李天陽,馬迅

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科,太原 030032)

鄰近節(jié)段退變性疾病的潛在機(jī)制被認(rèn)為是對(duì)融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)喪失的補(bǔ)償,除了自然退化的進(jìn)展外,還導(dǎo)致相鄰節(jié)段的過度緊張[1]。測量并分析頸椎術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變性疾病(adjacent segment degeneration,ASD)患者頸椎矢狀面的平衡參數(shù),可能有助于總結(jié)ASD進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)術(shù)者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作及術(shù)后預(yù)防有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義,同時(shí)也可盡量避免因ASD而導(dǎo)致的二次缺勤、住院和額外手術(shù)增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此,本文通過檢索并深入分析相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)頸椎矢狀面平衡參數(shù)與頸椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病之間的關(guān)系進(jìn)行綜述,希望能夠?qū)εR床決策與科研工作的開展提供一定參考。

1 檢索策略

本文以“頸椎矢狀面平衡”“頸椎鄰近節(jié)段退變”為關(guān)鍵詞,在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)檢索2017年1月至今的中文文獻(xiàn);以“cervical sagittal balance”“adjacent segment degeneration”為關(guān)鍵詞,在PubMed、GeenMedical檢索2017年1月至今的英文文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)與本綜述主題相關(guān)的臨床或基礎(chǔ)研究;(2)文獻(xiàn)類型為已發(fā)表的具有代表性的期刊論文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同一作者團(tuán)隊(duì)的重復(fù)性研究;(2)循證等級(jí)相對(duì)不足、研究質(zhì)量較低的文章。

2 術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變患者頸椎矢狀面平衡參數(shù)的變化

2.1 T1傾斜角的變化

目前T1傾斜角(T1slope,T1S)對(duì)頸椎整體曲度的影響已被證實(shí):T1傾斜角較小的患者需要增加頸椎前傾來保持水平注視;T1傾斜角較大的患者需要更多的能量維持頸椎矢狀位平衡,而正常頸椎曲度的喪失可能導(dǎo)致頸椎異常運(yùn)動(dòng)并加速退變導(dǎo)致ASD的發(fā)生[3]。既往研究中,行人工頸椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement,ACDR)術(shù)后發(fā)生ASD的患者T1傾斜角顯著降低[4],同樣有研究發(fā)現(xiàn)在頸前路椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)術(shù)后,發(fā)生ASD的患者有更小的T1傾斜角,并繼續(xù)指出T1S<19.5°是發(fā)生ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,6]。

2.2 頸椎前凸角的變化

有關(guān)頸椎前凸角(cervical lordosis, CL)的研究中發(fā)現(xiàn)未發(fā)生ASD患者術(shù)后CL較術(shù)前明顯增加或無變化,說明充分修復(fù)CL有利于達(dá)到滿意的臨床效果并預(yù)防鄰近節(jié)段退變性疾病的發(fā)生[1,7,8]。同時(shí)在相關(guān)研究中已經(jīng)證實(shí)T1S與CL存在正相關(guān)性,CL隨著T1S的增大而增大[8],而較大的CL可減少手術(shù)鄰近節(jié)段的活動(dòng)范圍,從而降低ASD的發(fā)生率,這同時(shí)印證了前文所述頸椎術(shù)后保持T1S≥19.5°的必要性。

2.3 C2～C7矢狀面軸向距離的變化

C2～C7矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis, SVA)是維持頸椎矢狀面平衡的重要參數(shù)之一,健康成年人的C2～C7SVA約20mm,較大的C2～C7SVA會(huì)導(dǎo)致CL減小,其間存在明顯的負(fù)相關(guān)性[8],且在接受頸椎手術(shù)治療后若患者C2～C7SVA>40mm,其健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分(health-related quality of life, HRQOL)通常較低,最終因ASD行二次手術(shù)治療的概率也會(huì)有很大提高[9]。

3 影響頸椎矢狀面平衡參數(shù)術(shù)后變化并導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的因素

3.1 年齡

在日漸加速的生活節(jié)奏下,頸椎退變性疾病的平均發(fā)病年齡逐漸降低,術(shù)后患者發(fā)生ASD而接受二次手術(shù)治療的發(fā)生率逐年升高。Wang等[10]在研究中報(bào)告了年齡與ASD的關(guān)系,在行單節(jié)段ACDF術(shù)治療的患者中,手術(shù)時(shí)≤50歲或發(fā)育性椎管狹窄的患者術(shù)后更容易發(fā)生癥狀性ASD,行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)同步增加。也有研究通過對(duì)比不同年齡組手術(shù)前后C2～C7SVA及頸椎曲度的變化,結(jié)果得出70歲及以上的老年人在手術(shù)治療后更易出現(xiàn)頸椎矢狀位失衡,且術(shù)后脊柱前凸喪失和C2～C7SVA的升高明顯高于非老年患者[11]。

