蘭舟,江華

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,上海 200120

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus, T2DM)占糖尿病總數(shù)的90%以上,是老年人群常見(jiàn)的慢性病之一,長(zhǎng)期以來(lái)依賴降糖藥物維持治療。據(jù)估計(jì)2021年糖尿病患病人數(shù)較2019年增長(zhǎng)16%,同時(shí)約有670萬(wàn)成年人死于糖尿病或其并發(fā)癥[1],全球糖尿病形勢(shì)不容樂(lè)觀。糖尿病患者數(shù)量和患病率的上升,和人口老齡化、活動(dòng)水平下降以及肥胖患病率上升密切相關(guān)。以我國(guó)為例,成年人肥胖患病率從2004年的3.1%上升到2018年的8.1%[2],目前約有7 813萬(wàn)老年糖尿病患者(患病率30.0%),其中超重或肥胖者占50%以上[3]。老年人常出現(xiàn)機(jī)體代謝水平和活動(dòng)能力下降,如消化不良、吞咽困難、久坐,多數(shù)老年糖尿病患者還伴隨著肥胖、衰弱、肌少癥、多重用藥等,在飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式上存在諸多問(wèn)題,血糖控制和糖尿病管理的效果欠佳。近年來(lái)大量研究[4-5]證明,強(qiáng)化生活方式干預(yù)可使T2DM患者達(dá)到“緩解(remission)”,即控制血糖在較長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到正?；蚪咏Ｋ?尤其對(duì)于短病程、超重或肥胖患者。緩解T2DM可幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān),還可減少老年患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn),降低并發(fā)癥相關(guān)的致殘、致死率,改善生活質(zhì)量和預(yù)后,為此本文綜述了國(guó)內(nèi)外生活方式干預(yù)在緩解老年T2DM中的應(yīng)用及研究進(jìn)展。

1 緩解老年T2DM的定義與條件

2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association, ADA)首次提出緩解T2DM的定義：在沒(méi)有應(yīng)用活性藥物(降糖藥物、免疫抑制藥物)或經(jīng)過(guò)手術(shù)治療下達(dá)到低于糖尿病范圍的血糖[6]。目前國(guó)際上最新的專(zhuān)家共識(shí)是由ADA召集的專(zhuān)家組確立的, ADA聯(lián)合歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)和英國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)共同發(fā)布《2型糖尿病緩解定義和解釋的共識(shí)報(bào)告》,指出“緩解”是最合適的描述性術(shù)語(yǔ),既往使用“逆轉(zhuǎn)”“治愈”是不夠準(zhǔn)確的[7]。國(guó)際專(zhuān)家組將停止降糖藥物治療后至少3個(gè)月,糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%的測(cè)定確立為通常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

我國(guó)學(xué)者在近年發(fā)布《緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》,定義與目前國(guó)際專(zhuān)家組所確立的[7]保持一致,即在未使用降糖藥物治療的情況下控制血糖至達(dá)標(biāo)狀態(tài)或正常狀態(tài),診斷標(biāo)準(zhǔn)建議為停用降糖藥物3個(gè)月以上, HbA1c<6.5%。當(dāng)HbA1c不能反映真實(shí)血糖水平時(shí),替代標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖<7.0 mmol/L或通過(guò)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)估算的HbA1c<6.5%[8]。

《緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[8]指出,緩解T2DM還需滿足一定的條件,以下人群尚無(wú)有力的緩解證據(jù)： (1)特殊類(lèi)型糖尿病; (2)自身免疫型糖尿病; (3)T2DM中病程較長(zhǎng)(≥5年)、并發(fā)癥較重(如有心血管疾病和嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變患者需進(jìn)行心肺功能評(píng)估,需避免過(guò)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)、胰島功能較差(空腹C肽<1.0 ng/mL)的患者。

需要強(qiáng)調(diào)的是,在國(guó)內(nèi)外指南與專(zhuān)家共識(shí)中,體質(zhì)量管理都被認(rèn)為是緩解T2DM的基本手段[6],體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥25 kg/m2者更易實(shí)現(xiàn)緩解。老年期是T2DM的高發(fā)病期,且易合并超重或肥胖,因而減重是緩解老年T2DM的重要途徑。

