胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐男Ч治?/h1>
2023-08-03 09:18:38金亮
當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年14期
金 亮
（松滋市人民醫(yī)院，湖北 松滋 434200）
在胸部創(chuàng)傷性骨折中，肋骨骨折是較為常見的一種[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折患者約占胸部創(chuàng)傷性骨折患者總數(shù)的40%[2]。多發(fā)性肋骨骨折是指肋骨骨折數(shù)量≥2 根的一種情況，此類患者病情復(fù)雜，常存在多種合并癥，如肺挫裂傷、血?dú)庑氐?，其中血?dú)庑剌^為常見。多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑匾允中g(shù)治療為主，以往的手術(shù)方式多為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)配合術(shù)后閉式引流[3]。該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。近年來(lái)，臨床逐漸將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐闹委熤?，?jīng)胸腔鏡可確定肋骨骨折的具體位置，確保切口位置準(zhǔn)確，避免切口選擇偏差，從而可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]。本研究主要分析胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐男Ч?，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對(duì)象為2022 年1 月至2023 年1 月我院收治的74 例多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?。按照治療方式的不同將患者分為兩組，其中行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的37 例患者為對(duì)照組，行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)的37 例患者為觀察組。對(duì)照組中，男性21 例，女性16 例；年齡42 ～59 歲，平均年齡（51.02±0.14）歲；肋骨骨折數(shù)量3 ～5 根，平均數(shù)量（3.68±0.12）根；發(fā)病時(shí)間1 ～3 d，平均時(shí)間（1.69±0.31）d ；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有15 例、12 例、10 例，占比分別為40.54%、32.43%、27.03%。觀察組中，男性20 例，女性17 例；年齡43 ～57 歲，平均年齡（51.20±0.13）歲；肋骨骨折數(shù)量2 ～4 根，平均數(shù)量（3.21±0.17）根；發(fā)病時(shí)間1 ～3 d，平均時(shí)間（1.69±0.31）d；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有14 例、12 例、11 例，占比分別為37.84%、32.43%、29.73%。兩組以上資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，P＞0.05。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合臨床關(guān)于多發(fā)性肋骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折斷端移位明顯，同時(shí)合并血?dú)庑?，?jīng)胸部X 線片、CT 檢查確診[5]。（2）入院時(shí)存在胸部塌陷，合并呼吸困難、胸痛（更改體位后加?。?、胸壁軟化不穩(wěn)定。（3）符合手術(shù)指征，即合并連枷胸、患者體重超標(biāo)、皮下氣腫、骨折部位位于胸大肌覆蓋處。（4）臨床資料齊全，能夠接受隨訪，同時(shí)知曉研究?jī)?nèi)容。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并肺部感染、血液系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙。（2）既往有胸部手術(shù)史。（3）心肺功能不全。（4）存在單肺通氣禁忌證。（5）合并其他嚴(yán)重的骨折，如不穩(wěn)定性脊柱骨折等。（6）中途退出研究或拒絕隨訪。
1.3 手術(shù)方法
兩組入院后，均行常規(guī)救治，包括吸氧、建立靜脈通路、抗炎、鎮(zhèn)痛、糾正酸堿失衡等，待患者生命體征穩(wěn)定后給予手術(shù)治療。對(duì)照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，方法：取合適體位（健側(cè)90°臥位），行單肺通氣，麻醉方式選擇靜吸復(fù)合全麻。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定切口的位置。常規(guī)消毒、鋪巾，逐層切開皮膚和皮下組織，探查胸腔內(nèi)的情況，清除血塊。對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，采用肋骨專用接骨板對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定。清洗術(shù)區(qū)，吸凈沖洗液，留置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術(shù)切口。觀察組行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中體位選擇、麻醉方式、通氣方式均與對(duì)照組相同，余下操作步驟：胸腔鏡觀察孔選取患側(cè)腋中線第6、7 肋間，經(jīng)此觀察孔置入胸腔鏡，對(duì)胸腔內(nèi)的情況進(jìn)行仔細(xì)探查。清除胸腔內(nèi)的血塊，若合并肺部挫累傷，行肺修補(bǔ)、止血等操作。再次明確肋骨骨折的具體位置及情況，采用穿刺針在胸腔鏡下定位切口（沿肋骨形狀，取縱向或斜向切口），每個(gè)切口可顯露骨折肋骨上下多根肋骨，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加小切口，兩個(gè)切口間不相通，避免大范圍切斷胸壁肌肉。