智 慧，鄭 雯，鄭佳琪，劉津京

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周圍血管科，北京，100078）

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致足部感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。糖尿病足歸屬于中醫(yī)“脫疽”或“筋疽”范疇［1］。糖尿病足患者一旦引起下肢感染、潰瘍形成或深部組織壞死，遷延難愈，存在截肢風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后［2］。

丹毒為中醫(yī)外科疾病，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“丹胗”“丹燥瘡瘍”的記載。丹毒多先由皮膚、黏膜破損，外受火毒與血熱搏結(jié)，蘊(yùn)阻肌膚，不得外泄，致患部鮮紅灼熱，有如涂丹為特征的急性感染疾病，相當(dāng)于急性網(wǎng)狀淋巴管炎［3］。丹毒表現(xiàn)為界限清晰的局限性紅、腫、熱、痛，可出現(xiàn)下肢淋巴水腫，水腫加重可致肢體外觀異常、疼痛感等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4］。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是指醫(yī)生與護(hù)士共同管理患者并制訂具體護(hù)理干預(yù)方法的一種護(hù)理模式［5］。研究［6-7］表明，醫(yī)護(hù)一體化查房促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間溝通交流，雙方共同了解患者病情進(jìn)展，評價(jià)治療和護(hù)理效果。本文總結(jié)1 例基于醫(yī)護(hù)一體化模式指導(dǎo)下糖尿病足合并丹毒的中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理體會，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，69歲，血糖升高3年。右足紅腫熱痛2 日，加重1 天，于2022 年7月7 日以脫疽（2 型糖尿病足）、雙下肢慢性淋巴管炎由門診步行入院，患者既往抑郁癥病史15 年，糖尿病病史4 年，腔隙性腦梗塞病史4 月余?？茩z查：雙下肢皮膚汗毛脫落，雙小腿膚色暗，右足背皮膚及右小腿足靴區(qū)腫脹、暗紅，皮膚溫度略高，局部壓痛，左小腿足靴區(qū)暗紅，皮膚溫度略高。雙足趾皮膚光薄，雙足趾甲增厚畸形，邊界色暗。雙股動脈搏動減弱，雙腘動脈搏動減弱，雙足背脈動減弱，雙脛后動脈未觸及?；颊呷朐汉蠼?jīng)醫(yī)護(hù)一體化模式指導(dǎo)下進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理后，疼痛明顯緩解，患者雙小腿輕度腫脹不適，可下床行走。

2 護(hù)理

2.1 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式

2.1.1 組建醫(yī)護(hù)患一體化小組：小組成員包括患者、主管醫(yī)生、2 名責(zé)任護(hù)士，由醫(yī)生從中醫(yī)辨證專業(yè)科研方面對護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)共同收集資料，制訂患者的治療護(hù)理計(jì)劃。實(shí)行8 h 在崗，24 h負(fù)責(zé)的制度［8］。

2.1.2 醫(yī)護(hù)一體化查房：①晨交班對該患者的治療護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行匯報(bào)。②夜班護(hù)士匯報(bào)病情變化、治療完成情況、管路和皮膚的護(hù)理情況，以及需要解決的問題，主管醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充，共同制訂下一步診療計(jì)劃及護(hù)理計(jì)劃，最后由主管醫(yī)生針對所遇到的問題提出解決措施，協(xié)同護(hù)士對目前的診療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃做出評價(jià)，提出相應(yīng)的改正方法。

2.2 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理措施

2.2.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：①中藥貼敷：基于子午流注巡行規(guī)律，于早9 點(diǎn)到11 點(diǎn)選取足三里進(jìn)行中藥貼敷以達(dá)到活血行氣，通絡(luò)止痛的作用［9］。②中藥塌漬：采用自擬中藥配方顆粒進(jìn)行中藥塌漬治療。將自擬中藥配方顆粒溫水浸泡融化后調(diào)制成糊狀，將無菌紗布充分浸取藥液，微擠壓至不滴水為度，并敷于患處。輕壓使之與皮損處接觸，根據(jù)患病部位范圍大小選取大小適宜的敷布，外敷范圍略超過病灶范圍，厚度為0.3～0.5 cm，1～2次/d，30 min/次。治療過程中注意觀察敷布的溫度和濕度，以及敷藥部位皮膚情況及敷藥效果。治療結(jié)束，取下紗布，擦凈局部皮膚，協(xié)助患者著衣，取舒適體位。③針刺治療：水腫類疾病肢體腫脹具有朝輕暮重的規(guī)律，醫(yī)務(wù)人員在暮時(shí)給予患者針刺治療，取穴一般以陰經(jīng)穴位為多，如地機(jī)、陰陵泉、漏谷、三陰交等，旨在用針刺入水腫部位使得體內(nèi)郁積已久的瘀水等病理產(chǎn)物從針孔排出，從而減少局部組織液的聚集，減輕患者的臨床癥狀和提高患者的生活質(zhì)量［10-11］。

