于夢佳，劉 瓊，胡素勤，黃宰宇，張 磊

（聯(lián)勤保障部隊第906醫(yī)院溫州醫(yī)療區(qū) 麻醉科，浙江 溫州，325000）

血壓是反應休克的可靠指標，但大面積燒傷患者大多由于創(chuàng)面導致肢體腫脹或焦痂，給血壓監(jiān)測帶來一定的限制或?qū)е聹y量不準確［1］。有創(chuàng)血壓是將導管通過穿刺，置于被測部位的血管內(nèi)，導管的外端直接與壓力傳感器相連接，由于流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)的壓力將通過導管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而可獲得血管內(nèi)實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。但動脈導管置管不當會導致嚴重并發(fā)癥。本文分析1 例有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中穿刺導管血管內(nèi)打結(jié)的原因，總結(jié)相應對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，35 歲，2022 年5 月14 日14 時因“95%電燒傷（深Ⅱ度面積20%，Ⅲ度面積75%；頭面頸部、軀干、四肢、臀部、會陰部）”伴中度吸入性損傷、低血容量性休克、急性腎功能損傷、凝血功能障礙入院。2022年5月14日14：30患者家屬授權(quán)簽署深靜脈置管術(shù)知情同意書，14：40 分在無麻醉情況下進行經(jīng)右側(cè)股靜脈在深靜脈腔內(nèi)留置雙腔導管。2022 年5 月18 日擬行頭部、左小腿取皮雙下肢、左上肢切痂MEEK 植皮+左前臂人工真皮移植術(shù)。

為準確監(jiān)測患者生命體征，準確把握術(shù)中患者病情變化，5 月18 日9 時患者家屬授權(quán)簽署經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置管進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉醫(yī)師使用一次性無菌中心靜脈導管（ABLE 艾貝爾，單腔，產(chǎn)品規(guī)格16 Ga）進行動脈穿刺置管，置管過程順利，無阻力，管腔動脈血波動正常，拔除導絲有輕微阻力，拔除后連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測設備。連接完成后發(fā)現(xiàn)無法監(jiān)測到血壓，管腔動脈血無波動，試拔導管存在阻力，懷疑導管在動脈內(nèi)打結(jié)。隨即停止操作，請求外科醫(yī)生會診，對穿刺點進行切開探查，在管腔內(nèi)剝離出打結(jié)的導管。

2 護理

2.1 原因分析

2.1.1 病理因素：本病例患者燒傷面積高達95%，生命體征不平穩(wěn)。為確?；颊呤中g(shù)順利實施，遂進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，通過動脈穿刺置管行動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學變化及容量［2］。早期燒傷創(chuàng)面破潰、水腫，置管難度較大。置管過程容易增加感染風險及管道阻塞等并發(fā)癥［3］。

2.1.2 解剖位置因素：股動脈是人體體表能捫及管徑最粗的動脈，其外徑約9 mm，是髂外動脈的直接延續(xù)，起自腹股溝韌帶中點的后方，穿血管腔隙進入股三角。股動脈與股靜脈之間由結(jié)締組織相連，在一個血管鞘中。本案例患者右股靜脈留置一雙腔深靜脈導管，股靜脈穿刺點周圍存在其他穿刺痕跡，主治醫(yī)生主訴首次深靜脈置管未成功，有血腫、股靜脈血栓靜脈炎、感染、股動靜脈瘺、動脈瘤等并發(fā)癥的風險［4］。因此在動脈置管順暢的情況下，拔除導管時存在輕微阻力，可能與靜脈穿刺后并發(fā)癥有關。

2.1.3 操作因素：麻醉醫(yī)生在穿刺過程中未在超聲引導下進行動脈穿刺置管，采用傳統(tǒng)解剖位置定位法即股骨頭中點及上緣，進針角度為45°進行穿刺。確定有良好的回血后，徐緩、輕柔地將導絲送入至血管要求深度，退出穿刺針，未將擴張管沿導絲插入血管，直接置入導管，導管穿刺皮膚時無法順利置入，直接加強力度穿刺皮膚沿導絲置入血管內(nèi)要求長度后，用導絲控制手柄直接退出導絲，退出導絲時遇阻力，仍將其拔除，造成導管在動脈打結(jié)，無法獲得血管內(nèi)實時壓力動態(tài)波形。

