王晶晶，周 潔，馬海蓮，李 娜，喬新立，馬珊珊，唐 玲，張婷婷

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 急診科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部，北京，100078）

營(yíng)養(yǎng)支持是指患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，通過(guò)腸內(nèi)、外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外兩種途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用口服或鼻飼提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有兩種，一種是經(jīng)導(dǎo)管輸入，另一種是口服，可以讓患者獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)提高身體免疫力，達(dá)到更好的恢復(fù)作用，還能有效地維持腸道黏膜的完整性，并發(fā)癥少，安全性高，可提高機(jī)體免疫功能［1］。本文回顧了科室收治的1 例重癥肺炎合并腦梗后遺癥患者，通過(guò)積極治療和有效的護(hù)理干預(yù)措施，以及積極的營(yíng)養(yǎng)支持，改善了患者的通氣功能和預(yù)后，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，66歲，于2022年6月9日因“喘憋5天，加重6 小時(shí)”來(lái)醫(yī)院急診科就診，既往高血壓病史20年，腦出血后遺癥伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利7年，長(zhǎng)期口服氯吡格雷片（50 mg，1次/d）和阿托伐他汀片（20 mg，1 次/d）。長(zhǎng)期臥床，給予流質(zhì)飲食，偶有飲食飲水后嗆咳。大小便失禁，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

患者入院后完善檢查：體溫37.4 ℃，脈搏85次/min，呼吸12 次/min，血壓157/78 mmHg?；颊叱拾V呆貌，喉間痰鳴。查血常規(guī)：126 g/L，C 反應(yīng)蛋白96.4 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.6×109/L；中性粒細(xì)胞91.2%；二氧化碳分壓32.1 mmHg，氧分壓77.8 mmHg，肌酐19.83 μmol/L，鉀4.30 mmol/L，鈉140.3 mmol/L，鈣1.91 mmol/L，降鈣素原（血清）2.38 ng/mL。胸部CT 平掃（心胸）檢查提示：兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，兩肺見(jiàn)大片狀密度增影，邊界模糊，兩肺門(mén)無(wú)增大，氣管支氣管通暢，肺動(dòng)脈、肺靜脈走行形態(tài)未見(jiàn)異常，縱隔淋巴結(jié)多發(fā)顯示、部分稍大，心包腔未見(jiàn)積液。入院診斷：①重癥肺炎；②急性呼吸衰竭；③陳舊性腦梗死。

入院后患者立即予心電監(jiān)護(hù)，立即行氣管插管術(shù)接呼吸機(jī)輔助通氣。查體患者雙瞳等圓等大，直徑3.0 mm，光反射靈敏；雙肺呼吸音粗，律齊，腹軟；腹部未及腫塊，全腹壓痛及反跳痛不能配合；四肢肌張力正常，四肢肌力體檢不能配合，雙側(cè)巴氏征陰性。醫(yī)囑下病危通知，內(nèi)科一級(jí)護(hù)理。用藥上予美羅培南（1 g，每12 h 1 次）聯(lián)合莫西沙星（250 mL，1 次/d），靜脈滴注進(jìn)行抗感染，期間根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。于2022 年6 月16日停美羅培南及莫西沙星注射液，改頭孢哌酮舒巴坦（1.0 g，每8 h 1次）聯(lián)合替加環(huán)素（100 mg，每12 h 1次）靜脈滴注以達(dá)到抗感染、化痰止咳、維持電解質(zhì)平衡的治療目的。在營(yíng)養(yǎng)支持上使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼（能全力混懸液，1 000 mL，1次/d）。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 氣道評(píng)估

人工氣道是經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)部位的氣管內(nèi)插入導(dǎo)管，建立通暢的氣體交換通道，改善通氣功能，從而糾正機(jī)體缺氧的狀態(tài)。人工氣道的建立破壞了氣道原有的解剖結(jié)構(gòu)和正常的生理功能，在一定程度上削弱了氣道的防御功能。每天評(píng)估患者氣管插管的置管的深度，敷料清潔情況，如果該區(qū)域出現(xiàn)氣味異常，腫脹，黃綠色分泌物或者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)該立即通知醫(yī)生。為有效避免氣道痰痂形成，應(yīng)注意觀察患者的痰液性狀和痰量情況，評(píng)估并及時(shí)痰液吸引，并進(jìn)行氣道濕化措施。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均推薦 NRS2002 作為患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，依據(jù)NRS2002 對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為6 分，其中患者需要臥床得2分，白蛋白29 g/L得3分，1周內(nèi)進(jìn)食量較從前減少30%得1分。