2 緩解老年T2DM的機(jī)制

2.1改善胰島素抵抗和高胰島素血癥多數(shù)T2DM患者具有高度的胰島素抵抗(insulin resistance, IR),而在老年人中普遍存在IR。在疾病的早期,胰島β細(xì)胞受高血糖刺激,代償性地分泌更多胰島素來(lái)調(diào)節(jié)血糖,引起高胰島素血癥,隨著疾病的進(jìn)展,胰島β細(xì)胞分泌失代償導(dǎo)致功能受損[7]。除肥胖外,老年人存在某些特殊機(jī)制較青年人更易發(fā)生IR,包括骨骼肌數(shù)目減少、內(nèi)臟脂肪沉淀加重、運(yùn)動(dòng)量減少、營(yíng)養(yǎng)素缺乏等[9]。老年患者T2DM發(fā)生過(guò)程中IR的作用明顯更大于胰島β細(xì)胞功能缺陷[9],因而病程較短或新診斷的老年T2DM患者更應(yīng)重視強(qiáng)化生活方式的干預(yù),通過(guò)合理的干預(yù)實(shí)現(xiàn)減脂和增肌,積極改善IR和高胰島素血癥。

2.2糾正β細(xì)胞去分化和高糖毒性過(guò)量的能量攝入引起人體對(duì)胰島素的需求增加,而胰島素的產(chǎn)生和分泌會(huì)受到葡萄糖毒性的負(fù)反饋?zhàn)饔肹10]。長(zhǎng)時(shí)間受到高糖毒性的影響會(huì)導(dǎo)致β細(xì)胞損傷、功能失調(diào)甚至失活,從而導(dǎo)致細(xì)胞休眠[8]。此外休眠的β細(xì)胞還存在于新診斷及病程5年內(nèi)的T2DM患者胰腺中,其多數(shù)處于靜息或去分化狀態(tài)[8]。采用強(qiáng)化生活方式干預(yù)方法可減少能量的攝入和高血糖的產(chǎn)生,進(jìn)而降低高糖毒性,減少胰島細(xì)胞代償消耗,使去分化的β細(xì)胞再分化為成熟的β細(xì)胞[8],從而恢復(fù)合成和分泌胰島素功能。

2.3減輕體質(zhì)量、改善肝臟和胰腺能量代謝超重或肥胖是T2DM發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,肥胖管理可以延緩從T2DM前期到T2DM的進(jìn)展,并且對(duì)治療T2DM特別是超重或肥胖型的患者非常有益,適度和持續(xù)的體質(zhì)量減輕可以改善血糖控制、改善IR并減少對(duì)降糖藥物的需求[11-12]。對(duì)于一定數(shù)量的超重或肥胖相關(guān)T2DM患者來(lái)說(shuō),至少需減重5%才能在血糖、血脂等代謝方面獲益[13]。

T2DM發(fā)生的關(guān)鍵因素是肝臟脂肪儲(chǔ)存的增加,其主要源于高胰島素血癥和能量攝入過(guò)多。胰島素在抑制脂肪分解上起著重要作用,同時(shí)還促進(jìn)脂肪的大量合成,它將體內(nèi)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)脂肪細(xì)胞,尤其在肝臟和胰腺器官。肝臟脂肪的堆積增加了對(duì)胰腺的下游影響,減少了胰腺器官脂肪儲(chǔ)存的能力,進(jìn)而引起胰島β細(xì)胞功能失調(diào)甚至失活[14]。老年T2DM常易合并腹型肥胖、血脂代謝紊亂,腰圍增長(zhǎng)往往提示體脂沉積和IR,對(duì)于此類(lèi)人群更應(yīng)重視限制能量的攝入并增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量[3]。

2.4調(diào)節(jié)腸道菌群平衡腸道菌群組成和結(jié)構(gòu)的改變與肥胖、糖尿病、代謝綜合征等存在關(guān)聯(lián)。T2DM患者腸道內(nèi)存在不同的菌群失調(diào),保持腸道菌群平衡可能是延緩糖尿病發(fā)展的獨(dú)特干預(yù)措施。國(guó)內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn),部分腸道菌群(如擬桿菌屬和梭狀芽胞桿菌)的相對(duì)豐度會(huì)隨著葡萄糖耐受不良的進(jìn)展出現(xiàn)明顯波動(dòng),驗(yàn)證了腸道菌群失調(diào)發(fā)生在糖尿病前期之前,提示腸道微生物群的比例和多樣性是糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素[15]。

