周兆年 鄭偉強

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染內科，湛江 524000

肝病患者的止血系統(tǒng)經常會發(fā)生復雜的變化，血小板是止血的主要效應細胞，傳統(tǒng)上認為，血小板減少是出血的高危因素。血小板減少癥在肝硬化患者中很常見，形成過程是多因素的，包括丙型肝炎和酒精誘導的骨髓抑制、肝血小板生成素代謝缺陷、脾功能亢進、血小板相關抗體導致的血小板從循環(huán)中清除或血小板過度活化［1-2］。另外，在肝硬化治療過程中，維生素K 對血小板可能有一定的改善作用，但兩者間的作用機制尚不明確［3］。

血小板的結構和功能是動態(tài)變化的，當它們從基礎條件下的循環(huán)靜止狀態(tài)轉變?yōu)轫憫砗筒±硇盘柕募せ顮顟B(tài)時會發(fā)生顯著改變?；罨难“迨侵寡到y(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間關鍵的聯(lián)系橋梁，具有執(zhí)行識別和信號功能、傳遞生物信息和免疫功能的能力，并協(xié)調復雜的生理和病理炎性反應，以及可以完成特定的效應器活動［4］。

有研究顯示，在急性病毒性肝炎小鼠模型中，血小板減少導致病毒特異性細胞毒性T 淋巴細胞的肝內堆積減少，促進肝病的進展［5］。此外，血小板在肝移植的患者中具有雙重作用。一方面，血小板通過誘導竇內皮細胞凋亡而導致肝移植患者的缺血/再灌注損傷；另一方面，血小板在肝損傷后的恢復和再生中起關鍵作用［6］。因此，越來越多的研究證實了血小板在免疫炎癥、宿主防御、血管生成、組織修復和再生等過程中發(fā)揮重要作用，本文就血小板在肝硬化中的潛在作用進行綜述。

血小板的顆粒釋放

血小板含有大量的分泌顆粒，儲存并釋放大量生物活性分子，包括5-羥色胺（serotonin，5-HT）、血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉化生長因子、表皮生長因子、血管內皮因子、胰島素樣生長因子等，在肝硬化的發(fā)展、治療、監(jiān)測中起重要作用。

Jocob 等［7］研究了不同老鼠模型中門靜脈對5-HT 的體外收縮反應，結果表明：門靜脈高壓與5-HT 的升壓反應減弱有關，證實了5-HT受體拮抗劑可以通過降低肝硬化患者腸系膜和側支循環(huán)中的阻力來發(fā)揮門靜脈降壓作用。此外，在肝臟再生方面，He等［8］研究結果顯示，5-HT是肝再生中YAP 的潛在上游調節(jié)因子，可以通過增加5-HT 含量促進肝臟再生［9］。因此，5-HT 在降低門靜脈壓、促進肝臟再生方面具有重要作用，且5-HT受體拮抗劑可以作為肝硬化治療的潛在用藥。

肝外周細胞群在微血管重塑中起核心作用，而PDGF是負責內皮細胞與外周細胞相互作用的關鍵分子，也是慢性肝病中的主要纖維化因子，以及肝星狀細胞增殖、遷移的最有效刺激因素，并且可以調節(jié)肝血管結構和功能［10］。在經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）中，假體材料和組織之間界面處的內膜增生是支架植入的固有現(xiàn)象，是TIPS 功能不全的主要原因。有研究表明，在接受TIPS治療的肝硬化患者中，通過聯(lián)合抑制血小板聚集和PDGF 活性，可以降低TIPS 功能不全的發(fā)生風險［11］。另外，在門脈高壓征和肝硬化的動物實驗模型中，索拉非尼可以有效抑制PDGF 等信號通路，誘導內臟新生血管減少約80%，使內臟和全身循環(huán)的高動力顯著減弱，并導致門體側支的范圍顯著減少和門靜脈壓力降低，可以顯著改善肝損傷和肝內纖維化、炎癥和血管生成［12］。所以，抑制PDGF 活性有望成為肝纖維化、門靜脈高壓、TIPS的治療靶點。

