常 君，柒 釗，祖鑫德

（咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000）

復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者的病情較為嚴(yán)重。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是臨床上治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石常用的手術(shù)，術(shù)中常結(jié)合膽道鏡，并行液電碎石操作，將結(jié)石取出后，再留置T 型管[1]。近年來，T 型管在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，但有研究發(fā)現(xiàn)其易引起術(shù)后膽汁丟失[2]。膽汁丟失可嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果及術(shù)后身體恢復(fù)，造成消化不良、電解質(zhì)紊亂等。多數(shù)復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者都存在膽道狹窄，其腹腔鏡手術(shù)后病情復(fù)發(fā)率較高[3]。為了解決普通多腔T 型管易引起膽汁丟失的問題，有學(xué)者對多腔T 型管進(jìn)行了改良，在普通多腔T 型管內(nèi)置入小引流管，將其置入患者十二指腸或空腸內(nèi)，然后在患者肝膽管內(nèi)置入擴(kuò)張球囊，從而形成多腔球囊T 型管，并將其應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)治療中[4]。本研究主要是分析多腔球囊T 型管在腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果及對胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后膽汁丟失量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2021 年4 月至2022 年4 月期間于本院行腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的患者74 例。將探石取石后應(yīng)用普通T 型管的37 例患者設(shè)為對照組，將探石取石后應(yīng)用多腔球囊T 型管的37 例患者設(shè)為觀察組。對照組：男性23 例，女性14 例；年齡45 ～67 歲，平均年齡（56.36±2.05）歲；結(jié)石位于左側(cè)肝膽管者15 例，位于右側(cè)肝膽管者13 例，位于雙側(cè)肝膽管者9 例，占比分別為40.54%、35.14%、24.32%。觀察組：男性22 例，女性15 例；年齡46 ～68 歲，平均年齡（56.63±1.57）歲；結(jié)石位于左側(cè)肝膽管者14 例，位于右側(cè)肝膽管者13 例，位于雙側(cè)肝膽管者10 例，占比分別為37.84%、35.14%、27.03%。兩組的以上資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）病情符合臨床關(guān)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部B 超、CT 或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診。（2）膽管狹窄。（3）入院時存在黃疸、右上腹部疼痛、高熱等癥狀。（4）肝功能分級為A 級。（5）同意參與本研究，臨床資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心肺功能不全。（2）肝功能分級＞A 級。（3）存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證。（4）肝門部膽管嚴(yán)重狹窄、畸形。（5）合并肝臟惡性腫瘤。（6）臨床資料不全或中途退出研究。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組方法 觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，方法是：以三孔法穿刺，置入腹腔鏡器械，探查腹腔，找到膽總管，根據(jù)患者實(shí)際情況切開合適長度，置入膽道鏡，觀察十二指腸乳頭情況及是否存在結(jié)石嵌頓。了解結(jié)石的數(shù)量及具體位置。對于較小的結(jié)石，直接使用取石網(wǎng)籃取出；對于較大的結(jié)石，可先進(jìn)行液電碎石，然后再將其取出。碎石前，在膽道鏡下插入碎石電極，突出膽道鏡前端1 cm。抵住電極導(dǎo)絲前端，根據(jù)結(jié)石的具體情況確定液電碎石系統(tǒng)的工作強(qiáng)度。對于膽管狹窄處，可經(jīng)膽道鏡向目標(biāo)局部膽管放置導(dǎo)絲，緩慢向上推送至目的地后固定導(dǎo)絲。釋放擴(kuò)張球囊，維持5 min 后，行膽道探查、取石操作。手術(shù)后，放置多腔球囊T 型管，方法是：于膽總管切口處向下置入內(nèi)套管A 管，使之進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)，此管置入深度約為5 cm。取內(nèi)套管B 管，經(jīng)膽總管切口處置入患側(cè)肝內(nèi)膽管，然后向球囊中注水，對狹窄處膽道予以糾正。在膽總管內(nèi)置入外套管，并妥善固定。進(jìn)行切口縫合，于溫氏孔處置管引流。手術(shù)后，將外套管與引流袋連接，并對引流出的膽汁顏色進(jìn)行觀察。進(jìn)行體外引流期間，將引流袋抬高，使之高于膽總管水平。用無菌紗布過濾引流袋中的膽汁，經(jīng)A 管滴入腸道內(nèi)，1 次/6 h。術(shù)后14 d，夾閉外套管，1 周后復(fù)查腹部B 超，觀察結(jié)石殘留情況。其間定時經(jīng)B 管輸注沖洗液沖洗膽道。根據(jù)患者的實(shí)際情況確定拔管時間[5]。

