趙佳璐，王 純，唐 玲，王華新，汪嘉寧

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 核酸檢測門診，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 風(fēng)濕科，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護理部，北京，100078；4.河北北方學(xué)院，河北 張家口，075000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性對稱性周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，以侵犯肩、肘、腕、膝、踝、四肢等小關(guān)節(jié)為主，可累及全身關(guān)節(jié)的疾病，滑膜炎是RA 的基本病理改變［1］。據(jù)統(tǒng)計，RA 發(fā)生率為1%～2%，患者壽命較同齡人會縮短10～15 年［2］。90%的RA 患者發(fā)病時未能及時發(fā)現(xiàn)和診治，會累及關(guān)節(jié)骨，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘廢［3］。目前，非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥、細胞毒免疫抑制藥等是臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物，能起到一定療效，但藥物相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重，不宜長期使用［4］。部分藥物臨床治療的效果并不穩(wěn)定，差異性較大，療效及安全性缺乏臨床檢驗，部分療效明顯的藥物價格較高，臨床用藥局限性較大［5］。中藥治療具有毒副作用小、效果明顯等優(yōu)勢，但存在證候分型、分期缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及可重復(fù)性較差等局限性［6］。據(jù)WHO 報道，2003 年，RA 患者每人每年治療所花費的金額約6 000美元，并且造成的間接損失不容小覷［7］。傳統(tǒng)理念認為關(guān)節(jié)炎治療重在臥床休息與制動，但隨著科研的深入，一定強度的運動在治療關(guān)節(jié)炎方面表現(xiàn)出積極有效的作用。美國風(fēng)濕病學(xué)會公布了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療原則，并建議將運動治療作為主要治療方法［8］。本研究就通痹操對RA 患者患肢功能的影響研究進行綜述，旨在為進一步拓展RA 治療方案提供參考。

1 通痹操操作方法

通痹操集養(yǎng)生與保健為一體，內(nèi)涵豐富，具有實際應(yīng)用價值，是一種適應(yīng)于RA 患者的運動療法，具有簡單易行，動作舒緩，不受場地限制等特點。通痹操具體步驟：①第1 步：手抓持物把墻爬。具體動作：掌心向上、雙臂向前伸展，快速握拳并屈曲肘部，循環(huán)；掌心向上（下），動作同前；掌心向上，雙手持啞鈴，雙臂向前伸展，并屈曲肘部；掌心向上，雙手持啞鈴，雙臂向身體兩側(cè)伸展，并屈曲肘部；面對墻，雙臂位于身體兩側(cè)，四指并攏交替屈曲沿墻向上，呈爬墻狀，向上伸屈雙臂至最大幅度，掌心向下，雙臂從身體兩側(cè)落下。②第2步：肩提肘旋腕扣背。具體動作：身體直立，雙上肢位于身體兩側(cè)，輕抬一側(cè)肩膀至最大限度，兩側(cè)交替進行，以肩部為中心分別向前向后做旋轉(zhuǎn)動作；身體直立，左右手伸直，掌心向前，雙上肢內(nèi)旋同時屈肘，手指向后觸摸脊柱至最大限度，兩臂交替進行。③第3步：東西南北頸旋轉(zhuǎn)。具體動作：身體直立，以頸部為中心，向前、后、左、右交替旋轉(zhuǎn)。④第4 步：髖部仰臥來蹬車。具體動作：仰臥位，抬高雙下肢，屈膝、伸直交替進行，一腿伸直，一腿屈曲，兩腿交替進行，呈空蹬自行車狀。⑤第5 步：屈膝揉穴來搖擺。具體動作：站立位，上半身前屈，屈膝（站立屈膝，保持上半身前傾90°），雙手置于雙膝，分別沿順時針、逆時針方向旋轉(zhuǎn)膝部；雙手掌捂住膝部，分別沿順時針、逆時針方向按揉膝部。⑥第6 步：雙踝帶動足伸屈。具體動作：坐位，抬高一側(cè)腳，足尖向上、向下活動，以腳踝為中心，最大限度沿順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)足踝，雙足交替進行；雙足并攏，抬高，足尖向上、向下活動，以腳踝為中心，最大限度沿順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)足踝，足踝內(nèi)側(cè)相對旋轉(zhuǎn)運動；雙足分開同肩寬，抬高，畫圈式向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)。⑦第7步：仰頭伸腰臂飛燕。具體動作：站立位，雙手位于身體兩側(cè)，左腳向前、屈膝呈蹲馬步式，抬頭伸腰，雙手從身體兩側(cè)緩慢抬高至頭部，掌心向下，抬起至最大限度，緩慢進行，兩膝交替進行。⑧第8 步：擴胸調(diào)息氣機暢。具體動作：站立位，雙手位于身體兩側(cè)，左腳向前一大步，雙手握拳、抬起同肩高，向兩側(cè)伸展。左右交替進行。

