岳麗娜，李靖嬛

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 瘡瘍科，北京，100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 急診科，北京，100010）

慢性傷口是指各種原因?qū)е碌男枰^長(zhǎng)時(shí)間愈合的傷口，傷口愈合協(xié)會(huì)將慢性傷口定義為一類“不能通過(guò)正常、有序、及時(shí)的過(guò)程修復(fù)，且修復(fù)后不能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和功能”的傷口［1］。據(jù)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家的慢性傷口患病率為總?cè)丝诘?%～2%［2］，其中24%患者傷口愈合6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，近16%患者1年或更長(zhǎng)時(shí)間未愈合［3］。近些年，慢性傷口患病率逐漸升高，加快傷口愈合的相關(guān)研究也隨之增多，對(duì)于影響傷口愈合的各個(gè)方面的管理措施也越來(lái)越規(guī)范化［4］。疼痛是慢性傷口常見(jiàn)癥狀，醫(yī)學(xué)界評(píng)定疼痛為“第五生命特征”，嚴(yán)重的疼痛不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，還會(huì)影響患者對(duì)治療的依從性［5］。疼痛作為患者的主觀感受，自我報(bào)告是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)［6-7］，但受患者知識(shí)水平、情感、態(tài)度等因素的影響，患者不愿意主動(dòng)報(bào)告疼痛［8］。對(duì)慢性傷口患者實(shí)施規(guī)范化疼痛管理，可以在全過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、及時(shí)有效進(jìn)行干預(yù)，在整個(gè)傷口愈合過(guò)程中疼痛管理起著重要作用。

1 慢性傷口規(guī)范化疼痛管理意義

Pashou 等［9］研究認(rèn)為，慢性傷口患者多有疼痛經(jīng)歷，早期識(shí)別和及時(shí)治療是疼痛管理的關(guān)鍵。在慢性傷口疼痛處理之前，首先要對(duì)疼痛進(jìn)行有效評(píng)估，但在評(píng)估時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估結(jié)果往往與患者的真實(shí)情況產(chǎn)生較大的偏差，最終影響到疼痛處理的效果［10］。由于治療過(guò)程中缺少規(guī)范化的疼痛管理，對(duì)患者疼痛的控制不足及生活習(xí)慣的改變等，易引起患者的煩躁不安、焦慮、恐懼等不良情緒，往往會(huì)降低患者的依從性，使患者不能配合治療，從而影響傷口愈合［11-12］。但目前專門針對(duì)慢性傷口疼痛的評(píng)估與管理的研究較少。

2 慢性傷口規(guī)范化疼痛管理現(xiàn)狀

2.1 慢性傷口疼痛管理重視不足

一項(xiàng)澳大利亞的研究［13］結(jié)果表明，由護(hù)士作為主導(dǎo)的傷口護(hù)理可提高傷口愈合治療效果，且有助于減輕患者疼痛程度。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)、護(hù)、患對(duì)傷口疼痛的關(guān)注度普遍不高，認(rèn)為疼痛是創(chuàng)傷不可避免的一個(gè)伴隨癥狀［11］。許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為傷口換藥存在疼痛是正?，F(xiàn)象，從而忽視了慢性傷口患者的疼痛管理［12］。莊惠人等［14］對(duì)238名造口治療師慢性傷口疼痛管理知信行的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，ET對(duì)慢性傷口疼痛知識(shí)掌握欠缺，態(tài)度尚可，實(shí)踐行為亟待加強(qiáng)，并認(rèn)為，應(yīng)該對(duì)傷口?？谱o(hù)士開(kāi)展基于崗位勝任力的傷口疼痛培訓(xùn)。張揚(yáng)等［15］認(rèn)為，傷口換藥的護(hù)理費(fèi)用較低，且后續(xù)的延續(xù)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)等多未收取相關(guān)費(fèi)用，這種情況下要求傷口?？谱o(hù)士在完成原本繁重的工作基礎(chǔ)上承擔(dān)額外護(hù)理工作具有現(xiàn)實(shí)困難。由此可見(jiàn)，對(duì)于慢性傷口的疼痛管理不僅需要專科護(hù)士更多的付出，更規(guī)范化培訓(xùn)，還需要社會(huì)的支持與重視。

