李姍姍，高金金，王志華，王金權(quán)

1 江蘇省東臺市中醫(yī)院 江蘇東臺 224200

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

3 山西省太原廣譽(yù)遠(yuǎn)國醫(yī)館 山西太原 030006

多囊卵巢綜合征[1]（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、稀發(fā)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床特征的病變，?？砂橛性陆?jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、胰島素抵抗等癥狀[2-3]。本病屬于婦科臨床常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率約占8%～13%[4]。尤好發(fā)于青春期及育齡期女性。隨著社會的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，該病發(fā)病率不斷上升[5]。如今越來越多的育齡期女性面對社會及家庭的壓力越來越大，其患病率約占3.5%～7.5%[6]，不僅嚴(yán)重影響女性的身心健康[7]，還會增加心血管疾病、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等多種疾病的風(fēng)險[8-9]。當(dāng)今PCOS已成為影響婦女生殖心理健康和家庭社會和諧穩(wěn)定的重要因素，越來越成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點。祖國醫(yī)學(xué)上雖無該病的專門記載，但根據(jù)其臨床癥狀及體征，可歸屬于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。

王金權(quán)教授是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“山西省平遙縣道虎壁王氏婦科”第28代學(xué)術(shù)代表性傳承人，山西名醫(yī)，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作近40年，在長期的醫(yī)療實踐中逐漸形成了對婦科病的獨特治法，注重氣血的生成與運化、調(diào)養(yǎng)與統(tǒng)攝，且多從肝、脾、腎三經(jīng)論治，總結(jié)形成了以養(yǎng)血柔肝、健脾益氣、調(diào)和氣血、益腎填精的治療大法。在臨床治療婦科疾病中辨證精準(zhǔn)，遵守王氏婦科驗方，重病證變化，因其選方精當(dāng)，用藥巧妙、靈活，臨床療效顯著，本人有幸經(jīng)常跟隨吾師出診抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王金權(quán)教授治療本病的臨證經(jīng)驗介紹如下。

病因病機(jī)

西醫(yī)上目前關(guān)于PCOS的具體發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，有研究表明，本病可能與患者自身的下丘腦–垂體–卵巢軸功能異常及身體的新陳代謝有關(guān)[10]。也有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11]，機(jī)體氧化應(yīng)激損傷在一定程度上對卵泡發(fā)育及排卵的影響是本病發(fā)生的原因之一。國際上更多的研究傾向于PCOS與疾病的基因多態(tài)性有關(guān)[12-13]，普遍認(rèn)為本病與遺傳、環(huán)境、心理等因素密切相關(guān)[14-16]。

王教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征的發(fā)病主要是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，并有虛實之分，本虛標(biāo)實，虛實夾雜。虛者以腎虛和脾虛為主，實者多以肝郁、痰濕、血瘀、濕熱為主。

1 脾腎兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)

腎為先天之本，藏精，主骨生髓，主生殖，為天癸之源，沖任之本，是人體生長發(fā)育和生殖的根本，精能生血，直接為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎”。腎之陰陽充盛，是女子孕育的根本。吾師認(rèn)為卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛、腎陽鼓動密切相關(guān)，本病腎精虧虛，腎陽虛衰，無力啟動氤氳之氣則卵子發(fā)育遲緩，優(yōu)勢卵泡難以形成；腎陽不足，不能溫煦下焦，津液凝聚成痰濕；沖任失養(yǎng)，精血無從而生，血海難以充盈，可導(dǎo)致閉經(jīng)、月經(jīng)稀少。故王教授認(rèn)為腎虛是本病發(fā)生的根本，重者進(jìn)一步影響女子受孕狀態(tài)。

脾為后天之本，氣血生化之源，亦為生痰之源?！兜は姆āぷ铀谩吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！比羲伢w肥胖或過食膏粱厚味，或飲食失節(jié)，思慮過度損傷脾胃，運化失職，水濕停聚，聚濕成痰，痰濕內(nèi)生。《女科切要》曰：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故。”沖任氣血受阻，痰濕、脂膜壅塞沖任胞脈，血海不得按時滿盈，因此月經(jīng)閉止或失調(diào)、體胖、多毛、卵巢增大等。有臨床研究表明[17-18]，脾虛、腎虛，氣血來源不足，運行無力，瘀血阻滯沖任胞脈使卵泡包膜增厚，不利于卵子排出，痰瘀日久成癥，卵巢增大，同時阻礙脾胃生化功能，加重腎虛癥狀。吾師總結(jié)痰濕瘀血互結(jié)是本病的病理產(chǎn)物，同時又是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