2 通痹操的生物力學(xué)研究

通痹操的鍛煉能調(diào)動全身肌肉，拉伸筋骨，動作的重點在于可以根據(jù)患者自身情況做最大限度的屈伸外展內(nèi)收、扭轉(zhuǎn)以達到伸筋拔骨，使活動部位的大小肌群、筋膜、大小關(guān)節(jié)處的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織運動，從而達到以下3 個目的：①改善活動部位血液循環(huán)情況和軟組織的營養(yǎng)代謝；②提高肌肉、肌腱、韌帶等的柔韌性、靈活性；③促進恢復(fù)骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等的活動功能。通痹操第1 步手抓持物把墻爬，鍛煉的是腕部的橈側(cè)腕長伸肌與短肌和尺側(cè)腕伸肌等伸肌，以收縮為主；第2 步肩提肘旋腕扣背則是以斜方肌、菱形肌、小圓肌以及尺側(cè)腕屈肌等屈肌的鍛煉為主；第7 步仰頭伸腰臂飛燕中擴胸展臂和仰頭伸腰的練習(xí)則鍛煉了前臂的旋前圓肌、旋前方肌以及旋后肌和肱橈肌。筋強則骨健，通則不痛，通過練習(xí)通痹操，擴大了前臂的旋轉(zhuǎn)范圍，增強了腕部的屈伸力量，提高了腰部、膝部大關(guān)節(jié)的靈敏性，腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱等的力量得到了增強，從而提升關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。

3 通痹操的五臟學(xué)說理論

3.1 腎臟

腎所藏之精為人體生命活動的基本物質(zhì)，其通過調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，充實腠理肌膚，達到維持臟腑氣血正常，發(fā)揮機體御邪功能，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血和調(diào)暢達，發(fā)揮類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫系統(tǒng)的自穩(wěn)與監(jiān)視功能。腎虛則正氣不足，無法將外邪祛除，疾病難以痊愈，但久病入腎，腎精愈虛，抗病能力進一步下降，外邪易襲，進一步損傷正氣。RA 早期多有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、晨僵等［9］，而通痹操的鍛煉，既是肢體運動也是臟器運動。例如，第7 步的仰頭伸腰臂飛燕，整個套路動作是運用意識，神注身中，伴隨手臂轉(zhuǎn)換動作的同時帶動肩頸、腰部及軀干的轉(zhuǎn)動，使神意與肢體動作相互協(xié)調(diào)配合，鍛煉了腰部肌肉。第8 步擴胸調(diào)息氣機暢，此式將正在運行的人體真氣收斂于內(nèi)，然后再引氣下行，使真氣歸藏于兩腎及命門，補充人體陽氣，調(diào)節(jié)了人體內(nèi)部氣機的升降平衡。

3.2 肝臟

“人臥血歸于肝”，肝主血海。人的生理活動與肝有密不可分的關(guān)系。肝血不充足，肝對血量的調(diào)節(jié)作用就會受到影響，全身的筋脈就不能充分地被濡養(yǎng)，因此機體表現(xiàn)出四肢麻木，關(guān)節(jié)不能良好地屈伸等癥狀。通痹操的練習(xí)不僅能夠促進肝血向全身布散，改善筋脈的濡養(yǎng)狀況，也可以通過對肝的筋膜的伸展動作，按摩臟腑，改善肢體疼痛、腫脹等癥狀。因此，長期練習(xí)通痹操能夠行氣活血、疏肝通絡(luò)、舒展筋脈、強健筋骨。

3.3 肝腎兩者的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認為，肝藏血，腎藏精，精血之間相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。肝腎之間的相互影響不僅表現(xiàn)在生理上，也體現(xiàn)在病理上。中醫(yī)理論認為，肝血不足，腎中精氣失其充養(yǎng)，日久腎中精氣不足，不能充髓養(yǎng)骨，骨失所養(yǎng)。由于肝不養(yǎng)筋，腎不養(yǎng)骨，筋攣骨弱而留邪不去，痰濁瘀血逐漸形成，最后關(guān)節(jié)變形。可見，關(guān)節(jié)畸形是肝血不足長期不能糾正的后果［10］。通痹操的練習(xí)調(diào)動了機體各主要關(guān)節(jié)部位的筋肉和臟腑三焦的筋膜的運動，促進氣血運行，增強四肢的力量，改善人體各組織器官的生理功能。

4 通痹操的運動生理學(xué)研究

通痹操鍛煉可以有效改善肩周炎等軟組織疾病病情，其機制可能是通過上肢關(guān)節(jié)各方向的活動和脊柱逐節(jié)牽引屈伸扭轉(zhuǎn)運動，如手抓持物把墻爬、肩提肘旋腕扣背，可以改善局部血液循環(huán)、消除粘連。髖部仰臥來蹬車、屈膝揉穴來搖擺、雙踝帶動足伸屈的動作要求，可加大膝、踝關(guān)節(jié)角度運動范圍，加強下肢和踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量。RA 的運動療法主要是全身與關(guān)節(jié)功能的鍛煉，主動或被動地活動關(guān)節(jié)，恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防、改善關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮，提高日常生活能力［11］。通痹操的動作特點注重伸筋拔骨、旋轉(zhuǎn)扭曲，鍛煉過程中通過肢體充分的屈伸、外展內(nèi)收、身體扭轉(zhuǎn)等運動，從而牽拉人體各部位的肌群和筋膜以及關(guān)節(jié)處的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織，改善了關(guān)節(jié)周圍軟組織，擴大關(guān)節(jié)活動度。

