陳貝妮，楊燕青，饒素歡，洪濤，汪小丹

作者單位： 317000 浙江省臨海，浙江省臺州醫(yī)院

中心靜脈穿刺是臨床上常見的有創(chuàng)操作，可用于大量輸液、泵注血管活性藥、腸外營養(yǎng)等，是重大手術(shù)和危重患者搶救的重要手段之一。其穿刺入路多達(dá)10 余種，而頸內(nèi)靜脈穿刺由于其解剖固定、操作簡單易學(xué)、不易污染及便于患者日?；顒拥葍?yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。本研究擬分析1 例右頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)絲嵌頓下腔靜脈瓣患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 病例

患者男，年齡67 歲，體質(zhì)量64 kg，身高173 cm，因“乏力3 個(gè)月”收住入院，診斷：二尖瓣腱索斷裂伴重度關(guān)閉不全、左心房擴(kuò)大、左心室偏大、心功能Ⅱ級，擬行體外循環(huán)下二尖瓣成形術(shù)。

手術(shù)當(dāng)日，患者送到手術(shù)室后，在術(shù)前準(zhǔn)備室行局部麻醉下深靜脈穿刺（中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管套件X3820ST，愛德華茲生命科學(xué)有限責(zé)任公司）。患者取仰臥位，監(jiān)護(hù)氧飽和度、心電后，靜脈予1 mg咪達(dá)唑侖適當(dāng)鎮(zhèn)靜。檢查穿刺包導(dǎo)絲前端完好，彈性正常，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾操作。選定胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，予2%利多卡因注射液3 ml局部浸潤并試穿成功，深靜脈穿刺針（10 cm）連接5 ml注射器，沿試穿方向穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器，經(jīng)穿刺針置入J 型頭導(dǎo)引鋼絲。導(dǎo)引鋼絲在穿刺針尾顯示刻度為20 cm時(shí)開始退穿刺針，操作者擔(dān)心退出穿刺針時(shí)可能會將導(dǎo)引鋼絲帶出，故在退穿刺針的過程中又將導(dǎo)引鋼絲送入少許，接著順導(dǎo)引鋼絲置入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚和皮下組織，擴(kuò)張完成后撤出擴(kuò)張器。期間觀察心電圖，未發(fā)現(xiàn)心律失常。此時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲在皮膚處顯示刻度為21 cm，操作者自覺置入導(dǎo)引鋼絲深度過深，準(zhǔn)備適當(dāng)退出導(dǎo)引鋼絲，發(fā)現(xiàn)阻力較大。嘗試適當(dāng)再置入導(dǎo)絲后回退、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲等操作，回退導(dǎo)絲依然存在較大阻力。于是將外露導(dǎo)絲用無菌敷貼給予妥善固定后，立即將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)間。

全身麻醉誘導(dǎo)插管后，食道超聲檢查示導(dǎo)絲尖端位于下腔靜脈入口處（圖1）。麻醉科醫(yī)生與胸外科醫(yī)生溝通后，為避免暴力拔除導(dǎo)絲損傷血管，待開胸后心內(nèi)直視下拔除導(dǎo)絲。開胸后，見導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位于下腔靜脈入口處，J形頭鉤住了下腔靜脈的靜脈瓣（圖2）。胸外科醫(yī)生直視下分離導(dǎo)絲與靜脈瓣。手術(shù)過程順利，術(shù)后10 d 患者順利出院，隨訪無不適。

圖1 術(shù)中食道超聲

圖2 心臟打開后見綠色的導(dǎo)絲在下腔靜脈入口處

本病例報(bào)道經(jīng)浙江省臺州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號：K20221224）。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以中、英文關(guān)鍵詞“靜脈穿刺”、“導(dǎo)絲”和“central venous catheterization”、“guide wire”檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)及Pubmed，檢索年限從2000 年1 月1 日至2021 年12 月25 日，查找頸內(nèi)靜脈穿刺與導(dǎo)絲相關(guān)的個(gè)案報(bào)道。統(tǒng)計(jì)分析文獻(xiàn)信息，包括患者性別、年齡、原發(fā)病、導(dǎo)絲深度、患者癥狀、輔助檢查、嵌頓部位、解決措施及預(yù)后。