2.1.4 材料因素：本案例穿刺材料為規(guī)格16 Ga單腔一次性無菌中心靜脈導管，外徑為1.70 mm，約為股動脈外徑直徑的1/4。產(chǎn)品組件中，導絲頭端彎曲，因此在導絲插入、抽出血管時，應緩進緩退。中心靜脈導管質(zhì)地柔軟亦折，因此在導管置入前需將擴張管沿導絲插入血管，才能使導管順利置入血管。直接外力置入導管會造成導管前端變軟，若快速退出導絲容易造成導管破損及打結(jié)。

2.2 對策

2.2.1 選擇合適穿刺點：近年來，有創(chuàng)血壓監(jiān)測在對血流動力學指標不穩(wěn)定的危重患者進行血壓監(jiān)測中得到廣泛應用［5］。而大面積燒傷患者，燒傷面積大于30%時，除燒傷創(chuàng)面外，內(nèi)臟及遠隔部位正常皮膚均可能出現(xiàn)不同程度的水腫。創(chuàng)面皮膚形成焦痂，基底蒼白色，痛覺消失。選擇合適穿刺位置進行血流動力學指標監(jiān)測尤為重要。①病情危重，全身皮膚受損需長期進行血壓監(jiān)測患者，穿刺點避開水腫、感染創(chuàng)面，選擇動脈搏動明顯、宜固定。首選橈動脈，其次為股動脈、足背動脈。②大面積燒傷患者需手術(shù)者，避開術(shù)區(qū)、疤痕區(qū)、深靜脈置管區(qū)，選擇宜固定、不宜脫管的位置，首選股動脈。③患者存在低血壓、凝血功能障礙等問題時，可能增加股動脈穿刺失敗風險，增加置管難度，此類患者最好選用淺表且處于機體遠端的血管，首選足背動脈。

2.2.2 穿刺手法及定位：為進一步提高動大面積燒傷患者動脈置管成功率，使用超聲探頭探查動脈具體走行及位置，尋找最佳進針點。黃智紅［6］指出，在超聲儀的指導下，實施動脈操作人員能夠清晰地觀察到患者是否存在變異、迂曲或狹窄，從而利于判斷該動脈最佳的穿刺點。方法：①運用超聲探頭選擇穿刺部位、進針方向及深度。②常規(guī)備皮、消毒（皮膚受損反復消毒，防止感染的發(fā)生）、鋪巾、局部浸潤麻醉。③穿刺針連接5 mL注射器進行針管排氣，將無菌耦合劑涂于超聲探頭，選定橈動脈穿刺時將穿刺針以傾斜30°刺入進針點。針尖進入橈動脈見動脈血在管腔內(nèi)波動后，放平穿刺針，推送軟管的同時退出針芯，進行固定。選定股動脈時，下肢伸直略外旋，股骨頭中點及上緣呈40°刺入，見回血回抽注射器，確保有良好的回血后將導絲插入。退出穿刺針，保持導絲的位置，將擴張管沿導絲插入血管，轉(zhuǎn)動擴張管，輕柔擴張通道以便導管置入，退出擴張器，將導管送入血管內(nèi)所需位置后，緩慢退出導絲，固定導管。選定足背動脈時，穿刺時手腕稍抬高，針尖與皮膚成15°～30°角刺入。④穿刺過程中嚴格無菌，避免同一部位反復穿刺。

3 討論

大面積燒傷是嚴重的機體損傷，可引起組織細胞破壞、體液丟失、炎癥因子釋放、組織水腫、液體再分布、內(nèi)環(huán)境紊亂等一系列病理生理變化［7］。傳統(tǒng)血壓監(jiān)測相較有創(chuàng)血壓監(jiān)測，準確率低。有創(chuàng)血壓監(jiān)測通過血管內(nèi)實時壓力變化的動態(tài)波形，獲得準確動脈壓。近年來，超聲下進行動脈穿刺可動態(tài)觀察血管走行，減少穿刺時間，提高穿刺成功率，降低因反復操作造成的并發(fā)癥。應嚴格按規(guī)范操作，做到“一準、二快、三慢、四固定”，即“一準”是定位準，“二快”是進針快、回血快，“三慢”是退針慢、退導絲慢、置導管慢，“四固定”是固定穿刺位置防止脫管，從而提高置管安全性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。