5 通痹操的康復(fù)醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)研究

RA 患者與同齡健康人相比，肌力為健康人的60%。由于肌萎縮和肌力下降，對關(guān)節(jié)的緩沖作用亦下降，關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，繼而呈進行性破壞。臨床對RA 患者的手功能治療，一般比較重視屈肌的鍛煉，如抓膠網(wǎng)、握長壽健身環(huán)等，但相當(dāng)一部分患者伸肌力量減弱，尤其到晚期，出現(xiàn)手指攣縮狀態(tài)，嚴(yán)重影響手的功能［12］。通痹操能夠改善骨骼肌收縮功能，其原因有以下幾點：第一，通痹操鍛煉中有靜力收縮訓(xùn)練。靜力訓(xùn)練是增強肌力的有效方法，肌肉收縮時，關(guān)節(jié)不運動，肌肉起止點之間距離無變化，但肌肉張力明顯增高。如掌心向上、雙臂向前伸展，快速握拳，屬于靜力收縮。第二，通痹操鍛煉中有動力訓(xùn)練。動力訓(xùn)練是收縮過程中肌張力基本保持不變，在有阻力情況下進行的肌肉收縮，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動，如東西南北頸旋轉(zhuǎn)屬動力性收縮。同時，通痹操也包含了抗阻及超負荷訓(xùn)練，如髖部仰臥來蹬車，通過抗阻及超負荷訓(xùn)練可以有效增強肌力。

6 通痹操的臨床應(yīng)用研究

通痹操鍛煉可以調(diào)節(jié)肝藏之血，在練習(xí)通痹操的過程中，肝血可從肝體循經(jīng)脈布散全身，使肝所主的經(jīng)脈得到充分的滋養(yǎng)，同時通痹操可提高鍛煉者心血管系統(tǒng)功能，促進了患者活動部位血液循環(huán)，改善營養(yǎng)代謝過程，提高肌肉、肌腱帶柔韌性、靈活性和骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等組織的活動功能。薛付玲［13］在研究中指出，正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉可以在疾病早期改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，防止關(guān)節(jié)粘連，避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵直和攣縮，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，保持肌張力，達到糾正畸形、擴大關(guān)節(jié)活動度、維持或重新獲得運動功能的目的。經(jīng)過臨床觀察，堅持關(guān)節(jié)功能的正確鍛煉，絕大部分患者恢復(fù)了體質(zhì)，而未堅持鍛煉者四肢甚至全身肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵直、變形，最終導(dǎo)致終身殘廢。吳燕紅等［14］指出運動干預(yù)療法，能縮短類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晨僵時間，減輕癥狀，緩解痛苦。適當(dāng)進行有氧運動能放松緊張的肌肉，減輕痙攣，促進關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，防止致痛炎性物質(zhì)堆積，促進炎癥消散。張全海［15］的研究中指出：有氧鍛煉能提高關(guān)節(jié)靈活性，改善關(guān)節(jié)周圍軟組織功能以及肌肉、韌帶、肌腱的伸展性。相對長時間的有氧運動增加肌肉力量，改善肌肉協(xié)調(diào)能力，提升肌肉伸展能力。

7 小結(jié)

RA 屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”或“歷節(jié)”的范疇，為“風(fēng)、寒、濕三氣雜至”所致，其證型可分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證等，治以散寒溫陽、清熱利濕為主。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑對風(fēng)寒濕阻型RA 患者關(guān)節(jié)炎控制效果較差，癥狀易反復(fù)發(fā)作［16］。研究［17-18］認為運動治療能夠輔助提高RA 患者臨床療效并改善患者心理狀態(tài)。通痹操簡單有效，通過一個階段的鍛煉，能夠促進局部血液循環(huán)與炎癥吸收，防止關(guān)節(jié)粘連，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，保持肌張力，擴大關(guān)節(jié)活動度，值得大力推廣。筆者在查閱文獻和臨床運動干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)：①對于通痹操的研究多集中在生理機制和動作原理，缺乏綜合性的研究和更多的個體化臨床案例研究。②其推行需要更有效的指導(dǎo)，通常指導(dǎo)患者患者進行通痹操運動時，囑其穿著寬松舒適的衣褲和防滑的運動鞋，餐后半小時后適當(dāng)活動，量力而行，循序漸進，以不感覺身體勞累疼痛為主，以此規(guī)范一招一式，注重力度、速度、鍛煉強度與時間等方面因素的協(xié)調(diào)，才能保障達到鍛煉的效果，但在實際過程中，缺乏有效的個性化管理措施。因此，關(guān)于通痹操的相關(guān)研究仍有待進一步發(fā)展。