2.1.3 皮膚危險(xiǎn)因素評(píng)估

依據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估情況登記表，評(píng)分為13 分，其中皮膚類(lèi)型得3 分，性別年齡得4 分，移動(dòng)度得4分，進(jìn)食情況得2分。

2.2 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷包括：①氣體交換受損：與痰液過(guò)多過(guò)黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。③有皮膚危險(xiǎn)性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：有誤吸，腹脹的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 氣道管理

2.3.1.1 氣管插管的護(hù)理：首先要密切觀察患者痰液情況。當(dāng)聽(tīng)到患者有痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、血氧飽和度突然下降時(shí)，應(yīng)立即給予吸痰［2］，吸痰后要將聲門(mén)下的分泌物徹底引流出來(lái)。該患者使用密閉式吸痰裝置，也可以有效的減少感染的發(fā)生。護(hù)士交接班應(yīng)每班觀察并記錄氣管插管距門(mén)齒深度，監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。科室采用環(huán)繞式固定方法，妥善固定氣管插管，以減少脫管的發(fā)生，若敷料遇污染，隨時(shí)予以更換。

2.3.1.2 口腔護(hù)理：科室根據(jù)患者口腔分泌物情況每日至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理，由2名護(hù)理人員協(xié)作進(jìn)行擦洗口腔，降低患者口腔疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］?？剖覒?yīng)用中藥制劑對(duì)患者進(jìn)行的口腔護(hù)理（2 次/d），中藥制劑成分主要包括金銀花、薄荷等，既能夠改善患者的口臭，減少因氣管插管對(duì)口腔黏膜的損傷，又能對(duì)口腔中的細(xì)菌起到抑制作用［4］，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

2.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

2.3.2.1 留置胃管的護(hù)理：選用優(yōu)質(zhì)硅膠管，對(duì)氣管插管患者置管前應(yīng)先把氣囊上滯留物清除，徹底吸痰后，氣囊暫時(shí)放氣再行留置胃管，以增加置管成功率。取一段長(zhǎng)7.5 cm，寬2 cm 的3 M 固定貼，上端粘貼于鼻尖下端，下端剪開(kāi)，左右交叉，螺旋粘貼于鼻飼管。每日改變固定點(diǎn)，以防皮膚破損，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后用20～50 mL溫水沖管，輸注間隔4～6 h 用溫水沖管以防堵塞，鼻飼給藥時(shí)藥物應(yīng)研磨溶解成分，以防藥物顆粒過(guò)大堵管，喂藥前后用溫水沖管。

2.3.2.2 喂養(yǎng)方法：給患者選擇合適的體位，抬高床頭30°～45°，營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注，每4 h回抽胃內(nèi)容物測(cè)量胃殘留量（GRV），若GRV≥150 mL，減慢營(yíng)養(yǎng)液泵注速度20%～50%；GRV≥300 mL，暫停營(yíng)養(yǎng)液泉注；停止泵注2 h 后，再次評(píng)估GRV 決定仍然中斷或重新開(kāi)始泵注［5］。對(duì)于胃腸功能減弱的患者應(yīng)給予胃腸動(dòng)力藥物，如莫沙必利等。

2.3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.3.1 胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防：機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)腹脹等現(xiàn)象?？剖也捎弥兴師嵫侔?lián)合中藥膏摩及穴位貼敷對(duì)腹脹進(jìn)行干預(yù)。熱奄包制作方法：采用吳茱萸10 g、粗鹽20 g、花椒15 g、干姜20 g、小茴香15 g、雞血藤15 g、細(xì)辛10 g、大黃10 g、砂仁10 g，充分混勻后裝入布袋，放到恒溫箱加熱到60°～70°備用。穴位貼敷敷貼制作及使用方法：采用木香10 g、丁香3 g、草豆蔻10 g、醋三棱15 g、太子參10 g、砂仁5 g、醋青皮10 g、姜厚樸10 g，研磨成粉后用醋調(diào)成糊狀。取適量中藥按摩中脘穴，以力度適中按順時(shí)針?lè)较虬慈?～10 min，溫毛巾擦拭皮膚。按摩完畢后取神闕穴予穴位貼敷，將熱奄包置于神闕穴熱敷20 min，早晚各1 次，以調(diào)節(jié)臟腑，通腑理氣，發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，和暢全身氣血的作用。注意事項(xiàng)：施術(shù)時(shí)力量要適中，操作過(guò)程控制約15 min，過(guò)久易使患者疲倦，過(guò)短則達(dá)不到治療作用［6］。操作后及時(shí)觀察局部皮膚情況，防止皮膚破損及燙傷的發(fā)生［7］。