腸道菌群影響T2DM的機(jī)制尚不明確,可能的途徑是影響糖脂代謝、腸道屏障功能、短鏈脂肪酸(SCFAs)水平等[16]。有研究發(fā)現(xiàn)高膳食纖維飲食可以調(diào)節(jié)糖尿病患者的腸道菌群,增加特定的腸道益生菌,從而調(diào)節(jié)短鏈脂肪酸水平[17]。腸道菌群改變可誘發(fā)短鏈脂肪酸和膽汁酸的代謝紊亂等,因而保持腸道菌群平衡可以改善IR和胰島素缺乏。

相較于健康人群,存在糖脂代謝紊亂的老年人中的腸道菌群常出現(xiàn)多樣性減少、平衡性破壞[18]。印度尼西亞的一項(xiàng)研究顯示,老年人的腸道細(xì)菌總數(shù)比年輕人低,特別是雙歧桿菌屬等抗炎菌群的數(shù)量明顯減少,而腸桿菌屬等有致病和致炎作用的菌屬明顯增加[19]。

3 生活方式對(duì)老年T2DM的發(fā)生發(fā)展的影響

生活方式對(duì)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有著直接的影響[20],糖尿病的發(fā)病與不良生活方式(不合理膳食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒)及超重或肥胖等密切相關(guān)[21]。如在飲食結(jié)構(gòu)模式上,我國(guó)居民普遍存在不合理的高脂、高糖、膳食纖維攝入不足等,這與糖尿病的全國(guó)高發(fā)病率存在一定關(guān)聯(lián)[22]。由于代謝功能下降、體質(zhì)成分改變,老年人多存在不同程度的活動(dòng)能力下降,往往缺乏運(yùn)動(dòng),從而加劇胰島素抵抗。同時(shí)老年糖尿病患者還易合并高血壓、血脂紊亂,極大地增加了心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。

大慶糖尿病預(yù)防研究證明,對(duì)于糖尿病前期或糖尿病高危人群, 6年的生活方式干預(yù)可有效減少或延緩糖尿病的發(fā)生,從而減少心腦血管并發(fā)癥和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。生活方式干預(yù)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),效果持久,可使患者獲益終身,是值得采納的干預(yù)方法。健康生活方式是糖尿病綜合管理的基礎(chǔ),也是促進(jìn)超重或肥胖型T2DM緩解的有效方法。在一項(xiàng)對(duì)867名新診斷的T2DM患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)的研究中顯示,不管是新診斷第一年內(nèi)還是最初5年內(nèi),減重≥10%的受試者有著更高的緩解率[24]。而在Karter等[25]對(duì)122 781例新診斷的T2DM患者進(jìn)行的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn),沒(méi)有強(qiáng)力干預(yù)措施下, 7年間實(shí)現(xiàn)緩解T2DM累積發(fā)生率僅為1.60%。為實(shí)現(xiàn)T2DM的緩解須進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式干預(yù),目前緩解老年T2DM的生活方式干預(yù)方法主要有飲食營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及飲食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療。

4 緩解老年T2DM的飲食營(yíng)養(yǎng)治療

長(zhǎng)期以來(lái), T2DM管理通常聚焦于控制血糖和防治并發(fā)癥。直到近來(lái),越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)某些飲食營(yíng)養(yǎng)治療可以實(shí)現(xiàn)老年T2DM的緩解,人們才認(rèn)識(shí)到一貫遵循的傳統(tǒng)飲食管理方法需進(jìn)一步改進(jìn)。尋找有效的飲食干預(yù)方法,是目前糖尿病研究中的一個(gè)重要課題。

4.1低能量飲食(lowcaloriediets,LCD)LCD是1類(lèi)限制較低能量攝入同時(shí)保證基本營(yíng)養(yǎng)需求的膳食,具體LCD的定量不完全統(tǒng)一,國(guó)外有的研究者定為1 200～1 500 kcal/d的飲食[26], ADA則定為800～1 000 kcal/d[27]。

