唐國強(qiáng)，段大鑫，張鑫，郭曉虹，楊子霆，崔海峰

髕骨是人體最大的一塊籽骨，它與韌帶、腱膜等共同構(gòu)成了一個(gè)屈膝結(jié)構(gòu)。髕骨位置比較表淺，較易受外力沖擊或過度運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致骨折，如果不能及時(shí)有效地處理骨折，可能會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，容易產(chǎn)生并發(fā)癥或使人喪失運(yùn)動(dòng)能力，所以在髕骨骨折后，應(yīng)該盡量恢復(fù)其完整性[1-3]。在臨床上，髕骨骨折較其他下肢骨折較為罕見，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，在成年患者中，髕骨骨折僅占1%～1.65%[4]，在所有的骨折中，粉碎性骨折約占1/3[5-6]。髕骨主要是通過增強(qiáng)股四頭肌力來促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的伸展，從而起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)和維持穩(wěn)定的作用[7]。治療髕骨骨折有多種治療措施，如石膏、膝關(guān)節(jié)支具、外固定支架、切開復(fù)位、髕骨切除等，髕骨骨折的保守治療具有較高的復(fù)位不佳和發(fā)生移位的危險(xiǎn)，常見的并發(fā)癥有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等[8]。保守治療僅適用于骨折臨時(shí)固定或患者自身情況較差、年齡較大、不能耐受手術(shù)或者麻醉的患者。術(shù)中固定是治療移位性髕骨骨折的常用方法，可以更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和股四頭肌功能，預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎[9-10]，目前已形成手術(shù)治療為主，保守治療為輔的共識(shí)，尤其髕骨骨折骨塊移位＞3 mm或者關(guān)節(jié)錯(cuò)位＞2 mm的骨折是行手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥[11]。下面就髕骨骨折的手術(shù)方式進(jìn)行綜述。

1 髕骨固定器固定髕骨

髕骨固定裝置主要有聚髕器、髕骨爪、髕骨環(huán)等。與常規(guī)的張力帶相比，髕骨固定器可減少骨折、松動(dòng)、脫出和感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。目前在臨床上使用的聚髕器不但可以捆綁聚攏骨塊，而且可以不斷地對(duì)骨折斷端施加聚合壓力，從而加速骨折的愈合[13]，因此此種材料幾乎適用于所有類型的髕骨骨折。莊華偉[14]選取了70例髕骨骨折患者做為研究對(duì)象進(jìn)行研究，得出兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間和切口長度均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張力帶相比，髕骨爪組的骨折愈合時(shí)間明顯縮短，對(duì)于并發(fā)癥的比較，張力帶組患者出現(xiàn)潰瘍、鋼絲斷裂、張力帶松弛等并發(fā)癥約為22.86%，髕骨爪組只有1名患者發(fā)生了關(guān)節(jié)面疼痛，發(fā)生率2.86%。Yao C等[15]在研究中利用Ti-Ni形狀記憶髕骨集中器結(jié)合空心壓縮螺絲固定髕骨從而得出：所有的患者術(shù)后隨訪1年，根據(jù)術(shù)后影像下檢查和臨床效果的評(píng)價(jià)得出，所有患者術(shù)后均獲得良好的生活，術(shù)后患者均未發(fā)生再骨折、移位及皮膚過敏等并發(fā)癥。徐生根等[16]在研究中指出，髕骨爪具有切口小、暴露好、操作簡便、無神經(jīng)血管損傷等優(yōu)勢(shì)，是目前治療髕骨骨折的首選。但是應(yīng)用髕骨固定器也有手術(shù)創(chuàng)面大、遺留大面積手術(shù)瘢痕，固定器突出皮膚表面引起相應(yīng)并發(fā)癥，內(nèi)固定需準(zhǔn)確把握固定器尺寸(過大易造成環(huán)抱不緊、導(dǎo)致聚髕器松動(dòng)，過小易造成爪枝不能完全復(fù)形，容易脫落)，二次進(jìn)行手術(shù)取出，造成成本較高、給患者造成二次手術(shù)傷害等缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：具有良好的組織相容性及生物力學(xué)特性，髕骨所產(chǎn)生的應(yīng)力以縱向?yàn)橹?，聚髕器的應(yīng)力分布較全面、均勻，表明其對(duì)粉碎性骨折具有良好的治療作用；髕骨面應(yīng)力的存在對(duì)維持髕骨解剖對(duì)位較為有利，手術(shù)操作簡便、置入和取出無需特殊器械，縮短了手術(shù)時(shí)間，置入方法減少了醫(yī)源性損傷，持續(xù)的聚攏對(duì)骨折的愈合有良好的作用。

