鄔子璇 康 娟 翟遠坤

種植義齒修復已廣泛用于牙列缺損、牙列缺失的治療，上部固定修復體固位方式通常包括螺絲固位、粘接固位。螺絲固位成本高，對植入的三維空間位置要求高；粘接固位美學效果良好、更易獲得被動就位、花費低，臨床使用率高，但粘接劑如有殘留，細菌易粘附于粗糙的粘接劑表面[1]，從而刺激種植體周圍軟硬組織，引起生物學并發(fā)癥[2，3]。研究表明[1，4，5]種植體周圍疾病與殘留粘接劑具有相關(guān)性。因此，減少種植修復體周圍殘留粘接劑是維護種植體長期穩(wěn)定的重要因素之一。

臨床醫(yī)生在粘接時使用牙線、超級牙線等常規(guī)工具輔助清潔齦上及齦下部分尚未完全固化的粘接劑碎屑，但當粘接劑溢出進入軟組織較深水平，附著于基臺、多單位修復體齦端時，牙線、超級牙線、探針將無法更好地清除，且探針勾拉后可能會對基臺產(chǎn)生劃痕，導致菌斑堆積，引起后續(xù)炎癥問題，影響種植體長期健康。因此臨床上通常對種植后上部修復體表面預留螺絲通道，口外粘接后口內(nèi)固定，從而規(guī)避了粘接劑殘留帶來的風險。但此種方法也存在一定的局限性，其更適合于單冠修復體，也可能因種植體植入三維位置不佳，無法將開孔設(shè)計在合適的位置，且研究表明開孔位置不當會影響修復體機械強度[6]。關(guān)于如何減少粘接固位種植修復體周圍粘接劑殘留這一臨床問題，學者們提出了各種方法，本文對現(xiàn)有方法進行歸納總結(jié)，期望為種植后修復工作提供參考。

1.代型技術(shù)

近年來，有多篇文章報道了此種方法[7-9]，通過預先制作修復基臺替代體，在口外進行預粘接后去除溢出粘接劑，再次就位修復基臺，可以很大程度減少牙冠邊緣殘留粘接劑含量[10-12]。目前，在臨床常見使用硅橡膠、自凝樹脂、CAD/CAM法進行制作，用硅橡膠或自凝樹脂在椅旁復制基臺代型時，需在牙冠內(nèi)壁襯墊PTFE薄膜等材料創(chuàng)造粘接劑空間，該操作應確保此空間的完整性與均勻性，否則將影響粘接固位力。Rayyan等[9]提出直接使用熱塑性材料制作代型，該材料具有疏水性與收縮性，可以防止預粘接過程中粘接劑附著于代型表面，同時因其冷卻后可收縮40-60μm，從而創(chuàng)造出粘接劑應有的空間。Jagathpal等[12]使用CAD/CAM技術(shù)、硅橡膠輕體襯墊PTFE薄膜、重體硅橡膠三種方式制作基臺替代體，三種方法均可有效減少粘接劑殘留，但3D打印下的代型效果最佳，可減少99.9%的粘接劑。Andrijauskas等[10]將代型法與橡皮障布法相比較，發(fā)現(xiàn)代型法的效果優(yōu)于橡皮障法。在臨床使用代型技術(shù)時，應注意椅旁復制基臺的制作方式與手法，確保代型的精準性，否則將影響最終效果[13]，同時要控制操作速度，防止粘接劑凝固，導致牙冠在口內(nèi)就位失敗。

2.屏障膜技術(shù)

2.1 橡皮障Seo[14]提出使用橡皮障。在進行粘接操作前，剪取與缺牙間隙近遠中徑相適合的橡皮障，將橡皮障中央打孔后穿過修復基臺，使其置于基臺邊緣下。隨后將帶有橡皮障的基臺就位于口內(nèi)并調(diào)整橡皮障的位置，確保其不會覆蓋鄰牙近遠中接觸點，使得牙冠能夠就位順利。最后放置涂布粘接劑的牙冠，待固化后去除溢出粘接劑與橡皮障。橡皮障具有彈性，可以包裹并封閉基臺邊緣，一定程度阻止粘接劑的齦向溢出，減少粘接劑殘留。臨床應用該技術(shù)時應考慮穿齦深度，當基臺邊緣位于齦下過深時，因軟組織壓力與螺絲加力的影響將阻擋橡皮障推向基臺邊緣下，若此時就位牙冠，牙冠會夾住部分橡皮障，最終影響牙冠就位[10]。

2.2 PTFE薄膜Hess[15]提出將PTFE薄膜包繞修復基臺的穿齦部分，末端多余薄膜于頰側(cè)扭轉(zhuǎn)成螺旋狀，隨后就位基臺，進行常規(guī)粘接操作。使用探針去除溢出的齦上粘接劑，松解薄膜末端后抽出可將齦下粘接劑帶出。此薄膜厚度僅為50 μm，不會造成牙齦損傷且可減少齦溝內(nèi)粘接劑殘留。