3.2 手術(shù)方式

在有關(guān)頸后路手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者術(shù)后頸椎CL減小,在一定程度上導(dǎo)致了頸椎矢狀位失衡,這可能與頸后路手術(shù)對(duì)軟組織破壞范圍較大、對(duì)肌肉-韌帶復(fù)合體損傷嚴(yán)重有關(guān)[12-14]。若韌帶鈣化占位率不低于60%,行頸椎前路椎體骨化物前移術(shù)(anterior controllable ante-displacement and fusion,ACAF)在保護(hù)頸椎曲度及神經(jīng)恢復(fù)效果方面均優(yōu)于后路手術(shù),是一種安全有效的替代治療方案[12,15]。在頸前路手術(shù)中,ACDF術(shù)和頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)為治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的經(jīng)典術(shù)式,有研究對(duì)48例接受頸前路手術(shù)的患者進(jìn)行長達(dá)12個(gè)月的隨訪后認(rèn)為ACDF術(shù)相比于ACCF術(shù)更能改善頸椎前凸[16]。目前有多項(xiàng)研究表明ACDR對(duì)頸椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病翻修臨床效果滿意,可明顯恢復(fù)頸椎CL,保留手術(shù)節(jié)段部分運(yùn)動(dòng)功能,降低鄰近節(jié)段應(yīng)力[4,17,18]。

3.3 手術(shù)節(jié)段

治療節(jié)段的融合意味著該節(jié)段活動(dòng)度的喪失,必然導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力及整體矢狀位平衡參數(shù)的改變,所以手術(shù)治療的具體節(jié)段及融合節(jié)段數(shù)量是影響鄰近節(jié)段退變性疾病發(fā)生的重要因素之一。有多項(xiàng)報(bào)告對(duì)單節(jié)段ACDF術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究,評(píng)估術(shù)后X線和MRI,結(jié)果顯示C5/6節(jié)段融合術(shù)后患者頸椎CL明顯增大,更易發(fā)生ASD[19,20]。對(duì)于三節(jié)段及以上的多節(jié)段ACDF手術(shù)治療患者,ASD更常發(fā)生在先前融合的上節(jié)段,這是因?yàn)槿诤纤綌?shù)量越多,頸椎CL恢復(fù)越小,導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段上方鄰近節(jié)段代償運(yùn)動(dòng)增加而加速退變[21-23]。

3.4 患者術(shù)前頸椎退行性改變程度

患者術(shù)前頸椎矢狀面平衡情況對(duì)療效及各項(xiàng)影像學(xué)平衡參數(shù)的影響同樣不容忽視,術(shù)前存在矢狀面嚴(yán)重失衡的患者在術(shù)后該情況可能會(huì)進(jìn)一步加重。有多個(gè)研究報(bào)告顯示,術(shù)前T1S或C2～C7SVA較大的患者術(shù)后更易出現(xiàn)頸椎前凸的喪失[18,24,25]。Xu等[26]也在此基礎(chǔ)上繼續(xù)指出,術(shù)前頭部重心(center gravity of head, CGH)- C7SVA(CGH-C7SVA)水平高的患者很容易發(fā)生頸椎矢狀面失衡和頸椎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,具體臨界值為3.8cm。但也有研究者指出患者術(shù)前頸椎退行性改變程度對(duì)術(shù)后矢狀位平衡影響有限,手術(shù)治療及積極的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善此前存在的失衡情況[27]。

3.5 其他

除以上因素之外,頸椎形成的后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)也會(huì)在術(shù)后對(duì)頸椎矢狀面平衡產(chǎn)生影響,相比于CSM患者,OPLL患者術(shù)后C2～C7SVA和C7傾斜角更大,限制了頸椎前凸補(bǔ)償,影響脊髓減壓的程度[28]。在對(duì)OPLL患者治療的手術(shù)方式的選擇上,有研究指出行椎板切除融合術(shù)使用融合器所獲得的穩(wěn)定可以抑制OPLL厚度的進(jìn)展,從而減緩鄰近節(jié)段的退變[29]。

綜上,頸椎矢狀面平衡參數(shù)在頸椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病的預(yù)防及治療中具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。一般來說,頸前路手術(shù),尤其是椎間盤置換術(shù)可以更好地恢復(fù)頸椎矢狀面平衡,且年輕患者及術(shù)前即存在嚴(yán)重矢狀位失衡患者術(shù)后更易發(fā)生ASD,以接受頸椎中段單節(jié)段頸前路手術(shù)治療的患者為甚。因此,在臨床工作中,醫(yī)務(wù)工作者要嚴(yán)謹(jǐn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案,這對(duì)患者術(shù)后癥狀改善及預(yù)防鄰近節(jié)段退變性疾病的發(fā)生尤為重要。