加燈心草3g、黃芩10g清熱瀉火；偏于肝陽(yáng)頭痛者，頭脹伴眩暈，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，加天麻10g、鉤藤10g、梔子3g以平肝潛陽(yáng)；偏于瘀血者，頭刺痛，部位固定，舌紫案暗，可白芍改赤芍，加丹參10g、桃仁10g、紅花10g以活血化瘀。

驗(yàn)案舉隅

王某，女，42歲，會(huì)計(jì)師。2021年3月14日初診。主訴：反復(fù)頭痛10余年，以前額及兩側(cè)頭脹痛為主，常于經(jīng)期前、情緒煩躁、天氣變化、環(huán)境嘈雜及勞累時(shí)發(fā)作，休息可緩解，平素情緒易急躁，嚴(yán)重時(shí)伴頭暈、惡心欲吐，無口干口苦、目赤、口舌生瘡，納寐可，大小便正常。月經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)量可，顏色偏深，夾血塊，無通經(jīng)，舌暗，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：頭痛??；辨證：氣滯血瘀證；處方：散偏湯合葛根選奇湯加減。藥物組成：柴胡10g，川芎20g，川楝子10g，延胡索10g，木香 6g，白芷 20g，白芍 10g，葛根 20g，防風(fēng) 10g，羌活 10g，天麻 10g，僵蠶 10g，雞血藤 15g，甘草 6g，20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

4月5日二診。服藥后覺頭痛較前減輕，但月經(jīng)前仍感情緒煩躁，原方加合歡花10g、延胡索10g，續(xù)服20劑，頭痛癥狀完全緩解。

按：治療頭痛病首辨外感內(nèi)傷，外感頭痛常發(fā)病較急，病勢(shì)較劇，因天氣變化而發(fā)；內(nèi)傷頭痛一般起病緩慢，病勢(shì)較緩，多因勞倦而發(fā)；其次辨頭痛性質(zhì)可對(duì)頭痛的辨治提供依據(jù)，脹痛多為肝陽(yáng)上亢或肝膽之氣不舒，刺痛而痛處固定，常為瘀血，若頭痛重痛伴泛惡、胸悶者多夾痰濕。該患者平素情緒心煩急躁，且頭痛常于經(jīng)期前、情緒煩躁、緊張、勞累而發(fā)，肝主藏血，濡養(yǎng)筋脈，足厥陰肝經(jīng)匯于巔，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，受五臟六腑精血，同時(shí)肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》說到：“肝病者……令人善怒……氣逆則頭痛”。情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，氣逆夾肝火上沖清竅則易發(fā)為頭痛，該患者雖有肝郁，但并無口干口苦口瘡、目赤等火熱之象，且舌暗，苔薄白，脈弦滑，此屬肝經(jīng)脈絡(luò)氣機(jī)不暢，氣滯不通，釀生痰瘀阻于腦絡(luò)，致頭部經(jīng)脈失養(yǎng)，發(fā)作頭痛，恰好對(duì)應(yīng)陳士鐸“肝膽郁氣”所致頭痛。另外辨治頭痛除了要辨寒熱虛實(shí)以外，更不可忽視頭痛部位，該患者前額及兩側(cè)頭痛，前額屬陽(yáng)明，《蘭室秘藏》中選奇湯：“治眉骨痛不可忍”，主治風(fēng)痰上壅所致前額痛；兩側(cè)頭痛屬少陽(yáng)，陳士鐸《辨證錄》描述散偏湯主治“人有患半邊頭風(fēng)者……此病得之郁氣不宣，又加風(fēng)邪襲于少陽(yáng)之經(jīng)”。故本案選用散偏湯合葛根選奇湯作為主方，再根據(jù)頭痛部位加以引經(jīng)藥，兩顳少陽(yáng)經(jīng)頭痛用川芎、柴胡，前額陽(yáng)明經(jīng)頭痛加用葛根、白芷，引藥上行，同時(shí)搭配防風(fēng)、羌活升舉清陽(yáng)，發(fā)散郁滯之氣。該患者病程日久，“久病入絡(luò)”配伍蟲類藥，取其搜風(fēng)通絡(luò)止痛之義，故在主方基礎(chǔ)上配伍天麻止痙散。二診時(shí)再加合歡花、延胡索合柴胡、香附加強(qiáng)疏肝解郁、行氣止痛。諸藥共奏解郁行氣、活血止痛之功。臨床上在治療肝膽之氣郁結(jié)，致瘀血挾風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)所致偏頭痛效果顯著。