2 鋼板固定髕骨

鋼板系統(tǒng)在骨科領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，同時(shí)鋼板也在髕骨骨折的治療中起到了新作用。例如，多角度微型鋼板治療橫形或縱形髕骨骨折具有良好的療效[17]。有學(xué)者認(rèn)為，單純髕骨骨折可以通過多角度的微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；且對(duì)于粉碎性髕骨骨折，網(wǎng)狀鋼板起到了良好的效果，它可以加強(qiáng)周圍組織，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，使骨折固定更加牢靠[18]。前路鋼板為髕骨移位提供了一種安全的固定方式，同時(shí)也減少了植入體對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷[19]。另外，鋼板內(nèi)固定操作簡單，創(chuàng)傷小，不影響患者髕腱，應(yīng)用廣泛。早在2006年，Matejcic等[20]評(píng)估了鋼板治療髕骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的效果，并顯示出良好的效果。Kai S[21]在研究中得出：采用雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折，具有操作簡便、恢復(fù)快、早期可負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，且無一例患者發(fā)生骨不連、感染、翻修或再次手術(shù)。Wurm等[22]在研究中應(yīng)用tension骨板為髕骨骨折固定提供了更高的機(jī)械穩(wěn)定性，與張力帶布線相比，可以減少并發(fā)癥并改善膝關(guān)節(jié)的功能，特別是具有多部分或粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松性骨折的患者可能會(huì)受益于鋼板和鎖定螺釘提供的穩(wěn)定性。Singer M等[23]在研究中得出，網(wǎng)狀鋼板是治療粉碎性髕骨骨折的良好選擇，術(shù)后具有良好的效果，如果不考慮髕骨切除術(shù)，這種新的手術(shù)技術(shù)在粉碎性髕骨骨折中可能特別有用。盡管鋼板固定系統(tǒng)具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但是也具有手術(shù)創(chuàng)傷大、遺留手術(shù)瘢痕、需二次手術(shù)取出鋼板造成患者生理、心理及花費(fèi)較高等缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：置入鋼板可減少植入物的刺激、改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并且術(shù)后可更快的恢復(fù)活動(dòng)功能，術(shù)中操作簡單，與傳統(tǒng)的骨折內(nèi)固定原理相同，初學(xué)者上手快。

3 張力帶固定髕骨

雖然髕骨骨折的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了許多變化，在過去的幾十年里，張力帶仍是最被廣泛接受的方法[24-26]。在所有文獻(xiàn)中，其主要原理是抵消肌肉牽引力，保持骨折對(duì)位對(duì)線，并可能在膝關(guān)節(jié)屈曲期間將股四頭肌和脛骨前結(jié)節(jié)之間的張力轉(zhuǎn)化為對(duì)髕骨關(guān)節(jié)皮質(zhì)的壓縮[27]。通過閉合骨折間隙并保持骨折塊間接觸來穩(wěn)定骨折，并在大牽引力的環(huán)境中促進(jìn)骨愈合，類似的技術(shù)也適用于鷹嘴和踝骨骨折固定[28]。Pauels首先把張力帶鋼絲作為一種治療骨折的內(nèi)固定方法應(yīng)用在臨床手術(shù)中。作為手術(shù)中的內(nèi)固定有股四頭肌牽拉、髕骨表面的張力轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)面的壓力，增加了骨折斷端的穩(wěn)定性。Zhai Q等[29]將34名老年患者做為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮環(huán)扎固定髕骨，術(shù)后隨訪3年，所有患者骨折均愈合，未發(fā)生傷口感染，二次骨折、骨折移位或金屬絲遷移，術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)1例斷線，但骨折已愈合，所有患者均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬且活動(dòng)范圍平均在128.6°，從而得出經(jīng)皮環(huán)扎線固定術(shù)是老年患者髕骨骨折的可行選擇。Agarwala S等[30]將51名發(fā)生髕骨骨折的運(yùn)動(dòng)員患者應(yīng)用聯(lián)合pyrford和Schauwaker“八字形”張力帶治療嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折技術(shù)得出：48例患者得到有效研究，其中44例患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度達(dá)到90°，2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染(未影響骨折愈合情況)，所有患者術(shù)后12周骨折均已愈合，術(shù)后隨訪1年，所有患者均未出現(xiàn)植入物相關(guān)并發(fā)癥。盡管張力帶布線是目前最常用的髕骨骨折固定技術(shù)之一，但據(jù)報(bào)道，高達(dá)55%的病例臨床結(jié)果不佳[31]。長期以來，張力帶布線一直是髕骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。張力帶的原理是將張力轉(zhuǎn)化為壓力，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的片段間壓縮。然而，在循環(huán)負(fù)荷下，尤其是在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，碎片壓縮被抵消，骨折可能會(huì)出現(xiàn)間隙[32]。此外，張力帶接線經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致電線松動(dòng)、錯(cuò)位、骨縫合術(shù)的骨折和失敗導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎[33-34]。優(yōu)點(diǎn)：符合髕骨生物力學(xué)的特點(diǎn)，固定簡單可靠，體積小，術(shù)后可早期功能鍛煉，同時(shí)也具有對(duì)骨折加壓，提高骨折的愈合率，骨折端在生理狀態(tài)下主要承受單方向彎曲應(yīng)力，骨折端壓力側(cè)結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，且具有抗壓的作用。