2.2.2 出院指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后給予出院，囑患者出院后定期復(fù)查，避風(fēng)寒，慎起居，規(guī)律服藥，監(jiān)測并控制血壓、血糖，注意保護(hù)足部。

3 討論

糖尿病患者的并發(fā)癥多發(fā)生于下肢，糖尿病合并丹毒，病情復(fù)雜，治療和護(hù)理難度大。研究［12］顯示臨床護(hù)理路徑的順利推進(jìn)和實(shí)施與醫(yī)護(hù)配合密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式“以患者為中心”，強(qiáng)化醫(yī)生護(hù)士協(xié)同作用，基于該模式開展護(hù)理工作，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上選擇更多高效的護(hù)理干預(yù)手段，有助于跟進(jìn)和改進(jìn)診療方案，提高療效［13］。

周圍血管科疾病屬中醫(yī)外科，其歸經(jīng)以脾經(jīng)為主。根據(jù)子午流注的巡行規(guī)律，早9點(diǎn)到11點(diǎn)，脾經(jīng)當(dāng)令，此時(shí)間段內(nèi)脾主運(yùn)化司攝血［14］。脾胃互為表里，足三里穴為足陽明胃經(jīng)的重要穴位，根據(jù)取穴原則，近處取穴，取足三里穴以中藥貼敷外用，以達(dá)到活血行氣，通絡(luò)止痛的作用［14］。

中藥塌漬是獨(dú)具有中醫(yī)特色的治療方法之一，具有操作簡單、起效迅速、療效明確的特點(diǎn)，適合治療各種疼痛性疾病。塌是將飽含藥液的紗布或毛巾敷于患處，漬是將患處浸泡于藥液之中，二者同用，故合稱塌漬。中藥塌漬的機(jī)理是通過濕敷的傳導(dǎo)與輻射作用，使局部因炎癥而引起的灼熱感得以減輕，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、止癢和抑制滲出的作用。塌漬法可使藥物經(jīng)肌腠毛竅而入臟腑，通經(jīng)貫絡(luò)，以作用全身，且可疏其汗孔、宣導(dǎo)外邪，達(dá)到通經(jīng)疏通氣血、軟堅(jiān)散結(jié)、祛風(fēng)止癢等治療目的。本病局部外用給藥，藥效直達(dá)患處，能有效減輕水腫及疼痛［15］。

淋巴性水腫病位在局部絡(luò)脈，應(yīng)當(dāng)注重局部辨證。病變纏綿難愈與絡(luò)脈濕瘀，邪無去路有關(guān)，治療方法要因勢利導(dǎo)，給邪去路?！端貑枴分杏涊d的“堅(jiān)者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之”等是中醫(yī)外治法的理論基礎(chǔ)?！鹅`樞.九針十二原》記載：“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也”，此將疾病比如肉中刺、身上污、繩之結(jié)、河中壅，其中刺、污、結(jié)、閉，皆是致病之邪，祛邪治病，此乃自然之理。 “針之與藥，必切中病所，藥與邪對，然后可愈”“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之”等經(jīng)典論述為針刺療法治療肢體繼發(fā)性淋巴水腫提供了堅(jiān)實(shí)可靠的理論基礎(chǔ)。

本案例基于醫(yī)護(hù)一體化模式，醫(yī)護(hù)相互協(xié)作，根據(jù)醫(yī)生的中醫(yī)辨證，從?？品矫孢M(jìn)行指導(dǎo)，制訂中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施緩解疼痛，診療護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)共同了解、分析患者疼痛、診療及護(hù)理情況，及時(shí)調(diào)整診療護(hù)理方案，給予患者全方面、整體連續(xù)性的護(hù)理，有效減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣與應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。