門靜脈血栓形成是肝硬化的嚴重并發(fā)癥，有研究表明血小板衍生的轉化生長因子-β1 升高與高凝狀態(tài)和促進內皮功能障礙有關，且與肝硬化患者的門靜脈血栓形成密切相關［13］。

綜上所述，血小板釋放的各種生物活性分子在肝硬化的門靜脈壓力、肝臟再生、血管生成、肝臟炎癥等方面發(fā)揮重要作用，可以作為肝硬化的潛在治療靶點。

血小板表面受體

血小板作為免疫和炎性細胞，具有多種受體和介導信號功能的表面分子，包括血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）、細胞間黏附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM-1）、髓系細胞上表達的觸發(fā)受體-1（triggering receptor expressed on myeloid cells 1，TREM-1）、CD40L、Toll樣受體4（TLR4）、趨化因子受體、補體受體等，在炎癥活動、免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，可以作為肝硬化的治療靶點以及病情監(jiān)測的有效工具。

血小板膜GP 包括GPIbα、GPIIb-IIIa、GPIb-IX、GPIa-IIa等。GPIbα是細胞間相互作用的關鍵受體，在晚期非酒精性脂肪性中，血小板表達的GPIbα 參與血小板與Kupffer 細胞的相互作用以及肝炎的維持［14］。Xu 等［15］研究表明，GPIbα 的胞外結構域是肝臟中新生血小板介導的血小板生成素生成所必需的，血小板GPIbα 缺失胞外表達會導致循環(huán)血小板生成素水平總體下降。在肝硬化患者中，GPIbα、GPIIb-IIIa 的表達比健康對照組低［16］，并且都表現(xiàn)出對GPIIb-IIIa 的自身抗體反應，表明GPIIb-IIIa 及其抗體參與肝硬化患者的血小板破壞過程［17］。此外，血管性血友病因子、纖維蛋白原與GPIbα、GPIIb-IIIa 等GP 結合可以導致血小板聚集增加［18-19］。綜上，血小板膜GP 在肝硬化中具有傳遞信息、參與血小板生成素的生成、導致血小板破壞和血小板聚集等復雜的作用。

ICAM-1是免疫球蛋白超家族的一員，容易被促炎介質過表達。肝硬化患者容易發(fā)生細菌感染，而炎性反應的基本過程是通過黏附分子的激活來募集循環(huán)中的白細胞。Selzner 等［20］研究結果顯示，肝竇中ICAM-1 表達和白細胞募集可以引發(fā)局部炎性反應，導致Kupffer 細胞依賴性釋放腫瘤壞死因子α和白細胞介素6，最終導致肝細胞增殖。此外，Geerts 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化大鼠腸系膜微循環(huán)中白細胞募集明顯受損，而這種缺陷與P-選擇素、E-選擇素和ICAM-1 表達減少有關。因此，ICAM-1 與肝硬化患者的肝細胞增殖、白細胞募集能力和肝臟炎癥相關。

TREM-1 是炎癥的放大器，在嚴重感染和敗血癥相關的先天免疫應答中發(fā)揮重要作用，TREM-1 與血小板的特異性結合可以增強中性粒細胞活化［22］。Ichou 等［23］研究表明，腹水TREM-1可以用于肝硬化自發(fā)性腹膜炎（SBP）的診斷，當腹水TREM-1 水平為1 595 ng/L 時，診斷SBP 的受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積為0.98（靈敏度96%，特異度99%），表明腹水TREM-1 水平是診斷SBP 的一個非常敏感和特異的指標。此外，Nguyen-Lefebvre等［24］研究表明，TREM-1 是肝臟Kupffer 細胞激活的主要調節(jié)因子，可以促進肝損傷和肝纖維化。因此，TREM-1 可以監(jiān)測肝硬化患者感染的發(fā)生，并與肝臟損傷、肝纖維化有關。

