殷亞婷， 魏巍， 黃杰， 薛強(qiáng)

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科， 上海， 201805；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心胸外科， 上海， 201805）

加速康復(fù)外科（ERAS）理念是指在圍手術(shù)期通過綜合應(yīng)用多學(xué)科管理方法整合一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，通過有效、合理、適度地改良常規(guī)手術(shù)治療流程，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量［1］。隨著微侵襲理念及技術(shù)的逐步推廣，ERAS管理流程已經(jīng)在神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛開展，由于神經(jīng)外科疾病種類的處理原則存在較大差異，在具體臨床實(shí)踐過程中，需秉持“安全第一”的基本原則，結(jié)合患者的病情、手術(shù)方式、醫(yī)院及團(tuán)隊(duì)的實(shí)際情況，為患者定制個體化的ERAS 實(shí)施方案，以提高患者圍手術(shù)期管理的質(zhì)量和效率，避免簡單、機(jī)械地套用ERAS方案［2］。

顱腦創(chuàng)傷（TBI）是現(xiàn)代社會影響人類健康的重要疾病，其中重型顱腦創(chuàng)傷（GCS≤8分）最為嚴(yán)重，幸存者多遺留有各種不同程度的殘疾［3-5］。目前，我國重型顱腦創(chuàng)傷更多注重急性期的藥物及手術(shù)治療，早期康復(fù)治療的理念、時機(jī)、方法有待加強(qiáng)和規(guī)范［6］。本文總結(jié)1例基于ERAS理念的重型顱腦創(chuàng)傷伴肝脾破裂、肋骨骨折、肺、腎挫裂傷危重癥患者的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，28歲，因“被貨車撞傷后立即昏迷2小時”，于2022年11月10日14：33分由急診收治入科，入院行急診頭顱CT顯示：右側(cè)額顳葉顱骨內(nèi)板高密度陰影、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血、腦挫裂傷、顱內(nèi)出血量約50 mL。胸部CT顯示：右側(cè)4～10肋骨骨折、兩肺挫裂傷。腹部B超顯示：脾臟破裂、肝臟多處破裂出血、右腎臟破裂傷、腸系膜破裂傷。入院時患者意識昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)1.5 mm，右側(cè)4.5 mm，對光反射遲鈍?；颊唧w溫37.3℃，心率118次/min，呼吸28次/min。GCS評分6分，分別為E1V1M4，左側(cè)肢體刺痛可回縮，右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)。

患者于急診立即給予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸等急救措施。收治入科后立即啟動全院MDT多學(xué)科會診，聯(lián)合全院最頂尖的肝膽外科、胸外科、泌尿外科、普通外科專家教授制定救治方案?；颊哂?5：47分在急診全麻下行“雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓+腦室外引流+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)+破腹探查+脾切除+肝破裂修補(bǔ)術(shù)+腸系膜挫裂修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中順利。

術(shù)后給予控制顱內(nèi)壓、降低顱內(nèi)水腫、保護(hù)腦功能、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止血、抗感染、抗癲癇、抗血栓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等支持治療。術(shù)后第9天開始給予減少鎮(zhèn)靜劑量，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)鍛煉肺功能恢復(fù)，進(jìn)行循序漸進(jìn)的脫機(jī)訓(xùn)練，術(shù)后第14天患者成功脫離呼吸機(jī)。術(shù)后第21天患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，能配合主動及被動肢體功能鍛煉。術(shù)后第25天患者四肢肌力恢復(fù)至3級，肌張力正常，可獨(dú)立坐臥，術(shù)后第29天出院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。術(shù)后第60天再次入院行雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后可下床活動。隨訪4個月恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

基于ERAS理念，針對患者制定詳細(xì)的個性化康復(fù)護(hù)理方案。成立多學(xué)科的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士；神經(jīng)外科醫(yī)生、護(hù)士；康復(fù)醫(yī)學(xué)中心科醫(yī)生、康復(fù)技師。具體的護(hù)理內(nèi)容包括：術(shù)后顱內(nèi)壓的管理、創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)管理、術(shù)后血栓預(yù)防管理、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管理、術(shù)后抗癲癇等措施。