2 情志與生活方式因素

女子以肝為先天，主藏血和疏泄，為人體氣機(jī)之樞紐?！陡登嘀髋啤费裕骸芭松茟讯嘤?，肝經(jīng)一病……艱于生育。”同時又有《婦人規(guī)·子嗣類》說：“情懷不暢，則沖任不充，則胎孕不受”。若平素性格抑郁，或郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣有余便是火；或肝氣犯脾，脾虛生濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)沖任胞脈，沖任失調(diào)，氣血不和，故致月經(jīng)停閉或失調(diào)、不孕等?！夺t(yī)林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣為血之帥，氣行則血行，《諸病源候論》曰：“月水不通，久則血結(jié)于內(nèi)生塊，變?yōu)檠?，亦作血癥?！惫嗜羝咔閮?nèi)傷，氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀血阻滯胞宮、胞脈導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕、癥瘕等。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，長期保持肝郁不舒的狀態(tài)會造成女性下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)一步影響患者自身的糖代謝及激素水平。王教授認(rèn)為隨著社會發(fā)展節(jié)奏的加快，很多女性面對家庭、工作、生活等巨大壓力，長期熬夜、不規(guī)律作息，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯是導(dǎo)致PCOS的重要原因。

治則治法

目前臨床上西醫(yī)以藥物與手術(shù)治療PCOS為主，恢復(fù)內(nèi)分泌正常功能，促進(jìn)排卵，改善臨床癥狀[20-21]，但因其毒副作用較大，不良反應(yīng)多，費用較高，遠(yuǎn)期效果欠佳，臨床應(yīng)用受到一定程度的限制[22]。多項實驗研究表明[23]，中醫(yī)藥治療PCOS可改善患者內(nèi)分泌失調(diào)狀態(tài)，調(diào)節(jié)激素水平等方面效果顯著，且不良反應(yīng)較少，越來越受到患者和醫(yī)生的青睞。

在中醫(yī)治療上，王金權(quán)教授根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及虛實不同確定治療原則。對于月經(jīng)不調(diào)者，重點在于調(diào)經(jīng)，以恢復(fù)正常月經(jīng)周期；對于月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，應(yīng)采用“虛則補(bǔ)而通之，實則泄而通之”；對于有生育要求者，重在調(diào)經(jīng)種子。

1 健脾益腎為本，佐以燥濕祛痰、活血化瘀

對于臨床上常見的痰瘀互結(jié)型PCOS，治療以健脾益腎、燥濕祛痰、活血化瘀為大法。常用王氏婦科經(jīng)驗方-王氏散結(jié)祛痰飲加減使用。方藥組成：桑寄生、巴戟天、續(xù)斷、茵陳、陳皮、半夏、茯苓、炒白術(shù)、山慈菇、皂角刺、赤芍、丹參、甘草。本方在加味二陳湯的基礎(chǔ)上加減化裁而來。二陳湯始見于《太平惠民和劑局方》，為燥濕化痰基礎(chǔ)方，被后世稱為“祛痰之通劑”，臨床應(yīng)用范圍較為廣泛。全方注重君臣佐使搭配，以健脾益腎為本，桑寄生、巴戟天、續(xù)斷、溫腎助陽，通沖任防濕滯，可促進(jìn)卵泡成熟，提高子宮內(nèi)膜容受性；二陳湯加赤芍、丹參，燥濕化痰、活血化瘀；炒白術(shù)、甘草健脾益氣，促進(jìn)體內(nèi)痰飲消除，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)；皂角刺、山慈菇，祛痰行氣以除痰濕；茵陳增強(qiáng)清熱利濕之功；據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[24]，茯苓具有抗炎、抗氧化、抗病毒、提高免疫功能作用。全方合用有健脾益腎、祛濕化痰、軟堅散結(jié)、活血化瘀之功效。寒熱搭配恰當(dāng)，用藥平和，切忌攻伐太過，使祛邪而不傷正，活血而不耗氣。

辨證加減用藥：若在經(jīng)期用藥注意酌加調(diào)經(jīng)、化瘀之品，如益母草、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)等，勿使用大補(bǔ)、大寒之品，以防瘀滯與寒凝。若在經(jīng)水過后，血?？仗?，辨證之時勿忘補(bǔ)益氣血之品，加黃芪、黨參、當(dāng)歸、炒白芍等品。若在“排卵”之機(jī)，勿忘增加化瘀通絡(luò)之藥，如路路通、絲瓜絡(luò)等。若在排卵期過后，勿忘增加脾腎雙補(bǔ)之劑，以達(dá)補(bǔ)腎填精之效，如加用杜仲、菟絲子、黃精、山茱萸、太子參、川牛膝等藥品。若在經(jīng)水將至之時，勿忘增加清熱化濕之品，如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁等。

