鄒歡,張游

(1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科,重慶 400016;重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院: 2全科醫(yī)學(xué)科,3腎內(nèi)科,重慶 408400)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為近年來我國愈發(fā)顯著的公共衛(wèi)生問題。2009至2010年期間進行的一項全國范圍的橫斷面調(diào)查顯示,我國CKD患病率為10.8%[1]。隨著我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進,一項針對全國住院患者的數(shù)據(jù)庫顯示[2],2010至2017年CKD住院患者的比例從3.58%上升至4.95%,每年僅CKD患者的透析費用就可達(dá)153億,給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn),心血管疾病是CKD患者死亡的主要病因,>50%的透析患者死于心血管疾病[3]。除了高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙等傳統(tǒng)因素外,炎癥、蛋白尿及礦物質(zhì)代謝異常等,也會增加CKD患者心血管疾病的風(fēng)險,尤其是鈣、磷含量的增加[3]。一項關(guān)于CKD患者心血管事件的meta分析顯示,血清磷濃度升高與心血管事件風(fēng)險增加顯著相關(guān)[4],血清磷水平較高患者,發(fā)生左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)及主動脈鈣化(aortic calcification, AC)的可能性更大。本研究探討CKD維持性血液透析患者高磷血癥與心血管參數(shù)LVH及AC的相關(guān)性,以期為臨床心血管疾病的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年3月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科進行維持性血液透析治療的465例CKD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～65歲;(2)維持性透析時間>6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的共存疾病,包括慢性心力衰竭(紐約心臟病協(xié)會心功能分級3級或4級心力衰竭)、肝硬化、艾滋病及器官移植;(2)需要在6個月內(nèi)使用免疫抑制劑治療的腎病或免疫性疾病;(3)2年內(nèi)有化療史的惡性腫瘤;(4)孕婦及哺乳期婦女;(5)有介入治療手術(shù)史;(6)急性腎損傷。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集患者透析齡、人口統(tǒng)計學(xué)資料、生活行為方式、用藥史、靜息血壓、身高和體質(zhì)量等一般資料。記錄鈣、磷、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素等生化指標(biāo)。

1.2.2 LVH的診斷 對患者進行二維超聲心動圖檢查,由1名具有心臟超聲學(xué)診斷經(jīng)驗的主治及以上職稱醫(yī)師進行評判分析?；颊卟扇∵m宜體位(仰臥位、左側(cè)臥位等)露出皮膚,涂耦合劑、探頭緊貼皮膚后即可進行檢查。測量指標(biāo)包括:室間隔舒張末厚度(inter-ventricular septum end-diastolic thickness,LVST)、左心室后壁舒張末厚度(left ventricular posterior wall end-diastolic thickness,PWTH)、左心室舒張末徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)及左心室質(zhì)量(left ventricular mass,LVM)。計算LVM及左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricle mass index,LVMI)。LVM=0.8[1.04(IVST+PWT+LVEDd)3-LVEDd3]+0.6[5]。LVMI=LVM/體表面積。體表面積=0.0061×身高(cm)+0.0128×質(zhì)量(kg)-0.1529。男性LVMI>125g/m2、女性LVMI>120g/m2為LVH[6]。

1.2.3 AC的診斷 對患者行胸部CT平掃或胸部X線檢查,由1名具有主治及以上職稱的影像學(xué)醫(yī)師進行診斷分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料

本研究共465例患者均為CKD5期,年齡(52.56±11.39)歲,其中男性263例(56.56 %)。所納入患者病因較多,其中腎小球腎炎147例(31.61%)、糖尿病腎病102例(21.94%)、高血壓腎病108例(23.23%)、多囊腎26例(5.59 %)、梗阻性腎病14例(3.01%)、痛風(fēng)13例(2.80%)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎13例(2.80%)、乙肝相關(guān)性腎炎5例(1.08%)、缺血性腎病2例(0.43%)、免疫球蛋白A腎病3例(0.65%)、移植腎失功能2例(0.43%)以及紫癜性腎炎3例(0.65%)。

2.2 LVH組與非LVH組患者一般資料比較

將328例行二維超聲心動圖檢查的CKD維持性血液透析患者按是否存在LVH,分為LVH組234例及非LVH組94例。與非LVH組比較,LVH組患者收縮壓、舒張壓、血清磷及糖尿病患病率均顯著升高,年齡、血紅蛋白、血清鈣及白蛋白水平均顯著降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05;表1)。

表1 LVH組與非LVH組患者一般資料比較

2.3 CKD維持性血液透析患者LVH的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析進一步證實,舒張壓升高、血清磷升高、合并糖尿病以及白蛋白下降是CKD維持性血液透析患者合并LVH的獨立危險因素。詳見表2。

表2 CKD維持性血液透析患者LVH的多因素logistic回歸分析

2.4 AC組與非AC組患者一般資料比較

將330例行胸部CT平掃或胸部X線檢查的CKD維持性血液透析患者按是否存在AC,分為AC組199例及非AC組131例。與非AC組相比,AC組的患者年齡、血紅蛋白、血清鈣、血清磷、鈣磷乘積、糖尿病及高血壓患病率均顯著升高,舒張壓及降磷藥物的使用率均顯著降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05;表3)。

表3 AC組與非AC組患者一般資料比較

2.5 CKD維持性血液透析患者AC的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析證實,年齡、血清磷升高、鈣磷乘積以及合并糖尿病是CKD維持性血液透析患者合并AC的獨立危險因素。詳見表4。