2.1 顱內(nèi)壓管理

顱內(nèi)壓（ICP）增高（ICP＞15 mmHg）是一種常見的繼發(fā)性腦損傷的危險因素（SBIF），在重型顱腦損傷急性期，發(fā)生率可高達(dá)50%以上。重型TBI合并肺挫裂傷，引起低氧血癥、二氧化碳潴留等，導(dǎo)致ICP升高，最終致使腦組織灌注壓降低，影響腦血流。重型TBI患者推薦使用ICP監(jiān)測，可有效的降低院內(nèi)及傷后2周的死亡率［7］。術(shù)后給予患者實(shí)施詳細(xì)的ICP管理，并于術(shù)后第7天拔除ICP探頭，ICP控制在5～20 mmHg。

2.1.1 術(shù)中正確監(jiān)測顱內(nèi)壓：患者于入院后在急診全麻下右側(cè)側(cè)腦室前腳置入ICP探頭，使用ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)：腦室測壓［8］。術(shù)中提示ICP45 mmHg，釋放部分腦脊液后ICP維持在35 mmHg，提示患者顱內(nèi)壓仍然較高，立即給予雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。ICP變化與疾病進(jìn)展及預(yù)后有著密切的關(guān)系，也是臨床判斷顱腦損傷傷情的重要參考數(shù)據(jù)，術(shù)中的ICP監(jiān)測，對于了解傷者病情、決策手術(shù)時機(jī)等有重要意義。

2.1.2 術(shù)后的顱內(nèi)壓管理：術(shù)后ICP每小時監(jiān)測，避免人為導(dǎo)致ICP增高的因素，給予輕柔吸痰，根據(jù)聽診呼吸音、有誤吸的可能等按需吸痰，小負(fù)壓吸痰，負(fù)壓控制在（-0.020～-0.011）兆帕，達(dá)到有效的吸痰，避免不必要的刺激而導(dǎo)致ICP增高。術(shù)后積極預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞、腦室引流管堵塞、躁動、血壓增高等可能導(dǎo)致ICP增高的危險因素。按時定點(diǎn)使用高滲性藥物治療，降低顱內(nèi)壓，定期評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄情況，適量應(yīng)用丙泊酚控制ICP，用較低的腦血流來滿足充足的腦供氧，使腦血容量減少而降低ICP。

2.1.3 正確使用呼吸機(jī)模式：術(shù)后患者顱內(nèi)壓高，第一階段為呼吸支持階段，將呼吸機(jī)模式設(shè)置為同步間歇壓力控制模式（SIMV+PSV+PEEP），呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O，氧濃度（FiO2）60%。此模式可鼓勵患者自主呼吸，鍛煉呼吸肌防止肌萎縮，降低胸腔壓力，改善靜脈血液回流，增加心輸出量，降低顱內(nèi)壓。達(dá)到輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入第二階段即輔助呼吸階段，呼吸機(jī)模式設(shè)置為持續(xù)氣道正壓通氣模式（CPAP+PSV），根據(jù)每日血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以10%遞減呼吸機(jī)給氧濃度降至40%，經(jīng)過循序漸進(jìn)的脫機(jī)訓(xùn)練，患者于術(shù)后第14天成功脫離呼吸機(jī)。適合的呼吸機(jī)模式可以減少人機(jī)對抗等誘因，避免顱內(nèi)壓增高。

2.2 創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)