對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，取尺寸合適的骨板與記憶合金環(huán)抱器對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定，隨后檢查固定裝置的穩(wěn)定性以及胸廓畸形是否得到糾正。吸痰鼓肺，觀察骨折固定處有無(wú)出血點(diǎn)，有則進(jìn)行止血處理，無(wú)則沖洗術(shù)區(qū)，吸凈沖洗液，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后對(duì)兩組均進(jìn)行吸氧、抗感染治療，根據(jù)疼痛程度給予鎮(zhèn)痛治療，鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，定期復(fù)查胸部X 線片，根據(jù)引流量及肺復(fù)張情況給予拔管。拔管標(biāo)準(zhǔn)：引流量每日不足200 mL，肺復(fù)張良好。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)
（1）比較兩組的臨床療效，以顯效、有效、無(wú)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：術(shù)后患者胸痛、呼吸困難等癥狀消失，胸腔內(nèi)血塊消失，骨折部位愈合良好；有效：術(shù)后患者胸痛、呼吸困難等癥狀明顯改善，胸腔內(nèi)血塊基本消失，骨折部位愈合較好；無(wú)效：術(shù)后患者胸痛、呼吸困難等癥狀無(wú)明顯改善，胸腔內(nèi)血塊未減少或增多，骨折部位愈合不良。將顯效、有效納入總有效，計(jì)算總有效率。（2）對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間。（3）對(duì)比兩組的骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率及切口愈合率。（4）對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后12 h、24 h、36 h）的疼痛程度，評(píng)估工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）。VAS 的分值為0 ～10 分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛感越嚴(yán)重。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效的對(duì)比
觀察組的臨床總有效率為97.30%，顯著高于對(duì)照組的81.08%，P＜0.05。詳見表1。
表1 兩組臨床療效的對(duì)比[例（%）]
2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比
觀察組的切口較對(duì)照組小，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間均較對(duì)照組短，P＜0.05。詳見表2。
表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）
表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）
組別 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=37）13.02±1.06 105.36±5.02 7.53±0.32 16.30±0.24觀察組（n=37）7.68±0.21 69.69±2.65 4.98±0.15 13.25±0.52 t 值 30.059 38.223 43.889 32.394 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.3 兩組骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率、切口愈合率的對(duì)比
觀察組的骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率、切口愈合率分別為97.30%、97.30%、97.30%，均顯著高于對(duì)照組的86.49%、83.78%、78.38%，P＜0.05。詳見表3。
表3 兩組骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率、切口愈合率的對(duì)比[例（%）]
2.4 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比
術(shù)前，兩組的VAS 評(píng)分對(duì)比，P＞0.05。術(shù)后12 h、24 h 及36 h，觀察組的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.05。詳見表4。
表4 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s ）
表4 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s ）
組別 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h對(duì)照組（n=37）8.65±0.36 5.63±0.15 4.36±0.14 3.62±0.21觀察組（n=37）8.70±0.32 4.03±0.36 2.98±0.20 1.58±0.17 t 值 0.631 24.955 34.384 45.927 P 值 0.530 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
3 討論