2 調(diào)暢情志，養(yǎng)成健康良好的生活方式

百病生于氣，當(dāng)今很多女性面對越來越大的社會生活壓力，日積月累的負(fù)面情緒無處或無時間發(fā)泄，久病成瘀，聚為癥瘕。王老師在診治本病時，提倡患者保持積極樂觀態(tài)度，調(diào)暢情志，多與他人交流，合理飲食，適當(dāng)鍛煉，養(yǎng)成健康良好的生活方式，有利于該病的治愈。

3 注重五診合參

吾師在診治本病時，強(qiáng)調(diào)除了應(yīng)用中醫(yī)的四診手段以外，還需結(jié)合現(xiàn)代女性激素的檢測，B超對卵巢的超聲圖像，基礎(chǔ)體溫的監(jiān)測，即五診合參，望、聞、問、切、查。在當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天，需利用好西醫(yī)的輔助檢查技術(shù)為中醫(yī)婦科臨床辨證提供客觀依據(jù)，并隨時直接判斷診療效果，以真正達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合的意義。

病案舉隅

王某，女，30歲，2014年結(jié)婚。初診日期：2018年3月3日。主訴：月經(jīng)后期3年余，備孕調(diào)理?，F(xiàn)病史：患者14歲初潮，近3年來行人工流產(chǎn)術(shù)3次后致月經(jīng)周期不規(guī)律，約1～3月一行，行經(jīng)5d，經(jīng)量少，濕透衛(wèi)生巾約2片（以長240mm衛(wèi)生巾為標(biāo)準(zhǔn)），暗紅色，伴有血塊，痛經(jīng)可忍受，經(jīng)前乳房憋脹，腰困，面部起痤瘡。末次月經(jīng)：2018年2月21日（口服達(dá)英35）。癥見面色暗黃，手臂、雙腿毛發(fā)重，面部痤瘡，陰道無分泌物，腰困，精神疲乏，平素急躁易怒，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔白膩，邊齒痕，脈沉弱。婚育史：G3A3P0。輔助檢查：2017年4月11日查輸卵管造影示：右側(cè)輸卵管不通，左側(cè)通而不暢。2018年2月28日于太原市某醫(yī)院行婦科彩超示：子宮前位，大小約4.0×2.7×3.7cm，內(nèi)膜居中，厚約0.4cm，右側(cè)卵巢大小約3.4×2.3×2.0cm，左側(cè)卵巢大小約3.4×1.8×1.8cm，同一切面可見＞12個囊性結(jié)構(gòu)，提示雙側(cè)卵巢多囊狀態(tài)，性激素水平檢測顯示睪酮90.10ng/mL。中醫(yī)診斷：經(jīng)水后期 癥瘕 痰瘀互結(jié)型。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。治法：健脾益腎、燥濕化痰、活血化瘀。處方：王氏散結(jié)祛痰飲加減。具體方藥為：茵陳 20g，陳皮 10g，半夏 12g，云苓 10g，甘草 5g，焦白術(shù) 15g，桑寄生 15g，續(xù)斷 12g，巴戟天 12g，生黃芪 15g，皂角刺 12g，山慈菇 10g，赤芍 15g，丹參25g。7劑，1劑/d，灌腸使用。囑其每日早晨醒來規(guī)律監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，忌食生冷油膩之品，適當(dāng)增強(qiáng)體育鍛煉，保持樂觀良好情緒。

2018年3月10日二診?；颊週MP：2018.2.21，自訴服藥后腰困、倦怠乏力較前好轉(zhuǎn)，偶有少量白帶，余無不適主訴，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡，苔白，邊齒痕，脈沉弦。處方：上方加蜈蚣2條，地龍10g。14劑，1劑/d，灌腸使用。

2018年3月24日三診?；颊咴陆?jīng)未潮，白帶同前，訴近日乳頭疼痛，腹脹，納寐可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦數(shù)?；A(chǔ)體溫呈單項。查婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚度約0.65cm。處方：王氏益經(jīng)湯加減，具體方藥有：熟地30g，炒白術(shù)30g，當(dāng)歸身15g，炒山藥15g，炒白芍10g，炒棗仁10g，南沙參10g，柴胡4g，炒杜仲4g，黨參 6g，丹皮 9g，紫河車 4g，黃精 10g，甘草 5g，皂角刺12g，山慈菇12g。7劑，1劑/d，水煎服。