Haas[16]將PTFE薄膜拉伸后覆蓋于加力后的基臺表面、左右鄰牙與周圍軟組織，并保證平整無折疊的薄膜邊緣距離頰舌側(cè)齦緣至少10 mm。隨后就位修復體，在多余粘接劑溢出后，將牙冠與PTFE薄膜一起取下。此時牙冠內(nèi)將保持一層最佳粘接劑厚度，快速去除附著于牙冠表面的粘接劑，再次就位牙冠。該方法利用PTFE薄膜可拉伸而不易撕裂的特性，防止溢出粘接劑附著于齦下與周圍軟組織表面。Hass將此方法應用于臨床并得到了較好的隨訪效果。但由于PTFE薄膜柔韌性及延展性較大，臨床操作時較難把控，會增加椅旁操作時間。

3.排溢孔技術(shù)

在修復體表面設(shè)計排溢孔可以有效減少粘接劑殘留[17-19]。Zaugg等[20]研究認為設(shè)計排溢孔是減少修復體粘接劑殘留的最有效方式。Patel等[21]認為開孔大小對殘留粘接劑量無影響，但開孔位置會有影響，其建議在制作前牙區(qū)修復體時，于腭側(cè)切1/3或中1/3處制作0.75 mm的開孔，此時可有效減少邊緣粘接劑殘留。李哲等[22]建議在進行后牙區(qū)種植后修復時，將面開孔直徑控制在1 mm，此種設(shè)計有利于避讓咬合功能區(qū)，使中央螺絲應力較低，可以減少粘接劑的溢出量，同時最大程度恢復了牙冠的完整性。在臨床實踐中，醫(yī)生的個人偏好會影響到是否進行開孔以及開孔的直徑，但設(shè)計排溢孔與其它技術(shù)相比，并不需要進行額外的臨床操作步驟，節(jié)省了時間和費用，且對于減少粘接劑殘留效果顯著。對于排溢孔的直徑設(shè)計以及開孔后修復體機械強度是否降低這一問題，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論，仍需進一步的臨床研究。

4.口外粘接

口外粘接直接避免了粘接劑殘留所帶來的風險。根據(jù)制造商說明，中央螺絲的直徑約為2.0-2.3 mm，當牙冠開孔直徑增加到2.4 mm以上時，扭矩扳手可以直接通過該孔固定螺絲[19]。臨床醫(yī)生可在設(shè)計開孔的情況下，先于口外粘接牙冠與基臺，清除溢出粘接劑，最終于口內(nèi)直接固定牙冠-基臺復合體。在粘接操作中應注意使用棉球或防水膠帶對基臺內(nèi)部進行保護，以免溢出的粘接劑進入其中，無法清除，最終影響中央螺絲正常地旋入。同時應選擇合適的病例進行口外粘接，此方法更適合于種植體三維位置良好，開孔留置位置合適的單冠修復體。當兩顆或多顆種植體植入角度存在誤差，無法保證上部修復體就位道一致時，選擇口外粘接，基臺可能無法在口內(nèi)順利就位。

5.改變基臺設(shè)計

5.1 基臺軸面開孔Wadhwani等[23，24]在距離基臺邊緣3 mm處對軸面開孔，其發(fā)現(xiàn)與使用樹脂完全封閉的基臺和開放基臺相比，開孔后減少了牙冠邊緣粘接劑溢出量，并且提高了牙冠的固位強度。Rodriguez等[25]在三維有限元分析中對基臺開孔大小、位置、數(shù)目、基臺插入物進行設(shè)計，模擬粘接劑流動方式，同樣發(fā)現(xiàn)了隨著開孔后進入基臺內(nèi)部粘接劑量的改變，牙冠邊緣溢出的粘接劑大大減少。Chen等[26]發(fā)現(xiàn)基臺開孔后不會對修復體固位力產(chǎn)生不良影響。但是開孔會破壞基臺完整性，一定程度上削弱其機械性能，特別是氧化鋯基臺[27]，對于基臺開孔的遠期效果還有待研究。目前在臨床常使用完整的基臺，且大部分醫(yī)生粘接時會將基臺通道封閉以防粘接劑進入，而基臺開孔技術(shù)與此相反。雖然基臺開孔設(shè)計仍處于實驗室階段，但此種通過控制粘接劑流動方式的方法，可以為臨床提供新的思考。

5.2 基臺邊緣位置 為提高種植后修復美學效果，臨床醫(yī)生會將修復體邊緣設(shè)置于齦下位置。然而，Agar等[28]發(fā)現(xiàn)當修復體邊緣位于齦下1.5-3 mm時不可能完全去除粘接劑，且多項研究表明隨著修復體邊緣深度的增加，殘留粘接劑量增加[29，30]，當修復體邊緣位于齦下2-3 mm時，殘留量最多[31]。國際口腔種植學會共識報告將基臺邊緣深度設(shè)計以1.5 mm為界限[32]，此時可以降低殘留粘接劑清除難度并減少后期帶來的風險。