2.3.3.2 胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理：首先，考慮到患者在鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，因此要合理掌握喂養(yǎng)的速度［8］。該患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)液起始量為500 mL/d，鼻飼泵速以30 mL/h 開(kāi)始，逐漸遞增到80 mL/h。其次，要合理控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度，一般溫度控制約38℃，溫度過(guò)高會(huì)損傷黏膜，溫度過(guò)低會(huì)引起腹瀉腹脹等不適癥狀。另外啟封的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑，要在24 h內(nèi)輸注完畢。

2.3.3.3 置管并發(fā)癥的護(hù)理：置管過(guò)程中由于管質(zhì)過(guò)硬，護(hù)理操作不當(dāng)或者置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都會(huì)造成鼻咽及食管黏膜損傷。而由于管腔過(guò)細(xì)，營(yíng)養(yǎng)液過(guò)稠、不均，凝塊以及流速過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致管腔堵塞。因此該患者喂養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)及時(shí)觀察和處理，做到及早預(yù)防。

2.3.3.4 誤吸預(yù)防及護(hù)理：首先，鼻飼時(shí)體位不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，呂培紅［9］研究發(fā)現(xiàn)床頭角度＜30°更容易發(fā)生嗆咳。美國(guó)疾病控制中心建議，鼻飼時(shí)最好抬高床頭30°～40°，其次鼻飼中和鼻飼后30～60 min，保持患者體位相對(duì)穩(wěn)定，避免翻身、扣背，以減少發(fā)生返流及誤吸的可能。最后，鼻飼前后要合理安排吸痰時(shí)間，進(jìn)行有效吸引，吸盡口咽部、氣管內(nèi)痰液，以減少誤吸的發(fā)生。

2.3.4 皮膚的護(hù)理

保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑。保持皮膚清潔干燥，大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬。避免局部長(zhǎng)期受壓，每2 h 翻身1 次，骨隆突部位墊以棉圈，抬高雙下肢。對(duì)于年老體弱者使用氣墊床，必要時(shí)使用敷料進(jìn)行減壓處理。防止摩擦力和剪切力損傷皮膚，為患者更換床單和衣服時(shí)一定要抬高患者軀體，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。

3 討論

危重癥患者的治療關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，其中營(yíng)養(yǎng)支特是重要的治療方法之一。腸道除了是消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要場(chǎng)所，也是人體最大的免疫系統(tǒng)，是重要的免疫屏障，具有抵抗病原菌侵襲的作用。因此胃腸功能除了提供營(yíng)養(yǎng)，還提供免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑［10-11］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，刺激消化性激素、酶的分泌，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，膽囊收縮增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血流，維護(hù)腸屏瘴功能，減少細(xì)菌移位，降低感染的發(fā)生［12］。

較之胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理，給藥方便、費(fèi)用低廉，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性［13-14］。其次，危重癥患者營(yíng)養(yǎng)與預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間［15］。有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠維持腸黏膜屏障的完整性，降低腸原生感染的發(fā)生，提高危重癥患者的救治率［16］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為穴位和經(jīng)絡(luò)臟腑的正常功能密切相關(guān)，腹脹歸屬于“痞滿”“脹滿”的范疇，且認(rèn)為腹脹的病機(jī)為胃腸氣體積滯，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)［17］。機(jī)械通氣患者因長(zhǎng)期臥床更易出現(xiàn)腹脹等現(xiàn)象，影響疾病預(yù)后。熱奄包中的吳茱萸味辛，性熱，具有散寒止痛，降逆止嘔，助陽(yáng)止瀉的功效；大黃屬中醫(yī)方劑穴中的理氣劑，可雙向調(diào)節(jié)腸功能，改善腸平滑肌動(dòng)力，加快腸蠕動(dòng)，軟化大便并有利其排出［18］。穴位貼敷以神闕穴為主，神闕又名臍中，是任脈上聯(lián)通十二經(jīng)絡(luò)的重要穴位，將溫通經(jīng)絡(luò)的藥物以熱奄包外敷于神闕穴，不僅有利于藥物的吸收，且可以促進(jìn)神闕穴疏通氣血和經(jīng)絡(luò)［19］。通過(guò)中西醫(yī)并用的手段，可提升臨床治療效果改善預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。