Taheri等[28]對(duì)超重或肥胖型T2DM患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,相較于鍛煉干預(yù)或接受常規(guī)治療,強(qiáng)化的LCD干預(yù)可顯著地減重,并且與超過(guò)60%的參與者的T2DM緩解相關(guān)。限制能量飲食在老年人中進(jìn)行的研究偏少,原因在于老年人進(jìn)行限制能量的干預(yù)可能誘發(fā)肌肉量減少和骨質(zhì)流失,增加衰弱和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)[29]。然而Morris等[30]對(duì)平均年齡為67歲的超重或肥胖型T2DM患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明, LCD干預(yù)能顯著地減輕體質(zhì)量并改善血糖和HbA1c水平,預(yù)示著LCD干預(yù)對(duì)老年人可能也有效。Colleluori等[29]發(fā)現(xiàn),限制能量飲食能有效減脂,在結(jié)合有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)后,還能顯著地改善肌細(xì)胞質(zhì)量、衰弱以及心肌代謝,可有效改善老年T2DM的血糖代謝和生活質(zhì)量,對(duì)伴有超重或肥胖的老年人有積極的促進(jìn)作用。

基于目前的研究及相關(guān)證據(jù), ADA指南指出,可使用結(jié)構(gòu)化飲食、 LCD方法短期干預(yù)T2DM患者,有助于加快初始體重減輕和血糖改善的速度和幅度[27]。我國(guó)專(zhuān)家組也指出, T2DM的一級(jí)預(yù)防應(yīng)注意限能飲食,每日飲食總能量需減少至少400～500 kcal,超重或肥胖者則為500～750 kcal[11]。

4.2極低能量飲食(verylowcaloriediet,VLCD)VLCD一般是指每日只攝入400～800 kcal能量的飲食模式,它的主要組成為蛋白質(zhì),以及較少量的脂肪和糖類(lèi)。有研究者應(yīng)用VLCD對(duì)超重或肥胖型T2DM患者進(jìn)行干預(yù),了解緩解T2DM的有效性、安全性和持久性,結(jié)果顯示在觀察期內(nèi)有79%的人實(shí)現(xiàn)了緩解T2DM;在VLCD后的12個(gè)月,約30%的人實(shí)現(xiàn)了DM緩解[31]。

VCLD在短期時(shí)間內(nèi)降糖效果較好,可用于快速緩解T2DM,但我國(guó)專(zhuān)家組出于安全性考慮,并不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用VLCD。

4.3低碳水化合物飲食(lowcarbohydrate,LChD)盡管限制碳水化合物并不是治療T2DM的新方法,但近年來(lái)人們對(duì)它的安全性和療效越來(lái)越感興趣。LChD是一種治療肥胖普遍的方法,這種膳食模式特點(diǎn)是在限制碳水化合物的同時(shí),適當(dāng)?shù)卦黾拥鞍踪|(zhì)、脂肪的含量。LChD的定義在國(guó)內(nèi)外尚不完全統(tǒng)一,我國(guó)專(zhuān)家組將其定義為限制脂肪和碳水化合物的攝取,攝入能量較正常自由進(jìn)食的能量少30%～50%的飲食模式,具體LhCD的定量為攝取碳水化合物低于520 kcal/d或低于130 g/d。

相對(duì)于低脂飲食, LChD確實(shí)能有效改善糖尿病的代謝水平,可幫助老年T2DM患者降低體質(zhì)量水平[32],從而實(shí)現(xiàn)緩解T2DM。攝入碳水化合物過(guò)多會(huì)導(dǎo)致T2DM患者出現(xiàn)餐后高血糖,因而通過(guò)LChD可以改善患者血糖和HbA1c水平[33]。Snorgaard等[34]發(fā)現(xiàn)血糖控制的最大改善和最大的藥物減少與最低的碳水化合物攝入量有關(guān),攝入量越少血糖降低的程度越大。Goldenberg等[35]進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析發(fā)現(xiàn), LChD依從性高的患者體質(zhì)量減輕更明顯,中等級(jí)別證據(jù)表明與其他通常被推薦用于管理T2DM的飲食(如低脂肪飲食)相比,堅(jiān)持6個(gè)月LChD的患者T2DM緩解率更高且安全性較好。

國(guó)內(nèi)的研究表明LChD對(duì)于社區(qū)老年糖尿病同樣適用。李小濤等[36]將社區(qū)中115例老年糖尿病患者分為常規(guī)糖尿病飲食和健康教育干預(yù)的對(duì)照組,以及25～35 kcal/(kg·d)的LChD聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)方式的研究組, 5個(gè)月后的結(jié)果顯示研究組患者的空腹血糖及餐后2 h血糖值均低于對(duì)照組, LChD可有效改善老年糖尿病患者的血糖控制。

