張佳飛，鄭圣坤

（1.海鹽縣西塘橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，浙江 嘉興 314304；2.廣州市胸科醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510095）

小氣道病變是指炎癥累及管徑＜2 mm 的支氣管，可表現(xiàn)為管腔內(nèi)炎癥細(xì)胞滲出、肉芽組織增生，管壁壞死、增厚、纖維化，伴或不伴肺間質(zhì)改變[1]。兒童的小氣道病變多見于哮喘、閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans, BO）等慢性疾病患兒群體。有研究發(fā)現(xiàn)，哮喘及BO 的發(fā)生、發(fā)展與下呼吸道感染密切相關(guān)[2]，而急性下呼吸道感染包括肺炎、急性支氣管炎、急性毛細(xì)支氣管炎等是5 歲以下兒童最主要的感染性疾病之一[3]。本研究擬描述5 歲以下急性下呼吸道感染后小氣道病變患兒的病原學(xué)特點(diǎn)。由于5 歲以下兒童肺功能檢查配合困難，目前少有研究關(guān)注5 歲以下急性下呼吸道感染后小氣道病變。研究表明, 胸部高分辨率CT（high resolution CT, HRCT）與FEV1/FVC、FEV1%的相關(guān)性良好，并且能清楚地顯示小氣道管壁輪廓[4]，因此被認(rèn)為是小氣道病變的最佳檢查方法。本文擬通過回顧性分析了解5 歲以下急性下呼吸道感染后胸部HRCT 示小氣道病變患兒的病原學(xué)特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

搜集2017 年6 月至2022 年6 月在我院就診的急性下呼吸道感染后出現(xiàn)小氣道病變的5 歲以下患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第8 版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，被診斷為肺炎、急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎；（2）發(fā)病后1 周內(nèi)HRCT示小氣道病變，直接征象包括小葉中心結(jié)節(jié)、分支線樣結(jié)構(gòu)組成的樹芽征，間接征象包括空氣潴留、馬賽克征、小葉中心性肺氣腫和磨玻璃影[6]；（3）病原學(xué)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往診斷有哮喘、BO、Swyer James 綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、濾泡性毛細(xì)支氣管炎；（2）存在先天性心臟病、氣管支氣管畸形等基礎(chǔ)疾??；（3）新生兒。研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意參與本研究，且本研究經(jīng)本院倫理管理委員會(huì)同意。

1.2 方法

HRCT 小氣道病變測(cè)定：采用Optima 掃描儀行平靜呼吸下仰臥位平掃，平掃范圍為肺底至肺尖，管電壓120 kVp，管電流100 mA，以標(biāo)準(zhǔn)算法重建為層厚1.25 mm 的圖像。病原學(xué)檢測(cè)：（1）支原體（MP）：采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行MP 檢測(cè)，使用北京貝爾生物工程有限公司生產(chǎn)的MP 檢測(cè)試劑盒，MP-IgM 陽(yáng)性考慮為MP 感染；（2）痰培養(yǎng)：所有患兒均在就診后24 h內(nèi)采用鼻咽拭子及無菌吸痰管采集呼吸道深處的分泌物，進(jìn)行痰培養(yǎng)( 痰標(biāo)本均為合格標(biāo)本，涂片顯示高倍鏡鏡下白細(xì)胞＞25 個(gè)，上皮細(xì)胞＜10 個(gè))；（3）呼吸道病毒：采用鼻咽拭子標(biāo)本檢測(cè)7 種呼吸道常見病毒，分別為呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3 型，試劑盒為DIAGNOSTIC HYBRIDS 公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

共有169 例患兒，其年齡為（21.6±17.3）個(gè)月，體重（11.4±4.3）kg ；其中男101 例（59.8%），女68 例（40.2%）；其中嬰兒組（1 個(gè)月～1 歲）65 例（38.5%），幼兒組（1 ～3 歲）67 例（39.6%），學(xué)齡前組（3 ～5 歲）37 例（21.9%）。

2.2 169 例患兒的病原學(xué)分布特點(diǎn)

169 例患兒中，85 例（50.3%）存在支原體感染，73 例（43.2%）存在病毒感染，60 例（35.5%）存在細(xì)菌感染。如表1 所示，57 例（33.7%）感染類型為單支原體，37 例（21.9%）感染類型為單呼吸道病毒，27 例（16.0%）感染類型為單細(xì)菌。合并2 種類型感染者有47 例（27.8%），其中細(xì)菌合并病毒感染者有20 例（11.8%），支原體合并病毒感染者有15例（8.9%），支原體合并細(xì)菌感染者有12 例（7.1%）。僅1 例（0.6%）患兒發(fā)生3 種類型病原的合并感染。

2.3 73 例呼吸道病毒感染患兒感染病毒類型的分布特點(diǎn)

如圖1 所示，73 例患兒感染呼吸道病毒類型的分布情況是：呼吸道合胞病毒46 例(63.0%)、副流感病毒3 型13 例(17.8%)、腺病毒12 例(16.4%)、甲型流感病毒1 例(1.4%)、乙型流感病毒1 例(1.4%)，未檢測(cè)到副流感病毒1 型、2 型。