多發(fā)性肋骨骨折患者的骨折數(shù)量較多，常合并血?dú)庑?，病情?fù)雜且嚴(yán)重，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，目前以內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用較多[6]。正常情況下，肋骨可保持胸廓外形正常，保護(hù)胸腔器官，又可以通過(guò)與肋間肌斜向相連維持人體呼吸功能的正常[7]。對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作可損傷胸膜，出血量多，同時(shí)為了恢復(fù)胸廓正常的生理形態(tài)需對(duì)骨折部位上下肋骨進(jìn)行固定，易導(dǎo)致肋骨運(yùn)動(dòng)能力受損，從而影響患者的呼吸功能[8]。同時(shí)，采用傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑兀颊咝g(shù)后胸部疼痛明顯，對(duì)呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練的依從性差，易引起肺不張等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后康復(fù)[9]。相較于傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)，將胸腔鏡應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐膬?nèi)固定手術(shù)中，更有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。在胸腔鏡手術(shù)中，選擇記憶合金固定材料對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，可通過(guò)記憶合金自身的可變形特點(diǎn)給予骨折端足夠的鉗夾力，維持此部位的穩(wěn)定，且生物相容性好，無(wú)需對(duì)骨折周圍肋骨實(shí)施鉆孔、去除骨膜等操作，因此對(duì)周圍血管、神經(jīng)、肌肉組織造成的損傷較小，對(duì)術(shù)后骨折愈合十分有利[11-12]。另外，在胸腔鏡下可確保切口定位的準(zhǔn)確性，減少偏差，進(jìn)一步減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷[13]，適用于因體重超標(biāo)、皮下氣腫等原因?qū)е吕吖枪钦鄄课惠^為隱匿的患者。在胸腔鏡下穿刺定位切口，不僅可優(yōu)化切口選擇方案，還可以準(zhǔn)確完成血塊清除、肺組織修補(bǔ)等操作[14-15]。對(duì)多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊哌M(jìn)行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中胸腔鏡于腋中線第6、7 肋間置入，此切口可用于術(shù)后留置引流管，能避免反復(fù)做切口，減少損傷。（2）穿刺操作時(shí)應(yīng)注意肋間血管、神經(jīng)的保護(hù)，避免引起相關(guān)并發(fā)癥[16]。（3）明確胸腔內(nèi)情況后，應(yīng)先開展血塊清除、受損肺組織修補(bǔ)等操作，然后再對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位、固定[17]。（4）若發(fā)生骨折的肋骨間距離較遠(yuǎn)，可做多個(gè)小切口。（5）應(yīng)在患者肋骨骨折發(fā)生后的1 周內(nèi)開展手術(shù)，手術(shù)時(shí)間越早，越有利于患者術(shù)后康復(fù)，反之手術(shù)時(shí)間越晚則骨痂越易形成，增加手術(shù)難度，影響術(shù)后切口、骨折端的愈合[18]。
綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑丿熜э@著，能有效控制患者的病情，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)后疼痛輕，值得推廣應(yīng)用。
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金 亮
（松滋市人民醫(yī)院，湖北 松滋 434200）
在胸部創(chuàng)傷性骨折中，肋骨骨折是較為常見的一種[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折患者約占胸部創(chuàng)傷性骨折患者總數(shù)的40%[2]。多發(fā)性肋骨骨折是指肋骨骨折數(shù)量≥2 根的一種情況，此類患者病情復(fù)雜，常存在多種合并癥，如肺挫裂傷、血?dú)庑氐?，其中血?dú)庑剌^為常見。多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑匾允中g(shù)治療為主，以往的手術(shù)方式多為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)配合術(shù)后閉式引流[3]。該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。近年來(lái)，臨床逐漸將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐闹委熤?，?jīng)胸腔鏡可確定肋骨骨折的具體位置，確保切口位置準(zhǔn)確，避免切口選擇偏差，從而可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]。本研究主要分析胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐男Ч?，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對(duì)象為2022 年1 月至2023 年1 月我院收治的74 例多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?。按照治療方式的不同將患者分為兩組，其中行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的37 例患者為對(duì)照組，行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)的37 例患者為觀察組。對(duì)照組中，男性21 例，女性16 例；年齡42 ～59 歲，平均年齡（51.02±0.14）歲；肋骨骨折數(shù)量3 ～5 根，平均數(shù)量（3.68±0.12）根；發(fā)病時(shí)間1 ～3 d，平均時(shí)間（1.69±0.31）d ；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有15 例、12 例、10 例，占比分別為40.54%、32.43%、27.03%。觀察組中，男性20 例，女性17 例；年齡43 ～57 歲，平均年齡（51.20±0.13）歲；肋骨骨折數(shù)量2 ～4 根，平均數(shù)量（3.21±0.17）根；發(fā)病時(shí)間1 ～3 d，平均時(shí)間（1.69±0.31）d；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有14 例、12 例、11 例，占比分別為37.84%、32.43%、29.73%。