1.3.2 對照組方法 對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，方法同觀察組。探石取石后，為對照組常規(guī)放置T 型管引流，并與引流袋相連。術(shù)后14 d，夾閉外套管，1 周后復(fù)查腹部B 超，觀察結(jié)石殘留情況。根據(jù)患者的實(shí)際情況確定拔管時間。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的手術(shù)效果。顯效：手術(shù)后，臨床癥狀消失，術(shù)后膽汁丟失量＜500 mL。有效：手術(shù)后，臨床癥狀消失，術(shù)后膽汁丟失量500 ～1000 mL。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效率+ 有效率= 總有效率。（2）對比兩組的手術(shù)耗時、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率。（3）對比兩組并發(fā)癥（例如切口感染、電解質(zhì)紊亂、反流性膽管炎、膽漏）的發(fā)生率。（4）對比手術(shù)前后兩組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平。檢測方法：空腹下抽取靜脈血5 mL，在3000 r/min 的速度下離心15 min 獲得血清樣本，檢測各項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)水平（方法應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果的對比

兩組的總有效率相比，觀察組高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果的對比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)耗時、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率的對比

兩組的手術(shù)耗時相比，觀察組長于對照組，P＜0.05。兩組的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間相比，觀察組均短于對照組，P＜0.05。兩組的膽汁丟失量相比，觀察組少于對照組，P＜0.05。兩組的二次手術(shù)率相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)耗時、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率的對比

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組略低于對照組，但P＞0.05。見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

2.4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比

手術(shù)前，兩組的ALT、ALP、GGT 水平相比，P＞0.05。手術(shù)后，兩組的ALT、ALP、GGT 水平均低于手術(shù)前，P＜0.05。手術(shù)后，兩組的ALT、ALP、GGT 水平相比，觀察組均低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比（U/L，± s）

表4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比（U/L，± s）

組別 ALT t 值 P 值 ALP t 值 P 值 GGT t 值 P 值手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對照組（n=37）90.35±3.65 52.34±2.51 52.194 0.000 298.65±10.41 145.62±8.51 69.230 0.000 215.63±5.63 98.31±5.03 94.524 0.000觀察組（n=37）90.32±2.99 39.65±2.61 77.657 0.000 299.34±8.47 100.36±6.89 111.853 0.000 216.89±4.30 78.51±4.82 130.314 0.000 t 值 0.039 21.317 0.313 25.143 1.082 17.288 P 值 0.969 0.000 0.755 0.000 0.283 0.000

3 討論

目前臨床上針對復(fù)雜肝膽管結(jié)石仍以手術(shù)為主要治療方式，以清除結(jié)石，避免患者病情復(fù)發(fā)[7]。復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者常存在膽管狹窄，這使得T 管支架、球囊擴(kuò)張術(shù)等介入技術(shù)被廣泛用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中[8]。對于膽道良性狹窄患者（其狹窄類型常屬于膜狀狹窄），手術(shù)期間可使用球囊對管腔進(jìn)行擴(kuò)張，確保膽道鏡下取石成功，從而可避免患者病情復(fù)發(fā)[9-10]。相較于球囊快速擴(kuò)張狹窄膽管管腔，持續(xù)球囊擴(kuò)張的效果明顯更佳。本研究中，在膽管管腔狹窄處置入擴(kuò)張球囊，操作成功后，再探石、取石。此擴(kuò)張操作方式具有持續(xù)性[11]。術(shù)后膽汁丟失是行腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者常見的并發(fā)癥[12]。膽汁丟失可導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道癥狀，甚至電解質(zhì)紊亂。術(shù)后收集流失的膽汁，處理后將其回輸至患者體內(nèi)，可維持電解質(zhì)平衡，減輕對患者消化道內(nèi)消化酶活性的影響，保持胃腸道功能處于正常狀態(tài)，加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)正常的速度[13]。既往臨床常采取口服回輸膽汁的方式，但患者接受度不高；經(jīng)留置鼻空腸管輸注膽汁也會增加患者的不適感，影響治療配合度[14]。探石取石操作結(jié)束后，采取自制的多腔球囊T 型管進(jìn)行引流期間，可將收集的膽汁處理后回輸至十二指腸內(nèi)，可有效避免上述情況的發(fā)生，減少對患者胃腸道功能及電解質(zhì)平衡造成的影響，有利于患者術(shù)后康復(fù)[15-16]。此外，多腔球囊T 型管的臨床應(yīng)用有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及膽道沖洗，既可以為患者補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，又可以提高結(jié)石清除效果[17-18]。

本研究的結(jié)果顯示：兩組的臨床療效、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率、術(shù)后肝功能指標(biāo)相比，觀察組均優(yōu)于對照組，P＜0.05。這充分證實(shí)，將多腔球囊T 型管應(yīng)用于腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中，有助于促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，減少其術(shù)后膽汁丟失量。