2.2 慢性傷口疼痛管理應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著傷口?？谱o(hù)理的發(fā)展和對(duì)傷口?？谱o(hù)士培養(yǎng)的重視，慢性傷口的處理常由護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下完成，醫(yī)護(hù)一體化模式也被逐漸應(yīng)用于傷口治療。慢性傷口疼痛管理醫(yī)護(hù)一體化模式，是指由醫(yī)生和護(hù)士共同對(duì)慢性傷口疼痛進(jìn)行治療和管理，以利于減輕患者疼痛進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合的一種工作模式［16］。此模式雖被廣泛應(yīng)用，但是傷口?？谱o(hù)士在傷口治療中仍以配合治療為主，護(hù)士處于被動(dòng)地位，不能真正參與到?jīng)Q策當(dāng)中。

王燦燦等［17］對(duì)慢性傷口患者實(shí)施多學(xué)科模式綜合干預(yù)，提出了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)慢性傷口疼痛管理模式，該模式采用高度分化又高度綜合的多學(xué)科合作模式，綜合評(píng)估患者疼痛的原因，提供個(gè)性化的疼痛干預(yù)方案，增強(qiáng)了患者對(duì)疼痛管理的信念，既體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療理念，又肯定了傷口?？谱o(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的作用。王燕等［18］研究中對(duì)急診創(chuàng)傷外科患者實(shí)施規(guī)范化疼痛管理，提出成立由護(hù)士長(zhǎng)、臨床醫(yī)師和護(hù)士組成的規(guī)范化疼痛管理小組，制訂“評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施”的規(guī)范化疼痛管理流程，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)疼痛管理的工作計(jì)劃與評(píng)價(jià)、醫(yī)師負(fù)責(zé)治療及用藥，護(hù)士負(fù)責(zé)措施實(shí)施。結(jié)果顯示，患者疼痛緩解度較常規(guī)管理具有明顯優(yōu)勢(shì)，且患者護(hù)理滿意度高。此模式醫(yī)生護(hù)士各司其職，可以快速應(yīng)對(duì)在急診創(chuàng)傷中產(chǎn)生的疼痛。江劍鳴等［19］等提出結(jié)構(gòu)化教育策略，通過(guò)評(píng)估護(hù)士疼痛管理現(xiàn)存的問(wèn)題制定結(jié)構(gòu)化教育方案，提高護(hù)士的疼痛管理能力，幫助患者減輕疼痛。由此可見(jiàn)，采用結(jié)構(gòu)化教育策略，提升?？谱o(hù)士的疼痛管理知識(shí)與能力，對(duì)規(guī)范疼痛管理也是極其重要的。雖然對(duì)于慢性傷口的疼痛管理的關(guān)注被越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注，但是針對(duì)于慢性傷口的疼痛管理規(guī)范化的全流程，還缺少大數(shù)據(jù)分析資料及循證研究等證據(jù)支持。

3 慢性傷口規(guī)范化疼痛管理展望

3.1 體現(xiàn)多學(xué)科、多維度

慢性傷口的愈合是個(gè)漫長(zhǎng)而又復(fù)雜的過(guò)程，需要外科、內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、身心醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)檢查輔助科室等聯(lián)合應(yīng)對(duì)。人們常常把護(hù)士比作醫(yī)生的眼睛，病情觀察的哨兵，因此，在慢性傷口管理過(guò)程中，應(yīng)建設(shè)以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，有效利用醫(yī)療資源，為患者提供多學(xué)科、多維度護(hù)理干預(yù)。傷口?？谱o(hù)士是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)資格認(rèn)證，既有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，又有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在傷口疼痛護(hù)理過(guò)程中，既能體現(xiàn)?？谱o(hù)士的獨(dú)立性和自主性，又能加強(qiáng)各專學(xué)科之間的聯(lián)系［20］?？剖页闪⒈本┦嗅t(yī)管中心“”岳麗娜燕京瘡瘍護(hù)理工作室”，以傷口?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合瘡瘍血管外科、營(yíng)養(yǎng)科等醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；糖尿病健康教育、重癥?？谱o(hù)士；健康管理師、心理咨詢師等，形成醫(yī)護(hù)一體化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建為患者提供在慢性傷口管理、疼痛管理、心理健康、中醫(yī)調(diào)護(hù)等多維度護(hù)理服務(wù)體系，以臨床診療與互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)相結(jié)合，為患者提供門診-住院-出院一體化護(hù)理服務(wù)。