在LChD的長(zhǎng)期效益上, Silverii等[37]發(fā)現(xiàn)LChD可以控制HbA1c水平和減輕體質(zhì)量,然而相關(guān)代謝受益大多只能短期存在,通常不會(huì)長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期應(yīng)用LChD后,一個(gè)可能的安全性問(wèn)題是會(huì)不會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏,比如人們常特別關(guān)注的膳食纖維。但實(shí)際上有很多食物可提供纖維卻不含有大量碳水化合物,例如蔬菜、堅(jiān)果等,而目前沒(méi)有研究證據(jù)表明LChD會(huì)增加這種風(fēng)險(xiǎn)[38]。

碳水化合物限制是控制血糖、減輕體質(zhì)量,從而實(shí)現(xiàn)緩解的有效方法, ADA一份立場(chǎng)聲明認(rèn)為“減少糖尿病患者的總體碳水化合物攝入量已被證明是改善血糖的最有力證據(jù)”,同時(shí)也指出應(yīng)用LChD干預(yù)是改善血糖控制和降糖藥物依賴的可行選擇[39]。

4.4生酮飲食(ketogenicdiet,KD)KD實(shí)際上是一種用酮體代替葡萄糖的飲食,它的特點(diǎn)是攝取脂肪比例高,蛋白質(zhì)含量適中,碳水化合物含量極低。它能改善低碳水化合物代謝,減少高糖血癥對(duì)胰島β細(xì)胞的刺激,并增強(qiáng)脂肪代謝,同時(shí)減少進(jìn)食量及能量攝入,是一種有效的糖尿病治療方法[40]。

近年來(lái),我國(guó)也有學(xué)者提出將KD作為治療T2DM的干預(yù)方法[41],有助于改善T2DM患者病情和生活質(zhì)量。然而KD也存在諸多不良反應(yīng)及缺陷,如營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏癥、高脂血癥、高尿酸血癥、腎結(jié)石等,大規(guī)模進(jìn)入臨床應(yīng)用還有一定困難,仍需要更多的臨床研究以優(yōu)化應(yīng)用方式、減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

4.5間歇性斷食間歇性斷食又稱(chēng)間歇性能量限制,是指基于在12 h到幾天不等的時(shí)間段內(nèi)消耗很少或不消耗能量的原則的飲食模式。間歇性斷食的飲食習(xí)慣包括限時(shí)進(jìn)食、隔日禁食、定期禁食(5 d進(jìn)食： 2 d禁食),或進(jìn)行周期性飲食,提供相對(duì)較高的能量,旨在模仿禁食的許多影響。有研究在T2DM人群中使用5∶2方法的結(jié)果表明,每日和間歇性能量限制組之間的體質(zhì)量和HbA1c降低相當(dāng),對(duì)運(yùn)動(dòng)水平或食欲沒(méi)有不利影響[42]。

間歇性禁食可以通過(guò)減少能量攝入來(lái)減少肥胖,改善胰島素敏感性從而治療糖尿病,可能源于它能降低IR和瘦素水平,并升高脂聯(lián)素水平。Cho等[43]納入非糖尿病和糖尿病前期患者的研究進(jìn)行薈萃分析,發(fā)現(xiàn)在比較間歇性禁食與對(duì)照組效果的8項(xiàng)研究中,間歇性禁食組出現(xiàn)脂聯(lián)素升高和瘦素降低,而空腹血糖水平顯著降低。Arnason等[44]進(jìn)行的一項(xiàng)短期試驗(yàn)性研究還發(fā)現(xiàn),大多數(shù)受試者對(duì)間歇性禁食有著良好的耐受性,并能在短期內(nèi)達(dá)到體質(zhì)量減輕、空腹血糖降低以及餐后血糖波動(dòng)的改善。

間歇性能量限制確實(shí)有助于患者控制血糖、降低體質(zhì)量,對(duì)改善能量代謝和降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也有積極的作用[45]。然而目前的研究試驗(yàn)仍然有限,其適用性、安全性還需要更多的研究以證明。

4.6地中海飲食地中海飲食是指以地中海地區(qū)為模型的飲食方式,該飲食的特點(diǎn)是以大量升糖指數(shù)較低的植物性食物、新鮮水果等作為脂肪的主要來(lái)源,低至中等攝入乳制品,以及少量到適量食用的魚(yú)和家禽,少量食用一些雞蛋、紅肉,以及少量到適量食用的葡萄酒,通常與膳食一起食用。有研究結(jié)果表明地中海飲食對(duì)與代謝健康相關(guān)的若干結(jié)果指標(biāo)具有積極影響,是管理T2DM的可行飲食策略[46]。