按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）修訂的肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)，該患者肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)為III級以上嚴(yán)重肝臟損傷［9］。顱腦損傷后血-腦屏障破壞，大量組織因子的暴露使得機(jī)體的凝血、纖溶和抗凝途徑異常激活，破壞出血和凝血平衡，導(dǎo)致凝血功能障礙，繼而加重顱腦損傷［8］。該患者因肝脾破裂腹腔出血量＞2 000 mL，可因凝血因子的消耗導(dǎo)致DIC的發(fā)生。因此顱腦創(chuàng)傷合并肝脾損傷的患者更加要重視防治DIC的發(fā)生?；颊咝g(shù)后第2天部分凝血酶原時間56 s、血小板計數(shù)50×109∕L，邀請肝膽學(xué)科教授，制定出權(quán)威的治療方案。術(shù)后第10天部分凝血酶原時間28 s、血小板計數(shù)80×109∕L。具體創(chuàng)傷性肝損傷的康復(fù)措施：預(yù)防DIC，合理使用藥物治療，輸注新鮮冰凍血漿、人凝血酶原復(fù)合物300IU微泵，每6 h1次，補(bǔ)充凝血因子，促進(jìn)凝血功能復(fù)蘇。肌肉注射及靜脈推注蛇毒血凝酶原注射液1U，每6 h注射1次，氨甲環(huán)酸注射液1 g靜脈滴注，肌肉注射維生素K 110 mg，每6 h注射1次。早期每日監(jiān)測凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INP）、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血漿鈣離子、鉀離子水平，并維持在正常范圍內(nèi)，血小板計數(shù)盡可能維持＞100×109∕L，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整治療方案。

2.3 運(yùn)動康復(fù)管理

TBI患者的肢體功能障礙表現(xiàn)是多方面的，患者由于長期臥床和關(guān)節(jié)制動，肌力每周降低10%～15%，3～5周肌力降低50%［10］?；诟闻K外科加速康復(fù)理念，早期活動可促進(jìn)呼吸、消化、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成［11］。重度的TBI患者早期隨時有需要進(jìn)行外科手術(shù)的可能，推薦在神經(jīng)功能穩(wěn)定后24 h開始康復(fù)治療［5］。

因重型顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重影響患者的意識，術(shù)后20天內(nèi)均存在不同意識障礙，無法自主運(yùn)動，故給予實(shí)施被動運(yùn)動?；颊吆喜?yán)重的肺挫裂傷、肋骨骨折、肝脾腎臟的挫裂傷。術(shù)后給予不完全制動3 d，3 d內(nèi)可完成踝泵運(yùn)動、小關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，改善關(guān)節(jié)攣縮，維持關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的延展性。避免翻身叩背，防止加重肺、腎等臟器的挫裂傷及肋骨骨折的傷情。每2 h按摩骨突處5 min，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓力性損傷的發(fā)生。

術(shù)后第4天給予小幅度的翻身叩背30 min，翻身角度小于30 °。強(qiáng)調(diào)動作輕柔、緩慢，注意保護(hù)肋骨骨折處、肺肝腎挫裂傷部位。叩背時避開肺挫裂傷及肋骨骨折的部位，給予低壓力低頻率的叩背。

術(shù)后第15天，恢復(fù)90°翻身，叩背的力量仍然保持輕柔。翻身后注意良肢位擺放，其中包括抗痙攣體位、關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防肢體不良運(yùn)動模式，繼續(xù)加強(qiáng)被動肢體功能鍛煉。每日佩戴釘子鞋，加強(qiáng)足部的手法牽拉，預(yù)防跟腱攣縮至足下垂。

術(shù)后第21天，患者意識清醒后立即增加主動運(yùn)動計劃。清醒后第1天起離床活動每天2次，做抬臀運(yùn)動，意識清醒后第2天離床活動4次；利用繩索等輔助工具，上肢牽拉下肢并盡可能的上抬下肢；上舉上臂至頭頂最高點(diǎn)，并繞過頭頂觸摸對側(cè)耳垂；雙手十指相扣做上抬舉動作，2次/d，每次完成10個動作；主動踝泵運(yùn)動，2次/d，每次30個動作，手部拿握力球每日做握拳30個動作，循序漸進(jìn)逐漸增加完成動作的次數(shù)。

術(shù)后第25天，患者四肢肌力恢復(fù)至3級，肌張力正常，可獨(dú)立坐臥，雙腳下垂進(jìn)行上肢拉動下肢，進(jìn)行牽拉的主動運(yùn)動。隨后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行繼續(xù)的康復(fù)治療，再次入院顱骨修補(bǔ)術(shù)后可下床活動。