2018年3月31日四診。病史同前，月經(jīng)仍未潮，訴乳頭疼痛，腹脹較前明顯改善，偶有乳房憋脹，情緒時有急躁，納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦數(shù)。處方1：王氏逍遙散加味，方藥組成：當(dāng)歸身25g，炒白芍 25g，醋柴胡 6g，云苓 10g，焦白術(shù) 15g，薄荷 6g，香附 10g，元胡 9g，坤草 20g，桃仁 12g，紅花 12g，炒枳殼 10g，甘草 6g。7劑，1劑 /d，水煎服。處方 2：王氏調(diào)經(jīng)種玉湯加減，方藥：當(dāng)歸身15g，川芎6g，炒白芍12g，生地 15g，香附 10g，元胡 9g，云苓 10g，丹皮 10g，官桂6g，吳茱萸4g，坤草10g，陳皮9g，艾葉4g。7劑，1劑/d，水煎服。

2018年4月14日五診。患者4月3日月經(jīng)來潮，行經(jīng)4d，經(jīng)量適中，色紅，無血塊，無腹痛，余無明顯不適。舌淡，苔薄白，脈左弦右滑?；A(chǔ)體溫呈雙相。處方1：2018年3月3日方4劑繼續(xù)灌腸使用。處方2：3月24日方繼服4劑。

患者后繼續(xù)加減調(diào)理5個月，遂月經(jīng)規(guī)則，并囑咐患者合理飲食，作息規(guī)律，適當(dāng)運動，調(diào)控情志。2018年10月20日，自測早孕試紙呈陽性，婦科彩超示：宮內(nèi)早孕。2019年7月順產(chǎn)一健康男嬰。

按：患者3次流產(chǎn)術(shù)后，血室正開，余邪未盡，體弱胞虛，正氣未復(fù)，氣血不足，腎陽無以溫煦，脾失溫養(yǎng)，運化失司，則水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰濕內(nèi)生，阻滯氣血，導(dǎo)致瘀血之邪內(nèi)結(jié)沖任、胞宮，沖任失其通暢，而發(fā)為本病。患者初診時，吾師根據(jù)五診合參，辨病與辨證相結(jié)合，處方精專，善于通變。由“久病多虛”，“久病多瘀”理論，治療以健脾益腎、燥濕化痰、活血化瘀為主，加生黃芪補(bǔ)氣升陽，固表利水。患者二診，在上方基礎(chǔ)上加地龍、蜈蚣通絡(luò)散結(jié)，增強(qiáng)活血化瘀之功。直腸給藥使藥物充分吸收且藥力集中直達(dá)病所，改善局部循環(huán)。患者三診時，查子宮內(nèi)膜厚約0.65cm，此期需以補(bǔ)益肝腎為主，故以王氏益經(jīng)湯加減，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增長，同時配山慈菇、皂角刺化痰散結(jié)，補(bǔ)而不忘消，靈活變通，全面兼顧?；颊咚脑\時訴乳頭疼痛，偶有乳房憋脹，情緒時有急躁，脈弦數(shù)，辨證為肝郁氣滯血瘀，處方1治療以疏肝解郁、活血化瘀為主?；颊咴V腹脹，加炒枳殼理氣寬中，消食除脹。根據(jù)瘀血不去，新血不生，處方2選用王氏調(diào)經(jīng)種玉湯，在四物湯的基礎(chǔ)上，酌加清熱理氣、溫補(bǔ)腎陽、活血化瘀之品，促進(jìn)月經(jīng)的來潮?；颊呶逶\時，月經(jīng)已來潮，并基礎(chǔ)體溫監(jiān)測呈雙相，說明患者已有排卵，月經(jīng)期過后仍以王氏散結(jié)祛痰飲加減灌腸用藥?；颊咴陆?jīng)周期進(jìn)入黃體期后予王氏益經(jīng)湯加減。吾師根據(jù)月經(jīng)周期加減靈活用藥，并囑咐患者飲食清淡且富有營養(yǎng)，忌食辛辣刺激，作息規(guī)律，平時少熬夜，保持情緒舒暢，對本病的治療有較好的作用。

小 結(jié)

王金權(quán)教授治療痰瘀互結(jié)型多囊卵巢綜合征以健脾益腎為本，佐以燥濕祛痰、活血化瘀。吾師根據(jù)患者的臨床癥狀及體征，從整體觀念出發(fā)，對于有生育要求的患者首要把月經(jīng)周期調(diào)理正常，使其能夠自行順利排卵，然后順從女性月經(jīng)周期的變化規(guī)律靈活加減用藥，同時囑咐患者在治療期間調(diào)節(jié)飲食和作息、適量運動、保持良好情緒，辨證施治，并注重長期管理隨訪，療效顯著，具有臨床指導(dǎo)意義。