5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

多數(shù)老年糖尿病患者存在一定水平的活動(dòng)能力下降,容易合并衰弱、肌肉減少癥等老年綜合征[3]。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以幫助控制血糖、減少脂肪肝、減輕體質(zhì)量、改善IR,還能促進(jìn)患者身心愉悅[47]。常規(guī)身體活動(dòng)還可增強(qiáng)β細(xì)胞功能、胰島素敏感性及調(diào)節(jié)腸道菌群。

對(duì)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式,我國(guó)專(zhuān)家組建議有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的模式。有氧運(yùn)動(dòng)的定義是所有由全身主要肌群參與的,持續(xù)和有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng),有氧代謝供能為其主要特點(diǎn),具體包括騎自行車(chē)、跳舞、遠(yuǎn)足、跑步、游泳等[48]?？棺栌?xùn)練是一種保持恒定運(yùn)動(dòng)速度的肌力抗阻訓(xùn)練方法,如舉啞鈴、俯臥撐等。為緩解T2DM,每周應(yīng)行不少于150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),以及不少于2次的抗阻運(yùn)動(dòng)。

我國(guó)在1986年開(kāi)展了關(guān)于生活方式干預(yù)糖尿病前期患者的預(yù)防研究[49],對(duì)中國(guó)大慶地區(qū)577位糖糖耐量減低成人開(kāi)展生活方式干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),將其分為對(duì)照組或生活方式干預(yù)組(包括僅飲食、僅運(yùn)動(dòng)或飲食加運(yùn)動(dòng)3組),運(yùn)動(dòng)組采用散步、跑步、打籃球、游泳等運(yùn)動(dòng)方式,結(jié)果顯示6年糖尿病累積發(fā)病率為67.7%,運(yùn)動(dòng)組為41.1%;在對(duì)差異進(jìn)行調(diào)整后的分析顯示,運(yùn)動(dòng)干預(yù)可降低糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)46%,而飲食和飲食加運(yùn)動(dòng)干預(yù)則分別降低31%、 42%。大慶研究證明,糖尿病預(yù)防比治療甚至更重要,科學(xué)的生活方式干預(yù)可使糖尿病及糖尿病前期的病人長(zhǎng)期獲益。研究證明了運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)糖尿病前期患者的積極作用,然而運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的影響還取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等,多個(gè)維度的量化標(biāo)準(zhǔn)還需更多的臨床研究進(jìn)一步證明。

6 飲食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展多項(xiàng)臨床試驗(yàn),有力地驗(yàn)證了緩解T2DM的可行性。DiRECT研究[4]是一項(xiàng)基于社區(qū)的整群隨機(jī)臨床試驗(yàn),針對(duì)社區(qū)中T2DM患者進(jìn)行體質(zhì)量管理干預(yù),給予825～853 kcal/d的LCD并維持日常體力活動(dòng),后逐步引入結(jié)構(gòu)化飲食的干預(yù),對(duì)照組根據(jù)指南采取治療。12個(gè)月的結(jié)果提示病程<5年合并肥胖T2DM患者減重后, T2DM緩解率達(dá)46%,且體質(zhì)量降幅越大T2DM緩解率越高。第2年的研究[5]結(jié)果顯示,有超過(guò)三分之一的T2DM患者實(shí)現(xiàn)T2DM的持續(xù)緩解。DiRECT研究證實(shí)了,通過(guò)減重可使T2DM尤其是合并超重或肥胖的患者實(shí)現(xiàn)緩解,而不再需要繼續(xù)使用降糖藥物,極大地振奮了臨床醫(yī)師和患者。DiRECT研究對(duì)合并超重或肥胖的T2DM患者具有較大的參考價(jià)值,另外還有研究者發(fā)現(xiàn)其對(duì)老年人群也有一定的適用性。Thom等[50]針對(duì)DiRECT試驗(yàn)進(jìn)行Logistic回歸分析,研究緩解T2DM的潛在預(yù)測(cè)因素,結(jié)果提示老年、高血壓均有一定的緩解預(yù)測(cè)價(jià)值,年齡增大和男性是觀察24個(gè)月的預(yù)測(cè)因素。