2.4 術(shù)后血栓的預(yù)防管理

TBI患者因癱瘓及長時間昏迷導(dǎo)致靜脈血液瘀滯，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致凝血激活并促進(jìn)血栓形成，使用抗凝藥物及輔助氣壓治療是必要的［12］。顱腦術(shù)后對不能活動并且有出血風(fēng)險的患者，使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行早期機(jī)械性血栓預(yù)防，不建議使用梯度彈力襪，也不建議常規(guī)使用下腔靜脈濾器［13］?；颊咝g(shù)后第2天凝血酶原時間17.8 s、部分凝血酶原時間56 s、D-二聚體19.84 mg/L、纖維蛋白降解產(chǎn)物49.2 mg/L。術(shù)后第3天D-二聚體31.68 mg/L、纖維蛋白講解產(chǎn)物96.9 mg/L。經(jīng)藥物和物理治療干預(yù)后，術(shù)后第23天D-二聚體8.3 mg/L、纖維蛋白講解產(chǎn)物32.1 mg/L。

具體措施：術(shù)后及時動態(tài)的測量Caprin評估量表，術(shù)后第2天給予患者被動踝泵運(yùn)動，2 次/d；四肢被動運(yùn)動，2次/d，每個關(guān)節(jié)做屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋等主動及被動鍛煉。給予空氣壓力波治療儀干預(yù)，2次/d，20 min/次。給予低分子肝素抗凝，2次/d，早期每日監(jiān)測相關(guān)血液指標(biāo)，預(yù)防血栓形成。

2.5 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的管理

早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選營養(yǎng)支持方式，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)疾病的康復(fù)。機(jī)械通氣患者由于人為地破壞了吞咽功能，易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)以低劑量、低速度（30～40 mL/h）開始喂養(yǎng)，同時在喂養(yǎng)過程中密切觀察患者的癥狀，根據(jù)其耐受情況逐漸加速，以最終達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)［14］?；颊咝g(shù)后第2天開始腸內(nèi)高營養(yǎng)治療，期間未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后第21天意識恢復(fù)后開始進(jìn)行逐步的進(jìn)食訓(xùn)練，掌握先易后難原則，一般以每湯匙3～4 mL溫開水為宜，然后酌情增加至每湯匙10～20 mL，防止誤吸嗆咳的發(fā)生。當(dāng)患者每次可經(jīng)口進(jìn)食量大于200 mL時，可拔除鼻飼管停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.6 術(shù)后抗癲癇管理

術(shù)后患者鼻飼、口服德巴金治療2個月，后考慮患者的肝腎破裂損傷，為減少藥物毒性對肝腎臟的損傷，逐步暫停服用抗癲癇藥物?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生癲癇，出院后4個月隨訪時，主訴偶爾有右手手指關(guān)節(jié)的抽搐，囑繼續(xù)觀察，并告知癲癇發(fā)作急救的處理方法。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷合并多臟器損傷，其病情不是顱腦與各臟器損傷的疊加，而是相互影響的過程［15］。ERAS理念遵循以患者為中心，旨在為患提供更加優(yōu)質(zhì)、舒適、人性化的治療和護(hù)理。該例患者為特重型顱腦損傷且合并多臟器損傷，其術(shù)后的加速康復(fù)有一定的難度，需制定詳細(xì)的個性化、系統(tǒng)化的加速康復(fù)管理方案。該案例基于ERAS理念，組建多學(xué)科康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，商討制定了全面的康復(fù)治療方案，包括術(shù)后顱內(nèi)壓管理、創(chuàng)傷性肝損傷康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)管理、術(shù)后血栓預(yù)防管理、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管理、術(shù)后抗癲癇等詳細(xì)的康復(fù)方案，有效預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥，患者出院時可獨(dú)立坐臥，顱骨修補(bǔ)術(shù)后再次出院時可獨(dú)自下床活動，自理能力Barthel指數(shù)恢復(fù)至80分，出院后4個月隨訪患者僅存在手指關(guān)節(jié)偶爾抽搐的現(xiàn)象。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。