表4 CKD維持性血液透析患者AC的多因素logistic回歸分析

2.6 血清磷水平與心血管參數(shù)的相關(guān)性

根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織指南建議,將269例既有二維超聲心動圖,也有影像學(xué)檢查結(jié)果的患者分為低血清磷組36例(血清磷<0.81mmol/L)、高血清磷組127例(血清磷>1.45mmol/L)及正常血清磷組106例(0.81≤血清磷≤1.45mmol/L),3組間AC患病率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。3組間LVH患病率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表5)。高血清磷組LVH患病率顯著高于正常血清磷組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表5)。

表5 血清磷水平與LVH及AC的相關(guān)性分析

3 討 論

CKD患者常常出現(xiàn)高磷血癥,腎臟對磷濾過下降導(dǎo)致磷在體內(nèi)潴留是CKD患者發(fā)生高磷血癥最根本的原因,而高磷血癥又是誘發(fā)心血管疾病的常見因素。一項對3300例無心力衰竭和CKD人群進行的前瞻性研究顯示[7],血清磷每增加10mg/L,心力衰竭的風(fēng)險增加1.74倍。此外,一項關(guān)于動脈粥樣硬化的多種族研究中,納入4494例未發(fā)生過任何心血管疾病的參與者,發(fā)現(xiàn)膳食磷酸鹽攝入量每增加預(yù)計值的1/5,LVM增加1.06g[8]。目前,關(guān)于CKD人群中磷與心血管參數(shù)LVH及AC之間關(guān)系的研究較少。Chue等[9]采用心血管磁共振成像技術(shù)對208例CKD 2～4期非糖尿病患者血清磷(平均血清磷1.1mmol/L)與LVMI之間的相關(guān)性進行研究,發(fā)現(xiàn)即使大多數(shù)患者血清磷在改善全球腎臟病預(yù)后組織指南的推薦范圍內(nèi),磷對透析前CKD各階段患者的心血管結(jié)構(gòu)仍有影響。本研究針對CKD維持性血液透析患者進行回顧性分析,探討高磷血癥與LVH和AC的相關(guān)性。

本研究中,與非LVH組比較,LVH組患者血清磷顯著升高,同時高血清磷組患者LVH發(fā)生率顯著高于正常血清磷組(P<0.05)。血清磷水平是CKD維持性血液透析患者合并LVH的獨立危險因素。CKD患者血清磷和LVH之間的關(guān)聯(lián)可能與以下原因有關(guān):第一,高磷血癥引起的血管鈣化和動脈僵硬降低了大血管順應(yīng)性[10],從而使心臟后負(fù)荷增加,引起LVH;第二,磷對心肌細(xì)胞的毒性作用可能是心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)細(xì)胞增殖的原因[11]。

高磷血癥作為腎病礦物質(zhì)和骨代謝異常的代表,與血管鈣化的關(guān)系最為密切。隨著血清磷升高,血管平滑肌鈣化的易感性增加,會對多個信號通路產(chǎn)生影響。研究顯示,高磷血癥、高密度脂蛋白膽固醇低水平是AC的危險因素[12]。本研究顯示CKD維持性血液透析患者AC的患病率為60.30%(199/330)。與非AC組比較,AC組患者血清磷顯著升高,血清磷水平是CKD維持性血液透析患者合并LVH的獨立危險因素。高磷血癥、高鈣磷乘積常伴隨心血管鈣化、左室肥大、心血管事件(如心肌梗死、充血性心力衰竭)出現(xiàn)。有研究稱,血清磷升高可增加AC的發(fā)生率,磷酸鈣晶體在血管中沉積引起的AC是CKD相關(guān)死亡和心血管并發(fā)癥的主要原因[13]。鈣化血管彈性降低,更易發(fā)生AC,引起心臟功能障礙[14]。動物實驗表明,高水平的細(xì)胞外磷酸鹽可刺激血管平滑肌細(xì)胞(vascular smooth muscle cells, VSMCs)轉(zhuǎn)分化為成骨樣細(xì)胞,增加VSMCs中鈣的積累,從而誘導(dǎo)鈣化[15]。高血清磷也可誘導(dǎo)VSMCs中特定平滑肌蛋白表達(dá)的缺失,并使VSMCs獲得軟骨表型[16]。有研究指出,血液透析患者隨著年齡的增加,血管在不斷血流沖擊和舒縮活動的刺激下,發(fā)生脂類物質(zhì)堆積、平滑肌及彈力蛋白減少等結(jié)構(gòu)性改變,也會造成血管壁內(nèi)膜發(fā)生鈣化,且隨著血液透析時間的增加,患者血管內(nèi)鈣磷被動沉積、鈣化促進因子活性增加以及鈣化抑制因子活性降低,會促進血管鈣化[12]。此外,本研究AC組患者降磷藥物使用率顯著低于非AC組。2016年的一項研究[17]也發(fā)現(xiàn)了磷結(jié)合劑在中國的使用情況并不令人滿意,提醒臨床醫(yī)師需要重視CKD患者礦物質(zhì)代謝紊亂的治療。

綜上,CKD維持性血液透析患者高磷血癥與心血管參數(shù)LVH和AC獨立相關(guān)。對CKD患者血清磷水平進行控制,有利于減少心血管事件的發(fā)生率及改善預(yù)后。本研究有以下局限性:首先,本研究為基于橫斷面數(shù)據(jù)的回顧性研究,無法做出因果推斷;其次,本研究雖對血清磷濃度分層分析,但例數(shù)較少,僅初步探討不同血清磷濃度與LVH及AC的關(guān)系;第三,研究中心血管參數(shù)的測量并沒有包含整個隊列。