3.2 體現(xiàn)規(guī)范化、精準(zhǔn)化

隨著護(hù)理工作的發(fā)展，“以患者為中心的”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員通過(guò)評(píng)估為患者制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施及評(píng)價(jià)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。個(gè)體化管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式理念下的“以患者為中心”的管理思維模式，強(qiáng)調(diào)個(gè)體疾病病因、病機(jī)及發(fā)病影響因素的不同，因此管理方案也應(yīng)有所不同［21］。對(duì)患者的疼痛狀況進(jìn)行充分系統(tǒng)的評(píng)估，從而進(jìn)行有針對(duì)性的、科學(xué)有效的個(gè)體化治療對(duì)于緩解疼痛尤為重要，但個(gè)體化管理強(qiáng)調(diào)針對(duì)性，又缺少一定的標(biāo)準(zhǔn)化［22］。因此應(yīng)在在加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作的同時(shí)，規(guī)范化疼痛全程管理［23］，在實(shí)施以循證護(hù)理方案基礎(chǔ)上，提供針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)措施，使疼痛管理更加的規(guī)范化、精準(zhǔn)化。

3.3 體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合管理

中西醫(yī)結(jié)合是我國(guó)國(guó)內(nèi)?？乒芾碇械闹髁髂Ｊ剑ㄟ^(guò)將中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)管理模式進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)管理效應(yīng)的最大化和患者利益的最大化［22］。其應(yīng)用策略為：對(duì)于一般人群無(wú)病狀態(tài)—辨體養(yǎng)生，固本防??；對(duì)于高危人群病前狀態(tài)—辨體干預(yù)，治本救萌；針對(duì)患病人群病中狀態(tài)—"三辨"施治，標(biāo)本兼顧；針對(duì)患病人群病后狀態(tài)—辨體調(diào)理，固本防復(fù)［24］。針對(duì)于慢性傷口疼痛管理，可以從中醫(yī)辨證理念分析疼痛發(fā)生的病因、病機(jī)，疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)多在于氣滯血瘀、痰濕凝聚、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、正氣虧虛等證，各型臨床證候亦存在一定差異，因而臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)主張辨證施護(hù)的原則［23］，在疼痛護(hù)理過(guò)程中，遵從循證護(hù)理方案基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)，預(yù)防疼痛癥狀的發(fā)生，減輕患者的疼痛感受、提高患者生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

慢性傷口相關(guān)性疼痛處理過(guò)程中，患者最關(guān)心的是疼痛程度，疼痛的程度在一定程度上直接關(guān)系到患者對(duì)治療的配合度，也就直接影響到傷口的愈合速度，故在傷口處理時(shí)應(yīng)重視疼痛管理［25］。在慢性傷口規(guī)范化疼痛管理過(guò)程中，實(shí)施“以傷口?？谱o(hù)士”為主導(dǎo)，多學(xué)科合作醫(yī)護(hù)一體化模式，實(shí)施門診-住院-出院的全程護(hù)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估和以循證護(hù)理方案聯(lián)合中醫(yī)辨證施護(hù)的規(guī)范化、精準(zhǔn)化護(hù)理措施，以及互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)，并倡導(dǎo)中醫(yī)治未病理念，積極預(yù)防疼痛癥狀發(fā)生，將中西醫(yī)疼痛管理措施相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)疼痛管理效應(yīng)的最大化。