5.3 基臺類型

5.3.1 個性化基臺 患者的穿齦輪廓及深度各異，使用成品基臺時可能存在個別位點邊緣處于齦下過深位置的情況。臨床上可根據(jù)患者口內(nèi)修復空間大小、種植體植入位點、軟組織形態(tài)等設(shè)計個性化基臺，此時個性化基臺邊緣位置將完全符合患者自身種植體周圍軟組織邊緣形態(tài)，利于粘接劑的清除。研究發(fā)現(xiàn)CAD-CAM個性化基臺較成品基臺相比更利于減少粘接劑的殘留[33]，個性化基臺的粘接固位力也更高[34]。

5.3.2 氧化鋯基臺 氧化鋯基臺因其良好的顏色特性，在前牙美學區(qū)的使用率增加[35]。Dahiya等[36]證明鈦基臺與氧化鋯基臺在粘接劑殘留方面并無差異；但Behr等[37]證實粘接劑更易從氧化鋯表面去除。對于兩者去除粘接劑的效果還需進一步的研究。但當患者牙齦袖口較深且厚度較薄時，可考慮使用氧化鋯基臺，提高美學效果。

6.控制粘接劑使用量與放置位置

Wadhwani等[38]發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生使用粘接劑量具有較大差異，可從3.2 mg到506.4 mg，其認為理想的粘接劑使用量應占牙冠體積的3%。若粘接劑量不足，此時不連續(xù)的粘接層會導致固位力下降；而當使用過量且黏稠的粘接劑時，將抬高咬合，暴露基臺邊緣，粘接劑溶解后引起菌斑附著，損害牙周健康。Wadhwani還發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們放置粘接劑的位置截然不同，最常見的三種放置方式為將粘接劑充滿整個牙冠、涂抹于牙冠軸面、涂抹于牙冠齦端。Dumbrigue等[39]提出將粘接劑放置于牙冠1/2位置，可以使粘接劑充分流向各軸面，在不影響修復體邊緣封閉下減少粘接劑殘留。Wang等[40]的最新研究建議在牙冠各軸壁均勻涂抹一薄層粘接劑，對減少粘接劑殘留與保持修復體固位力具有良好的臨床效果。目前，對于粘接劑放置位置與使用量在臨床上沒有規(guī)范的指導，仍缺乏一致性與精確性。學者們正通過模擬牙冠就位于基臺的過程，使用流體動力學分析粘接劑流向，以實現(xiàn)可預測的粘接劑使用量，幫助臨床規(guī)范化與標準化使用，減少粘接劑殘留所帶來的風險。

7.改變粘接劑類型

臨床常見的粘接材料有樹脂類粘接劑、玻璃離子、氧化鋅等。氧化鋅較樹脂相比不易造成粘接劑殘留，且具有抑菌性，可以緩解軟組織炎癥[4]，但其在口內(nèi)易溶解，出現(xiàn)修復體邊緣間隙。作為暫時粘接劑，氧化鋅最大的缺點在于固位力弱，但也有研究證實其與螺絲固位牙冠保留率相比無差異[41]。樹脂類粘接劑固位力強，邊緣密合性好，但其不易去除，聚合后會釋放游離單體，對種植體周圍軟硬組織造成不良影響[4，42]，且難以被影像學檢查發(fā)現(xiàn)。玻璃離子固位力與去除難易程度適中，可被影像學檢測到；樹脂改性玻璃離子較傳統(tǒng)玻璃離子粘接性能提高，溶解度降低[42]，但其較樹脂更易殘留[43]。臨床醫(yī)生可結(jié)合患者自身情況，根據(jù)粘接劑的固位強度、去除難易及影像學檢測難易程度進行選擇。

8.總結(jié)

種植體長期健康穩(wěn)定是醫(yī)生與患者共同追求的目標。粘接劑殘留作為醫(yī)源性因素，應盡可能在臨床操作中避免。以上減少粘接劑殘留的方法，各有其優(yōu)劣之處與適用范圍。當患者牙齦袖口較深時選擇排溢孔技術(shù)、設(shè)計個性化基臺的方式更佳；代型技術(shù)、口外粘接可更好地縮短口內(nèi)操作時間；將粘接劑均勻涂抹于牙冠各軸壁的粘接效果會更好，而基臺軸面開孔作為新的研究方向，仍有等待驗證與解決的問題。目前關(guān)于減少粘接劑殘留的研究多為體外研究，今后仍需要對修復體粘接強度與種植體周圍軟硬組織健康進行長期臨床觀察。臨床醫(yī)生在操作時應考慮種植位點、種植體數(shù)目、修復體設(shè)計、患者牙齦生物學類型等因素，根據(jù)個體實際情況選擇合適的方法以減少種植修復體周圍粘接劑殘留。