4 張力帶聯(lián)合其他技術(shù)固定髕骨

空心螺釘、張力帶和克氏針是治療移位髕骨骨折的常用方法，然而兩種治療方法的臨床療效仍存在爭議[35]?？招尼斀Y(jié)合張力帶技術(shù)用于髕骨骨折的治療，由于空心釘對(duì)骨折的握持力高于克氏針，在伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)仍然能給骨折提供壓力，可以很好的固定骨折，有效緩解疼痛，利于術(shù)后的早期康復(fù)，加速骨折的愈合[36-37]。Iiu C等[38]在對(duì)比146例髕骨骨折的患者，應(yīng)用空心螺釘及張力帶方式與克氏針及張力帶兩種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比證實(shí)術(shù)后早期活動(dòng)階段，膝關(guān)節(jié)屈伸相關(guān)的髕骨骨折間隙壓力分布、骨折部位位移和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，證明使用克氏針和張力帶固定或空心螺釘和張力帶固定骨折的髕骨是一種有效的治療方式，從而得出：使用空心螺釘和張力帶組顯示出比使用克氏針組術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨折塊間發(fā)生移位不超過2 mm，滿足了穩(wěn)定性的要求；且這兩種技術(shù)在骨折塊間壓力和運(yùn)動(dòng)方面沒有顯著差異。Khan I等[39]在25例髕骨骨折的患者應(yīng)用張力帶聯(lián)合空心釘技術(shù)的研究，隨訪術(shù)后3個(gè)月的平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為113.8°，最后改善為125.4°，其中一例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，無內(nèi)固定失效案例，得出此種技術(shù)是一種安全、可靠、可重復(fù)的治療方法。該方法具有切口小、創(chuàng)傷小、對(duì)血供破壞少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[40]。但同時(shí)也具有只適用于簡單的髕骨橫行、縱行、斜行等骨折，對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折、明顯移位的橫行骨折等則無法治療[41]。優(yōu)點(diǎn)：老年人可不用取出內(nèi)固定裝置，內(nèi)固定不易松動(dòng)、滑動(dòng)，且骨質(zhì)疏松者固定更為牢靠，術(shù)后可早期功能鍛煉來促進(jìn)恢復(fù)，軟組織損傷刺激較小。屈膝與維持固定是一對(duì)矛盾體，術(shù)中無需太過的屈膝即可操作，術(shù)者操作空間大、操作簡便，節(jié)約手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，進(jìn)一步減少風(fēng)險(xiǎn)。