兩組以上資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，P＞0.05。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合臨床關(guān)于多發(fā)性肋骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折斷端移位明顯，同時(shí)合并血?dú)庑?，?jīng)胸部X 線片、CT 檢查確診[5]。（2）入院時(shí)存在胸部塌陷，合并呼吸困難、胸痛（更改體位后加?。?、胸壁軟化不穩(wěn)定。（3）符合手術(shù)指征，即合并連枷胸、患者體重超標(biāo)、皮下氣腫、骨折部位位于胸大肌覆蓋處。（4）臨床資料齊全，能夠接受隨訪，同時(shí)知曉研究?jī)?nèi)容。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并肺部感染、血液系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙。（2）既往有胸部手術(shù)史。（3）心肺功能不全。（4）存在單肺通氣禁忌證。（5）合并其他嚴(yán)重的骨折，如不穩(wěn)定性脊柱骨折等。（6）中途退出研究或拒絕隨訪。
1.3 手術(shù)方法
兩組入院后，均行常規(guī)救治，包括吸氧、建立靜脈通路、抗炎、鎮(zhèn)痛、糾正酸堿失衡等，待患者生命體征穩(wěn)定后給予手術(shù)治療。對(duì)照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，方法：取合適體位（健側(cè)90°臥位），行單肺通氣，麻醉方式選擇靜吸復(fù)合全麻。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定切口的位置。常規(guī)消毒、鋪巾，逐層切開皮膚和皮下組織，探查胸腔內(nèi)的情況，清除血塊。對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，采用肋骨專用接骨板對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定。清洗術(shù)區(qū)，吸凈沖洗液，留置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術(shù)切口。觀察組行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中體位選擇、麻醉方式、通氣方式均與對(duì)照組相同，余下操作步驟：胸腔鏡觀察孔選取患側(cè)腋中線第6、7 肋間，經(jīng)此觀察孔置入胸腔鏡，對(duì)胸腔內(nèi)的情況進(jìn)行仔細(xì)探查。清除胸腔內(nèi)的血塊，若合并肺部挫累傷，行肺修補(bǔ)、止血等操作。再次明確肋骨骨折的具體位置及情況，采用穿刺針在胸腔鏡下定位切口（沿肋骨形狀，取縱向或斜向切口），每個(gè)切口可顯露骨折肋骨上下多根肋骨，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加小切口，兩個(gè)切口間不相通，避免大范圍切斷胸壁肌肉。對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，取尺寸合適的骨板與記憶合金環(huán)抱器對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定，隨后檢查固定裝置的穩(wěn)定性以及胸廓畸形是否得到糾正。吸痰鼓肺，觀察骨折固定處有無(wú)出血點(diǎn)，有則進(jìn)行止血處理，無(wú)則沖洗術(shù)區(qū)，吸凈沖洗液，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后對(duì)兩組均進(jìn)行吸氧、抗感染治療，根據(jù)疼痛程度給予鎮(zhèn)痛治療，鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，定期復(fù)查胸部X 線片，根據(jù)引流量及肺復(fù)張情況給予拔管。拔管標(biāo)準(zhǔn)：引流量每日不足200 mL，肺復(fù)張良好。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)
（1）比較兩組的臨床療效，以顯效、有效、無(wú)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：術(shù)后患者胸痛、呼吸困難等癥狀消失，胸腔內(nèi)血塊消失，骨折部位愈合良好；有效：術(shù)后患者胸痛、呼吸困難等癥狀明顯改善，胸腔內(nèi)血塊基本消失，骨折部位愈合較好；無(wú)效：術(shù)后患者胸痛、呼吸困難等癥狀無(wú)明顯改善，胸腔內(nèi)血塊未減少或增多，骨折部位愈合不良。將顯效、有效納入總有效，計(jì)算總有效率。（2）對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間。（3）對(duì)比兩組的骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率及切口愈合率。（4）對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后12 h、24 h、36 h）的疼痛程度，評(píng)估工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）。VAS 的分值為0 ～10 分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛感越嚴(yán)重。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效的對(duì)比
觀察組的臨床總有效率為97.30%，顯著高于對(duì)照組的81.08%，P＜0.05。詳見表1。
表1 兩組臨床療效的對(duì)比[例（%）]
2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比
觀察組的切口較對(duì)照組小，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間均較對(duì)照組短，P＜0.05。詳見表2。
表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）
表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）