共檢索到8 篇文獻(xiàn)[1-8]，12 例患者。其中7 例（58.3%）提及導(dǎo)絲置入的深度（20 cm 1 例，25 cm 1例，18 ～20 cm 5 例）；4 例深靜脈導(dǎo)絲嵌頓于血管外的皮下組織或者肌肉，1 例嵌頓于頸內(nèi)靜脈血管壁，5 例嵌頓于右心房，2 例嵌頓于右心室。4 例通過手術(shù)切開取出嵌頓導(dǎo)絲；1 例離斷導(dǎo)絲后，抽出導(dǎo)絲內(nèi)芯，失去內(nèi)芯支撐的殘留盤繞絲變得非常柔軟，輕松拔除；4 例在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下解除嵌頓；1 例順導(dǎo)絲置入導(dǎo)管松開打結(jié)的導(dǎo)絲解除嵌頓；1 例在透視下取出；1 例自行松解。

3 討論

靜脈瓣是防止人體血液倒流的組織，下腔靜脈作為人體最大的靜脈，在胎兒時(shí)期存在靜脈瓣引導(dǎo)下腔靜脈的血液經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房，出生后逐漸消退，有報(bào)道稱成人僅有0.2%檢出[9]。右頸內(nèi)靜脈穿刺的常見并發(fā)癥是誤入動脈、局部血腫及心律失常等，本案例中發(fā)生的導(dǎo)絲嵌頓于下腔靜脈瓣實(shí)屬罕見并發(fā)癥，檢索了2000 年至今的中英文文獻(xiàn)，共有12例頸內(nèi)靜脈穿刺置管發(fā)生導(dǎo)絲嵌頓相關(guān)并發(fā)癥病例。

為避免該并發(fā)癥再次發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：（1）中心靜脈穿刺置管應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)絲置入深度。一般情況下，成人右頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)絲的深度上限為18 cm[10]。檢索文獻(xiàn)得到的12 例病例報(bào)道中，7 例提及了導(dǎo)絲的深度，均超過深度上限（18 ～25 cm）。同時(shí)在進(jìn)行擴(kuò)張皮膚和皮下組織時(shí)、置入導(dǎo)管等操作過程中，應(yīng)防止將導(dǎo)絲帶入從而導(dǎo)致導(dǎo)絲置入過深。本例患者就是在退穿刺針及破皮擴(kuò)張皮膚和皮下組織時(shí)不慎帶入導(dǎo)絲而導(dǎo)致。（2）熟練操作。筆者平時(shí)使用較多的深靜脈穿刺包中配有帶空芯的注射器，導(dǎo)引鋼絲沿帶空芯的注射器尾端置入穿出穿刺針的針尖進(jìn)入血管。本例使用的穿刺包是中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管套件，使用次數(shù)相對少，導(dǎo)絲直接從穿刺針（8 cm）尾端置入，可能導(dǎo)致操作者在穿刺時(shí)不能熟練掌握導(dǎo)絲置入深度。（3）輕柔操作。在置入導(dǎo)絲時(shí)如果阻力較正常大，不能強(qiáng)行操作，可能會將導(dǎo)絲置入皮下組織[3]；在擴(kuò)張皮膚和皮下組織時(shí)，如果用力過大，可能造成導(dǎo)絲受力打折、將導(dǎo)絲帶入皮下等可能，從而使導(dǎo)絲嵌頓在皮下組織[2]。（4）必要時(shí)借助可使設(shè)備。對于休克、解剖異常、嬰幼兒等特殊患者，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿相較于解剖定位穿刺有更高的成功概率，且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，超聲下可直接看到導(dǎo)絲是否在頸內(nèi)靜脈走行。（5）檢索到的病例中，有4 例通過外科手術(shù)暴露嵌頓部位、解除嵌頓[1-4]；有5 例在介入引導(dǎo)下解除嵌頓[5-7]；1 例導(dǎo)絲自行解除嵌頓順利拔除[8]。這些方法都需外科醫(yī)生或?qū)Ч苁裔t(yī)生的配合，有一定技術(shù)上的要求。本例患者本身要進(jìn)行開放的心臟手術(shù)，于是胸外科的醫(yī)生在開胸后直視下解除了導(dǎo)絲的嵌頓，沒有發(fā)生其他并發(fā)癥。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突