5 空心釘固定髕骨

韓增斌[42]在研究中得出：閉合復(fù)位的雙頭加壓中空釘與切開復(fù)位克氏針及張力帶治療相比，明顯縮短了骨折的愈合時(shí)間，并明顯降低了半年的損傷角和VA的得分，Lysholm得分明顯改善。Chang C W等[43]在研究中得出：建議使用三個(gè)表面淺置(約5 mm)的空心螺釘可以增強(qiáng)穩(wěn)定性big保持骨折的接觸面，并用兩根平行的空心釘置入(深10 mm)固定，可以獲得很好的療效。Busel G等[44]在研究中提出此種手術(shù)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)高愈合率，并且需要移除的植入物刺激最小，具有較高的一期愈合率(96%)和較低的有癥狀假體移除率(8%)，植入物去除率優(yōu)于替代結(jié)構(gòu)，骨折愈合率相當(dāng)。但此種方法并不適應(yīng)于粉碎性骨折，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髕骨橫行骨折采用空心拉力釘張力帶內(nèi)固定為最佳適應(yīng)證，但因空心釘體積較大、對(duì)骨質(zhì)破壞較多，在較嚴(yán)重的粉碎性骨折的治療中存在一定缺陷。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)骨折塊間有加壓作用，不會(huì)像克氏針那樣出現(xiàn)滑移現(xiàn)象，且可以精確測量、選擇合適長度的空心釘；術(shù)中創(chuàng)傷小、操作簡便、裝置深埋于骨質(zhì)內(nèi)，避免了如克氏針張力帶固定時(shí)針尾部造成軟組織及皮膚的損傷及磨損刺激、影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的缺陷且可無需取出，減少了二次手術(shù)取出傷害。

6 鋼絲環(huán)扎固定髕骨

鋼絲環(huán)扎技術(shù)固定髕骨骨折可分為：單純鋼絲環(huán)扎，單純“U”形鋼絲，“8”形張力帶等[45]。鋼絲環(huán)扎技術(shù)是髕骨骨折早期治療的一種重要手段，常用材料為粗絲線及鋼絲。鋼絲環(huán)扎法尤其適用于粉碎性或有分離移位的中段橫段骨折，骨塊粉碎、移位，修補(bǔ)后仍光滑完整[46]。但是，由于膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，鋼絲無法承受髕骨所產(chǎn)生的彎曲應(yīng)力，從而造成關(guān)節(jié)的固定松動(dòng)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)需要長時(shí)間的固定，無法進(jìn)行早期的功能鍛煉，從而造成關(guān)節(jié)粘連僵硬、肌肉萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后期并發(fā)癥，且鋼絲環(huán)扎無法限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中的前方分離移位，穩(wěn)定性較差，需輔助外固定。目前，該技術(shù)用于髕骨粉碎性骨折的治療很少見，不適于邊緣撕脫骨折的固定，常與其他固定方法結(jié)合。優(yōu)點(diǎn)：它是在髕骨外側(cè)用鋼絲做環(huán)狀結(jié)扎，將被破壞的髕骨聚集在一起，對(duì)抗髕骨周圍的張力，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的復(fù)位、固定的目的；對(duì)于一些粉碎的髕骨無法應(yīng)用克氏針固定的情況，仍可采取鋼絲環(huán)扎法。

7 髕骨切除術(shù)

髕骨下極骨折及不能復(fù)位的粉碎性骨折患者通常使用髕骨切除，但此種方法目前仍未達(dá)成共識(shí)[47]。雖然有學(xué)者對(duì)髕骨切除術(shù)后的患者進(jìn)行了多年的隨訪，對(duì)于粉碎性髕骨骨折的患者選擇髕骨切除和內(nèi)固定手術(shù)的患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[48]。但是髕骨在伸膝裝置中起到了重要的作用，髕骨關(guān)節(jié)軟骨的適應(yīng)性使其摩擦系數(shù)明顯小于股四頭肌腱或其他替代物，切除髕骨后必然會(huì)減少伸膝力矩，增加股四頭肌的肌力代償，且切除髕骨后可能會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能障礙、髕膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等一系列并發(fā)癥，因此并不建議常規(guī)行髕骨切除來治療髕骨骨折。

綜上所述，髕骨骨折的外科治療方法有很多種，均有一定的參考價(jià)值，治療時(shí)應(yīng)該全面的綜合分析患者病情，分析骨折的類型特點(diǎn)，選擇最合適的手術(shù)方式，確保穩(wěn)定骨折并有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，給因此就診的患者帶來福音。