組別 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=37）13.02±1.06 105.36±5.02 7.53±0.32 16.30±0.24觀察組（n=37）7.68±0.21 69.69±2.65 4.98±0.15 13.25±0.52 t 值 30.059 38.223 43.889 32.394 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.3 兩組骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率、切口愈合率的對(duì)比
觀察組的骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率、切口愈合率分別為97.30%、97.30%、97.30%，均顯著高于對(duì)照組的86.49%、83.78%、78.38%，P＜0.05。詳見表3。
表3 兩組骨折對(duì)位成功率、肺復(fù)張率、切口愈合率的對(duì)比[例（%）]
2.4 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比
術(shù)前，兩組的VAS 評(píng)分對(duì)比，P＞0.05。術(shù)后12 h、24 h 及36 h，觀察組的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.05。詳見表4。
表4 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s ）
表4 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s ）
組別 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h對(duì)照組（n=37）8.65±0.36 5.63±0.15 4.36±0.14 3.62±0.21觀察組（n=37）8.70±0.32 4.03±0.36 2.98±0.20 1.58±0.17 t 值 0.631 24.955 34.384 45.927 P 值 0.530 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
3 討論
多發(fā)性肋骨骨折患者的骨折數(shù)量較多，常合并血?dú)庑?，病情?fù)雜且嚴(yán)重，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，目前以內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用較多[6]。正常情況下，肋骨可保持胸廓外形正常，保護(hù)胸腔器官，又可以通過(guò)與肋間肌斜向相連維持人體呼吸功能的正常[7]。對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作可損傷胸膜，出血量多，同時(shí)為了恢復(fù)胸廓正常的生理形態(tài)需對(duì)骨折部位上下肋骨進(jìn)行固定，易導(dǎo)致肋骨運(yùn)動(dòng)能力受損，從而影響患者的呼吸功能[8]。同時(shí)，采用傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑兀颊咝g(shù)后胸部疼痛明顯，對(duì)呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練的依從性差，易引起肺不張等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后康復(fù)[9]。相較于傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)，將胸腔鏡應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐膬?nèi)固定手術(shù)中，更有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。在胸腔鏡手術(shù)中，選擇記憶合金固定材料對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，可通過(guò)記憶合金自身的可變形特點(diǎn)給予骨折端足夠的鉗夾力，維持此部位的穩(wěn)定，且生物相容性好，無(wú)需對(duì)骨折周圍肋骨實(shí)施鉆孔、去除骨膜等操作，因此對(duì)周圍血管、神經(jīng)、肌肉組織造成的損傷較小，對(duì)術(shù)后骨折愈合十分有利[11-12]。另外，在胸腔鏡下可確保切口定位的準(zhǔn)確性，減少偏差，進(jìn)一步減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷[13]，適用于因體重超標(biāo)、皮下氣腫等原因?qū)е吕吖枪钦鄄课惠^為隱匿的患者。在胸腔鏡下穿刺定位切口，不僅可優(yōu)化切口選擇方案，還可以準(zhǔn)確完成血塊清除、肺組織修補(bǔ)等操作[14-15]。對(duì)多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊哌M(jìn)行胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中胸腔鏡于腋中線第6、7 肋間置入，此切口可用于術(shù)后留置引流管，能避免反復(fù)做切口，減少損傷。（2）穿刺操作時(shí)應(yīng)注意肋間血管、神經(jīng)的保護(hù)，避免引起相關(guān)并發(fā)癥[16]。（3）明確胸腔內(nèi)情況后，應(yīng)先開展血塊清除、受損肺組織修補(bǔ)等操作，然后再對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位、固定[17]。（4）若發(fā)生骨折的肋骨間距離較遠(yuǎn)，可做多個(gè)小切口。（5）應(yīng)在患者肋骨骨折發(fā)生后的1 周內(nèi)開展手術(shù)，手術(shù)時(shí)間越早，越有利于患者術(shù)后康復(fù)，反之手術(shù)時(shí)間越晚則骨痂越易形成，增加手術(shù)難度，影響術(shù)后切口、骨折端的愈合[18]。
綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑丿熜э@著，能有效控制患者的病情，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)后疼痛輕，值得推廣應(yīng)用。
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