對(duì)于老年糖T2DM患者,已有相關(guān)研究證明其適用性。Celli等[51]對(duì)平均年齡為72歲的老年T2DM患者進(jìn)行生活方式干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),干預(yù)措施包括以限制碳水化合物、限制能量的膳食供給為主的體質(zhì)量管理計(jì)劃,和每周3次的有氧和抗阻運(yùn)動(dòng),結(jié)果顯示強(qiáng)化生活方式干預(yù)比健康飲食教育更顯著地降低血糖、 HbA1c水平,改善血清胰島素、 C肽等水平,減少體質(zhì)量和內(nèi)臟脂肪體積,還能增強(qiáng)耐力、力量和生活質(zhì)量。

聯(lián)合干預(yù)方法同樣適用于我國(guó)T2DM人群,甚至有研究者發(fā)現(xiàn)非肥胖的T2DM也可實(shí)現(xiàn)緩解。研究者在應(yīng)用1個(gè)月的LChD和5個(gè)月的過(guò)渡飲食聯(lián)合抗阻和有氧運(yùn)動(dòng)的干預(yù)研究中, 125名肥胖與非肥胖的T2DM受試者6個(gè)月的緩解率分別為64.5%和60.6%,證明生活方式干預(yù)緩解亞洲T2DM患者同樣有效[52]。研究者采用了合理、個(gè)性化的方案,對(duì)受試者給予前1個(gè)月相對(duì)LChD但不同熱量的飲食,后5個(gè)月根據(jù)患者體質(zhì)量制定膳食熱量,并采用嚴(yán)格的訓(xùn)練方法,其緩解率遠(yuǎn)高于DiRECT研究,可見(jiàn)強(qiáng)化生活方式干預(yù)和個(gè)性化方案的有效性和優(yōu)異性。這項(xiàng)研究證明亞洲人群緩解T2DM更依賴于飲食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的生活方式干預(yù),而不是體質(zhì)量減輕,這在僅有輕度T2DM癥狀、 HbA1c水平較低的患者中更明顯。

老年T2DM在運(yùn)動(dòng)后還需某些營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。25(OH)D、體力活動(dòng)水平被認(rèn)為是老年T2DM患者肌少癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素[53],適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充維生素D并加強(qiáng)體力活動(dòng)水平可有助于防治肌少癥,改善肌肉力量和代謝水平。此外根據(jù)自身血糖水平及運(yùn)動(dòng)量,還需適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物和礦物質(zhì),以預(yù)防低血糖及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生[47]。

7 總結(jié)

飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)一直是糖尿病治療的基石,而在近年受到更多的重視,大量研究證明強(qiáng)化生活方式干預(yù)可實(shí)現(xiàn)T2DM的長(zhǎng)期緩解。緩解T2DM可幫助老年患者改善代謝、延長(zhǎng)預(yù)期壽命,還有助于合理用藥、合理膳食,糾正營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖,解決其在營(yíng)養(yǎng)治療和藥物依從性上存在的困難,促進(jìn)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。建立科學(xué)的健康促進(jìn)行為習(xí)慣,對(duì)糖尿病還有著積極的預(yù)防作用,健康的生活方式能有效降低對(duì)于處于糖尿病前期、超重或肥胖的T2DM高危人群的糖尿病發(fā)病率,實(shí)現(xiàn)“治未病”。

老年T2DM患者存在不同程度的自我管理能力和生活質(zhì)量下降,因而簡(jiǎn)單且個(gè)性化的干預(yù)方案是更為適合的,特別對(duì)于存在諸多不良生活方式的患者。老年患者還需進(jìn)行綜合評(píng)估,根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的方案并評(píng)估其適用性和安全性。對(duì)于無(wú)行走困難的老年T2DM患者,宜采用LChD聯(lián)合抗阻和有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)方案,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)以防低血糖,并應(yīng)注意老年人群跌倒、骨折的預(yù)防。就目前的研究證據(jù),年齡較小、新診斷或病程較短、 BMI較高的患者有著更高的緩解概率[54],對(duì)此類(lèi)人群宜及早行生活方式干預(yù)。強(qiáng)化生活方式干預(yù)緩解T2DM的核心是減輕體質(zhì)量,因而強(qiáng)力的干預(yù)措施是緩解的關(guān)鍵,需要進(jìn)行嚴(yán)格的飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量等的管理,以維持長(zhǎng)期的緩解[8]。強(qiáng)化生活方式干預(yù)在緩解老年T2DM上前景廣闊,能為患者擺脫降糖藥物的依賴帶來(lái)更多希望。