圖1 73 例呼吸道病毒感染患兒感染病毒類型的分布特點(diǎn)

2.4 60 例痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患兒的病原學(xué)分布特點(diǎn)

如圖2 所示，60 例細(xì)菌感染患兒感染細(xì)菌類型的分布情況是：流感嗜血桿菌26 例(43.3%)、卡他莫拉菌19 例(31.7%)、肺炎鏈球菌12 例(20.0%)、銅綠假單胞菌1 例(1.7%)、草綠色鏈球菌1 例(1.7%)、金黃色葡萄球菌1 例(1.7%)。

圖2 60 例痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患兒的病原學(xué)分布特點(diǎn)

2.5 嬰兒組、幼兒組、學(xué)齡前組的病原學(xué)分布特點(diǎn)

按年齡分組后，各組的病原學(xué)分布特點(diǎn)見表2。可見，嬰兒組、幼兒組、學(xué)齡前組中單支原體感染、單呼吸道病毒感染、單細(xì)菌感染、合并2 種及以上病原感染患兒的占比相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 嬰兒組、幼兒組、學(xué)齡前組的病原學(xué)分布特點(diǎn)[例(%)]

3 討論

常見呼吸道病原體引起兒童急性下呼吸道感染后，胸部HRCT 可見小氣道病變。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是單病原感染，還是考慮到2 種病原合并感染的情況下，支原體都是最主要的病原，其次為呼吸道病毒，細(xì)菌的占比最小。研究發(fā)現(xiàn)，支原體、病毒、細(xì)菌均可引起小氣道管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴管腔滲出[7-8]。有研究指出，支原體感染對(duì)小氣道的影響可能更為突出，推測(cè)原因可能是支原體感染除了會(huì)引起急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及分泌物滲出外，還會(huì)導(dǎo)致小氣道纖維化及管腔閉塞的情況[9]。本研究中，混合感染占比僅次于單支原體感染，提示混合感染對(duì)小氣道病變有重要影響?；旌细腥就鶗?huì)加重氣道損傷，多項(xiàng)研究表明混合感染與急性下呼吸道感染的嚴(yán)重性密切相關(guān)[10-12]。本研究中發(fā)現(xiàn)2 類病原合并感染時(shí)，以病毒合并細(xì)菌的占比最高，考慮原因?yàn)檫@兩類病原是5 歲以下兒童的主要易感病原，這與研究結(jié)果中支原體是主要病原并不沖突，因?yàn)楫?dāng)分層為支原體合并感染、病毒合并感染、細(xì)菌合并感染時(shí)，支原體合并感染的占比依然是最高的。本研究中，患兒感染病毒類型的占比從高到低分別為呼吸道合胞病毒、副流感病毒3 型、腺病毒。該結(jié)果與一項(xiàng)針對(duì)7 歲以下兒童急性下呼吸道感染病原學(xué)研究的結(jié)果一致[13]。研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒感染與兒童小氣道疾病如BO 的關(guān)系密切[14]。但有研究指出，腺病毒感染急性期引起的氣道組織炎癥改變是非特異性的[7]，提示各類型呼吸道病毒感染急性期均可能通過類似的機(jī)制引起小氣道病變。在細(xì)菌感染的占比中，本研究發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌排在前三位。有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)，新生兒氣道中流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌的定植會(huì)增加其發(fā)生細(xì)支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)，這被認(rèn)為可能與定植后引起急性下呼吸道感染有關(guān)。該三種細(xì)菌的急性感染期小氣道均表現(xiàn)為類似的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴管腔內(nèi)滲出[16]，且三者本就是5 歲以下急性下呼吸道感染最常見的病原細(xì)菌[17]，故尚不能確定三者對(duì)小氣道的影響程度，目前國(guó)內(nèi)外亦罕見相關(guān)報(bào)道。以往研究表明，5 歲以下急性下呼吸道感染病原體分布存在明顯的年齡差異，年齡越小病毒性肺炎的占比越高，肺炎支原體肺炎的占比越低[18-19]。但本研究中，嬰兒組、幼兒組、學(xué)齡前組中單支原體感染、單呼吸道病毒感染、單細(xì)菌感染、合并2 種以上病原感染患兒的占比相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。該病原學(xué)分布特點(diǎn)與周冬娟等人的研究不同，考慮是因?yàn)閷⒓毙愿腥竞笮獾啦∽冏鳛榧{入因素的影響，推測(cè)年齡越小，支原體急性感染時(shí)出現(xiàn)小氣道病變的可能性就越大，但這需要通過進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

綜上所述，5 歲以下兒童發(fā)生急性下呼吸道感染時(shí)出現(xiàn)小氣道病變主要是由支原體引起的，其次為呼吸道合胞病毒。年齡越小，可能越容易出現(xiàn)小氣道病變，臨床上需加強(qiáng)相關(guān)患兒的隨訪，并監(jiān)測(cè)其小氣道功能。不同病原引起下呼吸道急性感染時(shí)的小氣道病變的預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及與BO、哮喘等慢性小氣道病變的關(guān)系，均需要進(jìn)一步研究。