綜上所述，血小板表面受體在肝硬化患者的細胞間信息傳遞、血小板破壞和聚集、肝臟炎癥、感染、抗腫瘤等方面發(fā)揮復雜的作用。

血小板衍生微粒

血小板衍生微粒（platelet microparticles，PMPs）是從活化的血小板中釋放的含有蛋白質和RNA 的囊泡，又稱為細胞外囊泡，血小板的一些促炎和促血栓功能是由血小板微粒介導的。研究表明，血小板來源的促血栓微粒濃度與全身炎性反應綜合征的嚴重程度呈比例增加，并與急性肝損傷患者的不良預后有關［25］。目前，有研究數據顯示，PMPs在肝硬化患者中沒有系統(tǒng)性增加，并且可能不會導致肝硬化相關的促凝血失衡［26］。但是，血小板作為治療性細胞外囊泡的一種主要來源，其作用迄今為止尚未被完全探索，其規(guī)范的采集程序、濃縮形式的可用性、產生細胞外囊泡的傾向以及獨特的成分和組織靶向能力具有獨特的優(yōu)勢。因此，PMPs在肝硬化中的功能及作用尚待進一步研究。

血小板相關微小RNA（miRNA）

miRNA 是一類高度保守、化學穩(wěn)定的小非編碼內源性RNA 分子，其在轉錄后水平的RNA 誘導基因沉默中作用被廣泛研究，全身約有70% miRNA 在肝臟組織中被發(fā)現(xiàn)。血小板相關miRNA 包括miR-223、miR-126、miR-21 等，其中miR-223 影響免疫細胞分化、巨噬細胞極化、炎癥小體激活、鐵穩(wěn)態(tài)、代謝信號通路和炎癥信號通路，參與各種肝病的發(fā)病機制［27］。有研究表明，miR-126 可以誘導肝硬化患者十二指腸中的新生血管生成，可以作為在門體側支形成過程中整合KLF2 和VEGF 通路的候選物［28］。因此，血小板相關miRNA可以作為治療肝病的有吸引力的生物標志物。

抗血小板治療與肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）

血小板減少是肝硬化的標志，有研究表明血小板在生長因子分泌過程中會誘發(fā)腫瘤的發(fā)展，血小板減少預示肝硬化HCC 患者預后不良，而且血小板增多是無肝硬化患者預后不良的預測因素［29］。另有研究結果顯示，晚期HCC 患者的血小板減少和平均血小板體積升高與更好的預后相關，支持通過抗血小板治療來預防和治療HCC［30］。此外，一項薈萃分析結果顯示，氯吡格雷等抗血小板治療可以降低HCC 發(fā)病率和肝臟相關病死率［31］，這揭示了血小板在腫瘤調節(jié)中的復雜作用。綜上，抗血小板治療可以作為肝硬化HCC患者的潛在治療策略。

血小板減少與出血

血小板減少在晚期肝病患者中很常見，侵入性手術相關的出血最常見于嚴重血小板減少癥患者，然而，用于增加血小板計數或調節(jié)血小板功能的治療可能會給肝硬化患者帶來危害。因此，對確定哪些肝硬化患者有出血風險增加或可能需要預防性輸血對指導臨床具有重要作用。有研究表明，肝硬化患者的凝血障礙似乎與出血無關［32］。此外，肝硬化患者的原發(fā)性止血功能可能沒有缺陷，而且血小板減少不一定增加出血風險［1］。因此，肝硬化患者不一定需要采取積極措施來增加血小板計數，僅需要在進行侵入性手術時關注嚴重的血小板減少并給予干預或預防出血。

血小板的聚集性

研究表明，與健康人相比，肝硬化患者的血小板聚集潛能顯著增加，但與血小板減少無關［33］。此外，Zanetto等［34］研究表明，肝硬化患者的血小板聚集性增加與進一步的并發(fā)癥和死亡風險相關。因此，抑制血小板聚集可以作為肝硬化治療的潛在靶點。

總 結

血小板的顆粒釋放、各種表面受體、相關miRNA 等生物活性物質在肝硬化患者的免疫炎癥、宿主防御、血管生成、肝臟再生等方面發(fā)揮重要作用。血小板在肝硬化中的作用是復雜的，未來我們需要進一步明確血小板來源的生物活性分子在門靜脈高壓、肝性腦病、門靜脈血栓等方面的具體作用，還需進一步了解血小板與肝竇內皮細胞、免疫細胞和肝星狀細胞等的相互作用，為肝硬化的治療提供廣闊前景。